大黄牡丹汤加味治疗慢性肾脏病高尿酸血症患者的临床疗效

张英杰 张永健 房聪聪 齐 欢 朱晓亮

(秦皇岛市中医医院,秦皇岛,066003)

高尿酸血症因慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)患者肾小球滤过率降低而导致尿酸代谢功能异常引起,常伴有恶心、呕吐、水肿、疼痛等症状,严重影响了患者的生命质量[1-2]。现阶段治疗CKD高尿酸血症的主要方法为药物治疗,但西药治疗不仅不良反应多,长期服用还对肾脏造成了不同程度的损伤[3]。目前,临床认为CKD高尿酸血症由饮食不当、肾功能不全等多种因素造成[4]。中医学指出,CKD属于“痹证”,因脾肾亏虚,湿、瘀、热、毒、侵入体内所致,故临床治疗应以益气补肾、活血化瘀、清热解毒的治疗原则[5]。有研究表明,大黄牡丹汤治疗肠胃疾病方面已取得重大效果,这与本研究的CKD高尿酸血症患者尿酸通过肠道排泄有着密切关系,且已被证实能够减轻患者炎症反应,保护肠功能,提高治疗效果[6]。故推测将大黄牡丹汤用于CKD高尿酸血症的治疗中或可减轻炎症反应,提高临床疗效。基于此,本研究主要探讨CKD高尿酸血症患者经大黄牡丹汤加味治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2022年6月秦皇岛市中医医院收治的88例CKD高尿酸血症患者作为研究对象,接受别嘌醇片治疗的CKD高尿酸血症患者42例作为对照组,选取接受大黄牡丹汤加味联合别嘌醇片治疗的CKD高尿酸血症患者46例作为观察组。其中男48例,平均年龄(55.42±2.65)岁,女40例,平均年龄(56.01±2.57)岁。本研究经过本院伦理委员会批准(伦理审批号:20210917),患者及家属均在治疗前签署知情同意书。2组患者一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 患者基线数据比较[mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准:参照美国NKF-KDOQI制定的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[7]中关于CKD的诊断及分期标准,符合CKD1-3期;2)中医诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中相关诊断标准,符合肝肾阴虚兼湿浊证或兼血瘀证,主症:腰部酸痛,面浮肢肿,恶心呕吐;次症:四肢乏力;脘腹胀满,脉沉弦。3)经血尿酸检查,男性>420 μmol/L(7.0 mg/dL),女性>360 μmol(6 mg/dL)则诊断为高尿酸血症。

1.3 纳入标准 1)符合高尿酸血症的标准;2)年龄20～75岁;3)依从性好;4)临床资料完整。

1.4 排除标准 1)合并恶性肿瘤患者;2)合并血液系统疾病患者;3)孕产妇及哺乳期患者;4)原发性高尿酸血症;5)合并精神障碍患者;6)对本研究用药过敏患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)未完成答卷;2)无效答卷;3)失访资料。

1.6 治疗方法 对照组接受常规治疗:指导患者控制血压、血糖,低脂、低盐饮食,改善贫血,纠正水电解质紊乱及碱化尿液,口服别嘌醇片100 mg,1次/d,疗程为8周。观察组接受常规+大黄牡丹汤加味治疗:常规治疗方法同对照组,口服大黄牡丹汤加味。

大黄牡丹汤加味处方如下:大黄12 g、牡丹9 g、桃仁12 g、芒硝9 g、冬瓜子25 g加清水1 000 mL,煎制200 mL,100 mL/次,早晚口服,疗程为8周。别嘌醇片(广州康和药业有限公司,国药准字H44021695,生产批号:20190808,100 mg/片)。

1.7 观察指标

1.7.1 主要结局指标 观察肾功能指标:血肌酐(Serum Creatinine,SCr)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen,BUN)、尿酸(Uric Acid,UA)、肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR)、24 h尿蛋白定量、24 h尿酸等指标。

1.7.2 次要结局指标 肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C反应蛋白(C-reactive Protein,CRP),中医证候积分及不良反应发生情况。于治疗前、治疗8周后,抽取患者晨起外周静脉血,在4 ℃下进行离心处理,3 000 r/min,离心10 min,离心半径为10 cm,取血清待检,采用全自动生化分析仪(美国通用公司,DMR4577型)检测SCr、BUN、GFR、UA、CRP、24 h尿蛋白定量、24 h尿酸等指标,采用酶联免疫吸附试验(上海酶联生物科技有限公司试剂盒)检测TNF-α、IL-6。于治疗8周后,根据临床症状对2组患者的中医证候积分进行评估,主要包括面浮肢肿、倦怠乏力、脘腹胀满、懒言气短等,以上无症状记为0分,轻度记为2分,中度记为4分,重度记为6分。观察并记录2组患者治疗期间药物不良反应的发生情况[9]。

1.8 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》,显效:临床症状消失,且UA水平降低大于20%;有效:临床症状明显改善,且UA水平降低10%～20%;无效:临床症状无好转甚至加重,且UA水平无明显变化。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者肾功能指标比较 治疗8周后,观察组SCr、BUN、UA、GFR水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组GFR水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肾功能指标比较

2.2 2组患者尿酸代谢指标比较 治疗8周,观察组24 h尿蛋白定量、24 h尿酸水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者尿酸代谢指标比较

2.3 2组患者炎症介质比较 治疗8周后,2组炎症介质水平均降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者炎症介质水平比较

2.4 2组患者中医证候积分比较 治疗8周后,2组中医证候积分均改善,且观察组比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 2组患者临床疗效比较 治疗8周后,观察组临床疗效高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.6 不良反应 2组患者治疗期间均未发生明显不良反应。

3 讨论

流行病学调查显示,受多种因素的影响,我国CKD的发病率呈逐年增长的趋势,其中CDK高尿酸血症的发病率为36.6%～50.0%,而高尿酸血症可加剧CDK进展,导致肾功能衰竭,累及机体其他脏器,从而大大增加心血管事件及死亡的风险[10]。目前治疗CDK的主要方法为药物治疗,药物治疗主要分为2种,第一,促进尿酸排泄药物;第二,抑制尿酸生成药物[11]。别嘌醇片是一种常用的降尿酸药物,主要通过抑制黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤脱氢酶的活性减少尿酸的生成,但长期服用会导致患者的胃肠道、肝肾功能和血液系统等存在不同的损伤[12]。因此,仅仅依靠西医治疗远期疗效并不理想,必须寻求更安全、更有效的治疗手段。

中医学认为,CKD高尿酸血症属于溺毒、关格、水肿、癃闭、淋证等范畴,多因脾肾亏虚导致毒、瘀、热、湿邪乘虚侵入体内,发为本病[13]。《素问·逆调论篇》曰:“肾者水脏,主津液。”[14]《中脏经·论淋》云:“诸淋与小便不利者,皆由五脏不通,六腑不合,三焦痞涩,荣卫耗失,冒热饮酒,过醉入房,竭散精神,劳伤气血……砂淋者,又如以水煮盐,火大水少,盐渐成石。”[15]《素问·阴阳应象大论篇》曰:“肾生骨髓。”[16]《外台秘要》云:“其昼静而夜发,发即彻髓酸疼不歇,其病如虎之啮,故名为白虎之病也。”[17]《丹溪心法》云:“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛,瘦人肢节痛,是血虚。”[18]《医宗必读》云:“清其积热,涤去沙石,则水道自通。”[19]肾主水,司开阖,肾虚则导致无权运化津液,聚而生湿,久之生热,湿、热相互融合,形成湿热,日久生浊,湿浊伤及正气,血不能行,形成血瘀。湿浊、湿热、血瘀久而不愈,则生毒。CKD高尿酸血症多因先天禀赋不足或喜食甘肥厚味,久则累及脾肾,伤阳损阴,阳虚湿浊内生,阻于经脉化而为瘀,因虚致实,虚实并进,日久难愈而致浊毒瘀积,故CKD高尿酸血症患者多属本虚标实,脾肾气虚为本,湿、浊、热、瘀、毒为标,因此治疗CKD高尿酸血症患者应以泻热逐瘀、活血祛湿为主[20]。

大黄牡丹汤源自张机《金匮要略》,书中记载:“肠痈者,少腹肿痞,按之即疼如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成可下之,当有血,脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹皮汤主之。”[21]大黄牡丹汤大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝组成,其中大黄,具有清热泻火、利水除湿的功效,利于消肿;《神农本草经》记载:“味苦寒。主下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”[22];桃仁具有活血化瘀之效;二者相辅相成利于解毒泻热化瘀;牡丹皮性寒味苦,具有消炎、解热凉血、散血之效,与桃仁配合,具有活血化瘀、消肿止痛的功效;冬瓜子具有清热解毒、利水消肿之效;芒硝具有消炎、泻热解毒之效;诸药合用,具有活血祛瘀、泻热解毒、祛湿消肿之效。

现代医学研究显示,持续的高尿酸水平是加剧肾功能进展的危险因素,尿酸水平升高是尿酸代谢异常的表现[23]。人体大部分的尿酸通过肾脏排出,而剩下的一小部分通过肠道微生物分解排出。一般情况下,人体尿酸的生成与排泄处于平衡状态,一旦打破平衡,尿酸水平则随之升高。本研究结果显示,2组患者经过治疗8周后,观察组SCr、BUN、UA水平均低于对照组,观察组GFR水平高于对照组,观察组24 h尿蛋白定量、24 h尿酸水平均低于对照组,说明大黄牡丹汤加味用于CKD高尿酸血症患者的治疗可改善肾功能。究其原因,大黄牡丹汤加味中的大黄含有活性成分的大黄酸,能够促进尿酸、肌酐的排出,牡丹皮有利尿作用,通过促进尿酸排泄、增加GFR,改善肾功能;大黄中的大黄素可抑制肠黏膜细胞的凋亡,保护肠黏膜屏障,芒硝有排毒通便的功效,大黄为君药,芒硝为臣药,二者配合,可促进肠道蠕动,有清热解毒、泻下通便的作用,从而加快尿酸代谢,降低尿酸水平,保护肾功能。本研究结果显示,治疗8周后,2组炎症介质水平均降低,且观察组低于对照组。说明大黄牡丹汤加味用于CKD高尿酸血症患者的治疗可降低炎症介质水平。究其原因,牡丹皮中含有丹皮酚和芍药苷,可起到解热、抗炎作用。本研究结果显示,2组中医证候积分均改善,且观察组比对照组低,说明大黄牡丹汤加味用于CKD高尿酸血症患者的治疗可改善临床症状。提示将大黄牡丹汤加味用于CKD高尿酸血症患者的治疗不仅能够改善患者的肾功能,还能够减轻患者浮肿、腹胀、疼痛等临床症状,这主要与大黄牡丹汤加味中的桃仁、大黄、冬瓜子等具有活血消肿、通便、缓解疼痛的药物有关。此外,本研究结果还显示,大黄牡丹汤加味用于CKD高尿酸血症患者的治疗可显著提高临床疗效,分析其原因为,大黄牡丹汤加味可以减轻CKD高尿酸血症患者炎症反应,缓解疼痛,恢复肾功能,进而提高治疗效果。最后,本研究中2组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应,说明大黄牡丹汤加味的安全性较高。此外,本研究存在局限性:回顾性研究分组存在选择偏倚,随访时间较短,对照组除基础治疗外,仅仅以降低尿酸为主要治疗方法,而观察组除使用降低尿酸的药物外,加用了大黄牡丹汤加味,大黄牡丹汤加味可能具有改善肾功能的作用等。

综上所述,CKD高尿酸血症患者经大黄牡丹汤加味治疗,可显著减轻炎症反应,降低尿酸水平,改善患者的肾功能和临床症状,提高临床疗效,且安全性高。

利益冲突声明:无。