新安医家汪机之学受朱丹溪的影响*

罗世旷，储全根,2，李 帅，许笑雯，韩 娟，李 丹

（1.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038;2.教育部人文社科重点研究基地徽学研究中心安徽中医药大学分中心，安徽 合肥 230038）

汪机，字省之，号石山居士，明代徽州祁门人（今黄山市祁门县），《明史·方技传》有“吴县张颐，祁门汪机，杞县李大可，常熟缪希雍，皆精通医术，治病多奇中”[1]的记载，可见其当时影响之大。汪机一生著述甚多，有《读素问抄》《运气易览》《脉抉刊误》《石山医案》《针灸问对》《外科理例》《痘治理辨》《推求师意》《医学原理》等。

朱丹溪（以下简称“丹溪”），名震亨，字彦修，号丹溪，元代浙江义乌人，是金元四大家之一，对后世影响巨大。丹溪不仅在理论上提出了“阳有余阴不足论”“相火论”，而且在临床上以善治“气、血、痰、郁”诸杂病而著称。明代医家王纶在《明医杂著·仲景东垣河间丹溪诸书孰优》中认为：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪，一以贯之，斯医道之大全矣。”[2]因此，丹溪之学对后世影响甚大，明清许多新安医家推崇丹溪的学术思想，汪机就是其中突出的代表人物。笔者通过对汪机与朱丹溪相关著作和学术观点进行比较，可见汪机学术思想与临证诊治受丹溪影响颇深，但师古不泥，在某些方面又有发挥。笔者对此做一探析。

1 上承丹溪，下创新论

汪机对丹溪之学甚为推崇，在丹溪学说的影响下，创立了“营卫论”“参芪双补”等学说，完善了丹溪的“阳有余阴不足论”[3]，新安医学之固本培元一派也由此发端。“阳有余阴不足论”是丹溪著名的学术观点，出自《格致余论》。丹溪从天地、日月和人身的情况进行对比论述，认为“天，大也，为阳……地，居天之中为阴”[4]2。天比地大，故阳有余；地比天小，而阴不足。日为阳运行于月之外，月为阴因禀日之光而明，日大于月且明于月，故阳有余而阴不足。人身“阴气之成，止供给得三十年之视听言动”[4]2，加上人之“情欲无涯”[4]2，更易伤耗阴精，可见阴气难成而易亏，从以上3个方面为其“阳有余阴不足”提供立论依据。

汪机受丹溪“阳有余阴不足论”影响并加以肯定的同时，又有自己的认识和发挥，认为丹溪论“阳有余阴不足，乃据理论人之禀赋”[5]65，而非“论治阴虚之病”[5]65。临床上，丹溪“若遇有病气虚则补气，血虚则补血，未尝专主阴虚而论治”[5]65。因此在《石山医案》中专作“营卫论”，将阴阳与营卫联系起来，认为“阳有余者，指卫气也”[5]65，营卫固然分属阴阳，但是，“古人于营字下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也”[5]66。同理，“古人于阴字下加一气字，可见阳固此气，阴亦此气也。故曰阴中有阳，阳中有阴，阴阳同一气也”[5]66。“分而言之，卫气为阳，营气为阴”[5]66“细而分之，营中亦自有阴阳焉”[5]66。汪机认为营气兼有阴阳，所以，“补阳者，补营之阳；补阴者，补营之阴”[5]66。进而为其倡用人参、黄芪提供理论依据，“是知人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也”[5]66。汪机又说：“阴不足者，补之以味。参芪味甘，甘能生血，非补阴而何？阳不足者，温之以气，参芪气温，又能补阳。”[5]66于此可见，汪机“营卫说”脱胎于丹溪“阳有余阴不足”之论，将营卫与阴阳气血相联系，并与李东垣的补气观联系起来，“丹溪以补阴为主，固为补营；东垣以补气为主，亦补营也”[5]66。

2 审证求因，效法丹溪

《医学原理》是汪机晚年的著作，虽此前已编著多部著作问世，但自觉“每病前书文理涣漫……于是复作是书”[6]1。由此可见，本书乃汪机晚年学术思想与临床经验的成熟之作，能充分体现汪机的学术成就。全书共13卷，卷一、卷二为经络腧穴，卷三至卷十三则包括内科杂病、妇科、儿科等疾病论述共计75门。尽管其自序中言“其中所论病机药性，悉本《内经》、本草；治方、脉法，皆据名贤格言”[6]1，但纵观全书可以看出，在很多疾病病因病机的认识上，汪机所论与丹溪著作相关内容如出一辙，足见汪机对丹溪之学的认可和推崇，反之也可见丹溪之学对其影响之深。

如关于中风病因病机的认识，丹溪认为：“半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血……遗尿属气……筋枯者，举动则痛，是无血，不能滋养其筋。”[7]15《医学原理·治中风大法》云：“半身不遂，大率多痰，在左为死血……遗尿者属气虚……若动则筋痛，是无血滋筋故也。”[6]48又如对于血证的认识，《丹溪心法·吐血》记载：“先吐红，后见痰嗽，多是阴虚火动，痰不下降；先痰嗽，后见红，多是痰积热，降痰火为急。痰嗽涎带血出，此是胃口清血热蒸而出。”[7]96《医学原理·丹溪治血症活套》云：“凡先吐红，后见痰嗽，乃是阴虚火动，火不下降。……凡先痰嗽，而后见红者，多是痰郁积热。……凡痰嗽者中带红，此是胃中滞血，热蒸而出。”[6]142从以上两例就可看出，汪机对中风、吐血病机的描述与丹溪几乎相同。但汪机认为：“其为病也，有虚，有滞，有热，有寒。夫血虚则阳盛，阳盛则火动，火动则载血上行，越出诸窍而为吐血、呕血、鼽血等症；血热者，阳气陷入血中，血因而热，随气下流而为溺血、便血、崩血、肠风下血等症，血寒则凝于藏府之间，而为癥瘕之病；血滞则蓄于皮肤之间，而为壅脓之毒。”[6]138这些认识，又是在丹溪基础上的发挥。再如对于月经病的认识，汪机首先认为“妇人属阴，以血为本，但人肖天地，阴常不足”[6]516，此乃宗丹溪“阳有余阴不足论”之旨。其次《医学原理·月经门》载：“是以丹溪谓：血成块者，气之凝也；将行作痛者，气之滞也；来后反痛者，气血虚也；色淡者亦虚，犹水之混也；错经妄行者，气之乱也；先期而至者，热也；后期而至者，虚也；崩漏者，气陷不能升举也。”[6]516-517可见汪机完全赞同丹溪对月经失常与气血的虚实寒热密切相关的病机认识，故而在治疗上着力调理气血。

3 临证施治，活用丹溪

汪机在临证治疗时，常常参考丹溪治病的经验，并能灵活地运用在各科病证中。检阅《医学原理》所论述内、妇、儿、五官各科共75门疾病，其中72门载有“丹溪治某某病活套”，所谓“活”即是灵活、巧妙之意，“套”则为套用。“丹溪活套”所载的治疗方法既保留了丹溪临证的经验，更是补充了汪机在其基础上的灵活发挥，从中可以看出在临床治疗方面汪机深受丹溪影响。

丹溪临证善于治疗气、血、痰、郁所致的杂病，以痰病为例，丹溪认为“痰之为物，随气升降，无处不到”[7]71“百病中多有兼痰者，世所不知也”[7]79等。汪机在论及痰证的治法时，认为治痰先治气，气顺则痰消。此法也来自丹溪，《丹溪心法·痰十三》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”[7]78汪机言“先哲所谓顺气则痰自行之意”[6]205，此先哲正是指丹溪。汪机认为痰若在咽喉间，则用化痰之法，佐以软坚之剂；若在胁下，则需白芥子引经达药；若在四肢，则需添加竹沥、姜汁；若在经络中，则需使用吐法。这些方法均载于《丹溪心法·痰十三》，可见，汪机全面继承了丹溪的治痰心得。

再如治中风，丹溪认为：“治风之法，初得之即当顺气，及日久即当活血……若先不顺气化痰，遽用乌、附，又不活血，徒用防风、天麻、羌活辈，吾未见能治也。”[7]18-19汪机在《医学原理·丹溪治中风活套》中记载：“大抵中风之症，初得之即当顺气，日久即当活血。若先不顺气化痰，遽用乌、附；又不活血，徒用防风、羌活等辈，必不愈也。”[6]49治疗火证，丹溪认为“火急甚重者，必缓之，以生甘草兼泻兼缓，参术亦可。人壮气实，火盛癫狂者，可用正治，或硝黄冰水之类。人虚火盛狂者，以生姜汤与之，若投冰水正治，立死。……凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”。[7]37汪机在《医学原理·治火大法》中写道：“凡火盛不可骤用寒药，惟温药以为先。火急盛者必缓之，以生甘草；如兼泻、兼缓，参、术亦可。人壮气实，火盛癫狂者，可用正治，如硝、黄、冰水之类。人虚火盛癫狂者，以生姜汤与之。若用正治，投以冰水立死。”[6]118所描述的治法几乎完全来自丹溪。

4 遣方用药，师古不囿

汪氏临证遣方用药多宗丹溪，在其基础上有所发挥，形成了自己独特的风格，开创了新安固本培元之先河[8]。丹溪治湿善用二陈汤，常以二陈汤加黄芩、羌活、苍术等药以祛风除湿。他认为：“上部湿，苍术功烈；下部湿，宜升麻提之……若风湿相搏，一身尽痛，以黄芪防己汤。若湿胜气实者，以神佑丸、舟车丸服之；气虚者，桑皮、茯苓、人参、葶苈、木香之类。……去下焦湿肿及痛，并膀胱有火邪者，必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆”[7]32-33。汪机在《医学原理·丹溪治湿活套》中记载：“大法以二陈汤加酒芩、羌活、防风为主。……上部湿，苍术功效极速，下部宜升麻提之。如风湿相搏，黄芪防己汤尤效。如湿盛气实者，宜神佑丸、舟车丸。如气虚者，宜人参、茯苓，佐桑白皮、葶苈、木香之类。……如下焦湿肿极痛，并膀胱有大邪者。必用酒洗防己、龙胆草、黄柏、苍术。”[6]98-99可以看出，汪机在方药的认识和使用上效法丹溪。

汪机时代，丹溪学说盛行，时医“多以阴常不足之说横于胸中，凡百诸病，一切主于阴虚，而于甘温助阳之药一毫不敢轻用”[5]65。汪机为了纠正时医对丹溪“阳有余阴不足论”的片面理解，基于其对丹溪学术思想与临床经验的全面把握，临证多主张用人参、黄芪，并著“辨《明医杂著》岂用参芪论”和“病用参芪论”二文申述其观点。文章从理论阐述和援引丹溪所治的临床案例，证明丹溪并非不用人参、黄芪，且广泛使用人参、黄芪。现代也有学者[9]考证，丹溪医案中常使用四君子汤、四物汤、二陈汤和越鞠丸等方剂分别治疗由气血痰郁引起的杂病，并配伍人参、黄芪、当归、大枣补益气血以治疗气证和血证，配伍姜汁、竹沥清气化痰，配伍苍术、川芎行气解郁。其中，人参、黄芪使用频率颇高，据陈世繁[10]统计，《名医类案》所记载的丹溪医案中，人参使用的频率最高，达152次，黄芪也高达66次。《石山医案》是汪机临证经验的代表作，全书收录了180余则医案，涉及内、外、妇、儿、五官科等，疾病超过40种，从中发现汪机临证也善用人参、黄芪。据学者[11]统计，在汪机亲诊的医案中人参的使用频率为91.23%，黄芪的使用频率为49.71%。无论是腹痛痢疾，还是咳嗽吐衄，或是经带胎产，汪机都能根据病情妙用参芪，药起沉疴。汪机强调：“参、芪性虽温，而用芩、连以监之，则温亦从而轻减矣。功虽补气，而用枳、朴以制之，则补性亦从而降杀矣。虚其滞闷也，佐之以辛散；虑其助气也，辅之以消导，则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”[5]114可见，汪机之所以主张用人参、黄芪，仍是受丹溪的影响，是基于对“阳有余阴不足论”的正确理解和对丹溪临床经验的深刻领会。对于阴虚火旺之证，丹溪多用甘寒之品，以滋阴降火，而在《石山医案》中汪机常用甘温之品佐以凉润，往往取得了较好的临床效果，从中不难看出汪机师古不囿古的创新精神，从而形成自己的临证特色。

丹溪对于本草研究颇深，著有《本草衍义补遗》一书，李时珍曾评论：“此书盖因寇氏衍义之义而推衍之，近二百种，多所发明。”[12]汪机《医学原理》中记载的大部分药物的功用主治皆出自《本草衍义补遗》和《丹溪心法》二书。如：《医学原理·治火大法》提及“木通善泻小肠火，人中白善泻肝火”[6]118，“山栀子仁大能降火从小便泻出，其性屈曲下行，人所不知，亦能治痞块中火邪”[6]119，“黄柏加细辛，善泻膀胱火”[6]118，以及“青黛能泻五藏郁火，玄参治无根之火”[6]118。以上内容在《丹溪心法·火六》和《本草衍义补遗》均有类似记载。又如汪机治疗咳嗽时善于配伍诃子、五味子、瓜蒌等药，其在《医学原理·治咳嗽大法》写道：“诃子味酸，有收敛降火之功，五味善收肺中之火热，乃肺经有火热必用之药。……瓜蒌苦寒且有膏，以其甘能补肺，膏能润肺，苦寒折热，治嗽之要药也。”[6]190《本草衍义补遗》记载，“诃子，治肺气因火伤极……盖其味酸苦，有收敛降火之功”[13]13，“五味子，火热嗽必用之”[13]5，“栝蒌实，以味甘性润，甘能补肺，润能降气……宜其为咳嗽之要药也”[13]6。可见汪机在本草的研究与应用上也传承丹溪。

5 针刺泻实，方药合用

对于针灸的认识，汪机不仅赞同丹溪的观点，并且提倡临床中针药并用，双管齐下。丹溪擅长用药，也常以针灸治疗疾病，其认为针刺主要用于泻实而不能补虚，临证多用刺络放血治疗腰痛、痛风、喉痹等症[14]。《丹溪心法·拾遗杂论九十九》记载：“针法浑是泻而无补，妙在押死其血气而不痛，故下针随处皆可。”[7]328汪机在《针灸问对》中对此观点进行了肯定和补充说明。汪氏也认为针刺之法只能泻实，而不能补虚，“阳不足者，温之以气；阴不足者，补之以味。针乃砭石所制，既无气，又无味，破皮损肉，发窍于身，气皆从窍出矣，何得为补？”[5]332

汪机深研针灸，“余因有感，乃取《灵枢》《素》《难》及诸家针灸之书，究搜博览，遇有论及针灸者，日逐笔录，积之盈箧，不忍废弃”[5]292，而著《针灸问对》。全书共载85个问答，其中对丹溪针刺泻实的思想做了进一步论述，“假如痨瘵阴虚火动，法当滋阴降火，针能滋阴否乎？痿症肺热叶焦，法当清金补水，针能补水否乎？经曰：阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药是也”[5]298。论述有理有据。丹溪对灸法的使用也有心得，《丹溪心法》中多处记载其利用艾灸治疗疾病。汪机在《针灸问对·八十一问》提到：“丹溪曰：用火以畅达拔引郁毒，此从治之意。”[5]335可见汪机对于丹溪针灸观的理解与赞同。汪机在临床上常针药并用，如治疗痹症时，其认为应当“随其府腧以施针灸，或先泻后补，或补泻兼施可也”[6]456。现代临床研究证明，针灸结合中药治疗腰椎间盘突出症[15]和坐骨神经痛[16]等疾病具有明显的疗效。针药并用治疗痹症是符合临床实际的，药能扶正祛邪，针能泻实止痛，这也是汪机对丹溪针灸思想的进一步发挥。

6 结 语

综上，通过对汪机和丹溪的著作比较分析，可以看出新安医家汪机在学术思想、杂病病机认识、临床治疗、处方用药及针灸等方面全面私淑浙派医家朱丹溪，受丹溪的影响巨大，但在全面继承的基础上又有自己的思想，如提出“营卫论”“参芪双补”等有影响的学术观点，充分体现了汪机师古不泥、传承创新的精神。汪机作为明代新安地区的著名医家，其学术思想又为新安医派中温补派的形成奠定了基础。