周恩超基于“清利凉血涩精升提法”治疗乳糜尿经验*

2023-12-20周恩超

中医药导报 2023年10期

全力，周恩超,2

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2.江苏省中医院，江苏南京 210029）

乳糜尿是一种常见的泌尿外科疾病，以尿液呈乳白色为特点，常伴乳糜凝块、肾绞痛、血尿、尿潴留及反复发作的泌尿系感染等。西医认为，尿液中的乳糜由白蛋白、乳化脂肪组织及纤维蛋白构成，由寄生虫、先天解剖异常、手术、炎症或肿瘤等因素引发[1]。在发病机制上，淋巴管被破坏及淋巴瘘的形成，淋巴循环发生障碍均可导致乳糜尿[2]，可通过典型临床表现、乳糜尿实验、膀胱镜检查或淋巴造影明确诊断[3]。西医治疗方式包括生活方式干预、药物治疗、肾盂硝酸银硬化疗法、手术及外冲击波、高能聚焦超声等[4]，但在疗效上普遍存在着容易复发、病程缠绵、治疗周期较长等难点。中医学认为乳糜尿的病机以湿热、肾虚为主，初期以湿热居多，实证常见，治疗以清利湿热为要，而中后期多为湿热兼有脾肾不足，需标本兼顾[5]。

周恩超教授，师承我国著名中医肾脏病专家邹燕勤教授，是国医大师传承工作室副主任、博士研究生导师，国家第三批优秀中医临床人才，在中医治疗肾系疾病方面学验俱丰。周恩超教授结合乳糜尿长期临证经验，基于传统中医的肾气不固、湿热下注的认识基础，拓展补充了乳糜尿络脉瘀阻、中气下陷的病机理论，进一步创制“清利凉血涩精升提法”治疗乳糜尿的中药新组方，利用蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓等清利凉血，芡实、牡蛎益肾涩精，柴胡、升麻升提中气，红花活血通络，临床疗效明显。该方从湿热瘀阻、肾气不固、中气下陷立论，可治疗伴随尿浊症状的其他疾病。笔者有幸师从周恩超教授，受益匪浅，现将周恩超教授关于乳糜尿的病因病机认识和运用“清利凉血涩精升提法”的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

乳糜尿发病时小便浑浊如米浆，或伴小便涩痛，尿中带血，故可归属于中医“尿浊”“膏淋”等疾病范畴。《诸病源候论》云：“膏淋者，淋而有肥，状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋。此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。”其指出肾虚不固为其病因。《景岳全书》云：“但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止，及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此唯中气下陷，及命门不固之证也。”其指出中气下陷与肾气不固均可致乳糜尿。《医方集解》云：“膀胱有热，则水道涩而清浊不分。或败精渗入胞中，及服热药饮食，痰积渗入，皆成淋浊。”其指出湿热亦为乳糜尿病机。《医学衷中参西录》云：“膏淋之证，小便溷浊，更兼稠黏，便时淋涩作疼。此证由肾脏亏损，暗生内热。肾脏亏损则蛰藏不固，精气易于滑脱。内热暗生，则膀胱熏蒸，小便改其澄清。久之，三焦之气化滞其升降之机，遂至便时牵引作疼，而混浊稠黏矣。”其指出该病的病机为肾虚基础上兼有湿热内蕴。

周恩超教授根据临证分析，进一步总结乳糜尿发生发展过程：湿热蕴结下焦是乳糜尿发生的始动因素，早期湿热内扰于肾络，则精微不得固涩而下注，表现为尿浊；日久伤及中气，中气失于升提，则清浊不分而恶性循环，为疾病发展环节；伤及肾气则失于固涩，最终病久则血瘀，络脉不通，精气循行受阻，疾病缠绵难愈。

2 治则治法

2.1 重在清利凉血常见的具有清热利湿作用的中药，如水蜈蚣、飞廉、荠菜花、马鞭草、萆薢等，可用于治疗乳糜尿，临证可辨证加减[6]。周恩超教授则以蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓三药为君药治疗乳糜尿，辅以马鞭草、凤尾草、荠菜花、萆薢、石韦、蒲公英等清利凉血。蛇床子具有温肾壮阳、祛风、燥湿及杀虫之功效，现代药理学研究表明其具有一定的杀菌作用[7]。《神农本草经》云蛇床子“味苦，平，主妇人阴中肿痛，男子阴痿，湿痒，除痹气，利关节，癫痫，恶创，久服轻身”，可见其祛湿杀虫之功效。白花蛇舌草清热解毒，活血利尿，消肿散结，可抑菌消炎、提高机体免疫力[8]。蛇莓具有清热解毒、收敛止血、消肿化瘀等功效，同时具有促进免疫功能、抑菌、抗氧化及下调炎症因子表达等药理学活性[9]。《名医别录》云蛇莓汁“大寒。主治胸腹大热不止”，可见其清热解毒之力。蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓三药配伍，共奏清热利尿、杀虫解毒之功。马鞭草具有清热解毒、活血散瘀、利水消肿的功效，可以抗菌、抗病毒、镇咳、抗炎镇痛等[10]。《本草拾遗》云马鞭草“主癥癖，血瘕，久疟，破血”，表明其在清热之余尚能活血破血。同时，有报道[11]表明大剂量马鞭草为主药治疗乳糜尿可收获良好疗效。凤尾草清热利湿，消肿止痛，凉血止血，具有广谱抗菌作用，临床常用于治疗尿路感染等泌尿系统疾病[12]。二药并用，共同发挥清热凉血活血之功效。荠菜花与萆薢均可有效治疗乳糜尿。《中华本草》言荠菜花“凉血止血，清热利湿。主治崩漏、尿血、吐血、咯血、衄血、小儿乳积、赤白带下”。《玉楸药解》言萆薢“疏泻水道，驱经络关节之湿，治手足痿痹瘫痪、小便白浊频数诸证。并医恶疮痔瘘”。二药合用，加大清热利湿之力。石韦具有利尿通淋、凉血止血、清肺化痰的功效，可治疗泌尿系统感染，调节免疫功能[13]。临证时可用石韦改善患者尿血、小便涩痛的症状[14]，清利下焦湿热进而治疗乳糜尿。蒲公英具有清热解毒、消肿散结、利尿通淋的作用[15]。《神农本草经疏》中记载蒲公英为“解热凉血之要药”，故本方也运用蒲公英以清利凉血治疗乳糜尿。

2.2 不忘益肾涩精芡实-牡蛎药对益肾涩精，该药对取之于《医学衷中参西录》膏淋汤（山药、芡实、龙骨、牡蛎、地黄、党参、白芍）之中，取用芡实以补虚而兼收摄，牡蛎以固脱而兼化滞。芡实可补脾益肾，固精止涩[16]。《玉楸药解》云芡实“味甘，性涩，入手太阴肺、足少阴肾经。止遗精，收带下。芡实固涩滑泄，治遗精失溺、白浊带下之病”。《长沙药解》云牡蛎“味咸，微寒，性涩，入手少阴心、足少阴肾经。降胆气而消痞，敛心神而止惊”。两药并用，共奏益肾涩精之功。

2.3 佐以升提中气周恩超教授取用李东垣补中益气汤中具有升提中气的柴胡-升麻药对。中气下陷、膏脂精气下泄是乳糜尿发生发展的重要病机，临床上运用补中益气汤治疗乳糜尿亦可取得良好疗效[17]。《长沙药解》中载柴胡“上头目而止眩晕，下胸胁而消革更满，口苦咽干最效，眼红耳热甚灵，降胆胃之逆，升肝脾之陷”。《本草新编》中记载升麻“味苦，甘，气平、微寒，浮而升，阳也，无毒。入足阳明、太阴之经。能升脾胃之气”。升麻、柴胡共用，共奏升举中气、分清别浊之功。

2.4 兼顾活血化瘀淋巴管路与中医经络在概念上有共通之处[18]，而乳糜尿从现代医学角度上而言是由于淋巴管阻塞或畸形、淋巴循环障碍所致，故可归属中医络脉瘀阻的病机范畴。《本草纲目》中记载红花有“活血，润燥，止痛，散肿，通经”之功效，可以有效疏通络脉，因而本方用红花而收功。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，65岁，2017年8月29日初诊。主诉：尿浊半个月余。患者2017年8月16日因尿液浑浊如牛奶，小便涩痛，至当地医院行尿常规检查：蛋白（-），白细胞（2+）。诊断为“乳糜尿”，未予治疗。2017年8月25日复查尿常规示：蛋白（-），白细胞（±），尿乳糜试验（+）。刻下症见：尿液浑浊如牛奶，伴尿频尿痛，口淡，易疲劳，纳寐可，夜尿三四次，大便一日三五行，不成形；舌质淡红，苔薄黄，脉细。既往史：高血压病史4年，服用复方利血平片控制。辅助检查：尿乳糜试验（+）。西医诊断：乳糜尿；高血压。中医诊断：膏淋；辨证：湿热下注，气失固涩。治以清利凉血，涩精升提。处方：白花蛇舌草30 g，蛇床子40 g，蛇莓30 g，马鞭草50 g，凤尾草30 g，升麻10 g，红花10 g，石韦20 g，芡实20 g，煅牡蛎40 g，荠菜花30 g，粉萆薢15 g，蒲公英30 g，醋柴胡10 g，淡竹叶15 g，紫花地丁30 g。28剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分2次服。

2诊：2017年12月12日。患者2017年8月底服药后尿浊消退，2017年11月2日复行尿常规检查：蛋白（-），红细胞29/μL，白细胞19/μL；尿乳糜试验（-）。患者遂自行停服中药，后运动过多，尿浊再作。前方加生地黄15 g，盐杜仲15 g，续断15 g。28剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分2次服。嘱其坚持服药巩固疗效，同时避免劳累。

随访半年，患者服药后尿浊消退，后尿浊未发。

按语：本案患者为老年女性，尿浊半个月余。患者湿热下注，瘀阻肾络，致使膏脂精微下泄；加之素体脾肾不足，气失于固涩，发为膏淋。初诊时患者尿浊、尿频、尿痛，舌质淡红，苔薄黄，脉细，以湿热下注证候为主；兼有口淡、易疲劳、夜尿频数、大便稀溏的脾肾不足、气失固涩证候。治以清利凉血，涩精升提。方中白花蛇舌草、蛇床子、蛇莓、马鞭草、凤尾草、石韦、荠菜花、粉萆薢、蒲公英、淡竹叶、紫花地丁清利湿热，煅牡蛎、芡实收敛固涩，柴胡、升麻升提中气，红花活血通络。诸药合用，标本兼顾。2诊时，患者自行停药，加之运动劳累过度，尿浊再发，考虑肾气不固为疾病复发主要原因，遂加生地黄、盐杜仲、续断益肾固涩，巩固疗效。

3.2 验案2 患者，女，48岁，2019年10月26日初诊。主诉：尿浊3个月余。患者2019年7月发现尿液色白混浊，2019年8月于当地医院口服中药治疗（具体药物不详），2019年8月6日查尿常规示：蛋白（4+），红细胞122//μL，白细胞96 U/μL，尿乳糜试验（+）。刻下症见：尿液色白混浊，胸闷心慌时作，易疲乏，畏寒，纳差，夜间易醒，近4个月体质量下降15 kg；舌淡红，苔薄黄腻，脉弦细。既往史：高血压病史10余年，脑梗死病史13年。辅助检查：尿乳糜试验（+）。西医诊断：乳糜尿；高血压；脑梗死。中医诊断：尿浊；辨证：湿热下注，脾胃不和。治以清利涩精，调脾和胃。处方：白花蛇舌草30 g，蛇床子40 g，蛇莓30 g，马鞭草50 g，升麻10 g，红花10 g，石韦20 g，芡实20 g，煅牡蛎40 g，荠菜花30 g，粉萆薢15 g，蒲公英15 g，焦六神曲30 g，炒麦芽30 g，炒莱菔子6 g，紫花地丁15 g。14剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分2次服。

2诊：2019年11月12日，患者服药后尿液混浊已十去其八，尿中时有絮状物，纳食改善。前方继服。14剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分2次服。

3诊：2020年1月14日，患者病情稳定，尿液转清，近来未见尿中絮状物。处方：马鞭草20 g，蛇莓10 g，蛇床子10 g，升麻6 g，芡实10 g，全蝎6 g，僵蚕10 g，焦六神曲10 g。14剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分2次服。嘱患者避免劳累，定期中药辨证调理以巩固疗效。

按语：本案患者为中年女性，尿浊3个月余。患者湿热下注，加之脾胃不和，运化失司，机体失于水谷精气充养，使得脾肾气虚，失于固涩，膏脂精微下泄，发为尿浊。初诊时患者尿液色白混浊，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦细，有湿热下注证候；兼有疲乏畏寒、纳谷不香、体质量下降的脾胃不和证候。治以清利涩精，调脾和胃。方中于清利凉血、涩精升提的基础药物中加入焦六神曲、炒麦芽和炒莱菔子调脾和胃，增加纳运，一方面可改善症状，另一方面促进药物吸收。3诊患者症状基本已除，遂精简处方，在减少药物种类的同时减轻剂量，保留核心药物，并加入全蝎和僵蚕搜风涩精。这种精简处方的做法体现了周恩超教授做“减法”的思路，即用药求专确，避免不必要的用药，以减轻患者的经济负担与思想负担。