孙艳红从“主客交”理论辨析代谢相关脂肪性肝病的诊疗思路

刘常媛，张 珊，张 胜，孙艳红

（云南中医药大学，云南 昆明 650500）

代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）（前称为非酒精性脂肪性肝病，NAFLD）是指一种由多因素引起的以肝细胞代谢紊乱并导致肝细胞脂肪变性为特点的慢性肝病。其病因病机复杂，涉及多脏腑病变，与临床多种疾病的发生密切相关[1]。近年来，随着中国大陆居民生活方式的转变，MAFLD的患病增长率呈上升趋势，远超美国及欧盟等国家[2]。目前，现代医学尚无特效药物治疗该病，中医学诊疗MAFLD具有一定优势。导师孙艳红副教授长期从事温病学教学工作，为云南省第五批中医药师带徒学术继承人，师承云南省名中医、肝胆疾病专家陈文慧教授。孙艳红认为代谢相关脂肪性肝病的病机与中医“主客交”理论所述病机具有高度一致性，主张以“主客交”理论指导代谢相关脂肪性肝病的诊疗。其认为正虚邪客、主客浑受是MAFLD发病的关键所在，提出临证时需抓住主客两端，辨析邪正盛衰，着眼于该病胶着难解的特性，治疗当遵循吴又可三甲散旨意，重视扶正祛邪，通补兼施，搜络剔邪，分离主客，并在此基本治则下灵活变通。

1 “ 主客交”理论阐释

“主客交”理论由吴又可在《温疫论》中首次提出，经后世医家发扬将其引申应用于治疗因人体脏腑之气亏虚，客邪（气、血、湿、痰等邪气）趁虚胶固于血脉所致的各种顽症痼疾[3]。文献[4-6]显示，以“主客交”理论为指导，对治疗慢性丙型肝炎、肝纤维化、肝硬化等慢性顽疾具有良效[4-6]。“主客交”从主客两端进行分析辨证，重视扶正祛邪治疗疾病[7]。

在中医学理论中，“主客交”中“主”是用来描述能够主宰或主司人体复杂生命活动的具体物质基础的统称，如《灵枢·本藏》言：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”故“主”又可理解为人体正气，脏腑气血精津液及经络等[8]。《灵枢·小针解》云：“客者，邪气也。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“邪气入而不能客，故还之于腑。”其指出“客”有自外侵入、留止、寄居之意；《黄帝内经》“客气”“客色”的论述，亦表明“客”还有易于变化之意。故综合古代医学文献中对于“客”的阐释，“客”不仅仅指外来致病因素，只要是对人体正常生理功能活动造成影响，易于变化的因素均为“客”，如六淫、疠气、痰、郁、瘀等。“主客交”的形成正是由于“主”“客”混处血脉导致气血津液运行不畅，机体正常生理功能不能正常发挥，郁久阻痹血络，络病亦加重了阴伤，二者互为因果，形成痼疾。痼疾的形成造成机体正常气血运化失常，津液代谢失调，再加之外来客邪，故而发病。

对于“主客交”类疾病，吴又可认为“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死”，提示本病发生的本质为本虚标实，不可单独使用补、泻、滋、散、疏、守等法。吴又可提出：“客邪交固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散。”三甲散从3个方面进行治疗，首先选鳖甲、龟甲等滋养阴血又可逐阴邪之药，其次因客邪久居，故加穿山甲、土鳖虫、牡蛎、僵蚕以通络、搜邪、散结，最后补其正气，养血扶正加当归、白芍、甘草。全方攻补兼施，共奏分离主客、达邪外出之功。由此可见，吴又可在治疗“主客交”所属疾病时分离主客，攻中寓补，体现了其培扶正气，搜邪通络、达邪外出的基本思想。

2 MAFLD现代临床研究

现代医学认为MAFLD的发生与“遗传-代谢-环境”相关，血尿酸水平、情绪及肠道的生态环境亦会影响该病的发生，故临床多提倡在改善生活方式的基础上，根据发病原因采取靶点治疗[1]。MAFLD起病一般无症状，通常只有在体检时才发现，只有少部分患者会伴有倦怠乏力、纳呆寐差、脘腹痞满、胁肋胀痛、大便黏滞、口干胸闷、烦躁易怒、嗳气等非特异症状[9]。中医学无MAFLD病名，根据其表现症状，通常将MAFLD归属于“肝胀”“肝癖”“肝着”“积聚”“臌胀”等范畴。“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将MALFD的中医病名定为“肝癖”。中医学认为MAFLD的发生以肝为主要病位，与脾、肾均密切相关，临床常通过八纲辨证和脏腑辨证对该病进行诊疗，治法从单方治疗（如红曲、枸杞子等）、单体化合物治疗（如白藜芦醇、水飞蓟素、姜黄素、川陈皮素等）、中药汤剂治疗（通过辨证，处以柴胡疏肝散、苓桂术甘汤、葛根芩连汤等）、中药复方治疗（如脂康颗粒）、针灸治疗等方面进行研究论述较多[10]。

3 “ 主客交”理论指导MAFLD诊疗思路

“主客交”狭义指素体虚弱或原有陈疾，感受疫气，疫邪混处血脉之中的情况；其广义指先天禀赋不足，或后天失养，病邪乘虚而入，停留机体，与气血津液等胶结难解，也包括病邪与人体正气抗争的病理状况。因此，“主客交”之“主”主要反映正虚对疾病发生、发展的影响；“主客交”之“客”主要反映旧有痼疾和新感“客”邪二者相合对疾病发生、发展的影响。

中医学认为MAFLD的基本病机为本虚标实，现代医学指出MAFLD发病的主要原因是代谢紊乱[11]。孙艳红认为“主客交”强调正虚邪客，“主客交浑”，主具客性，气血失调，津液代谢失常而发病。而MAFLD的整体发展进程与“主客交”“主客浑受”发展过程相类似，皆非新感直接发病。客邪在体内有个“量变”到达“质变”的过程：未超过一定限度时，客邪在体内留存，患者并无自觉症状表现；经过慢慢积累达到“质变”时，患者便会有自觉症状的出现。MAFLD的发生与郁、湿、热、痰、瘀、毒等“客”性邪气积聚人体有极大关系。

基于此，孙艳红主张以“主客交”理论指导MAFLD的治疗，临证时抓住主客两端，辨析邪正盛衰，着眼于该病胶着难解的特性，治疗遵循吴又可三甲散旨意，重视扶正祛邪，通补兼施，搜络剔邪，分离主客，并在此基本治则下灵活变通。孙艳红提出，“主客交”虽常用于疾病后期诊疗，多属营血及下焦病变，但MAFLD各阶段病机发展与“主客交”理论病机发展是一致的。MAFLD动态发展初期主要以脏腑功能失常、血气不和为主，治疗重点应放在调理脏腑功能、调和气血方面，采用疏肝养肝、健脾祛湿、清热燥湿、行气活血等治法。常用药物有条参、太子参、兰花参、黄芪、山药、炒柴胡、郁金、白术、茯苓、薏苡仁等。中期一般血气失和较重，痰、湿、瘀等病理产物影响代谢，临床上常表现为代谢紊乱，检查发现血糖、血脂、尿酸等异常，故治疗时在调理脏腑的同时，应兼以化痰祛瘀，注意到病理产物对该病的影响。常用药物有佛手、枳壳、香附、白术、半夏、桃仁、红花等。后期痰湿瘀等病理产物互结，肝积形成，临床常表现为肝脏病理改变，如肝脂肪变性、肝纤维化、肝硬化等。此时病邪已然胶固，正气亏虚，故应在调理脏腑生理功能、调和气血、祛痰化瘀的基本治则下，加重血肉有情之品和搜络剔邪之品的应用，以达到祛邪不伤正、搜剔络中瘀滞之效。常用药物有醉土鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、丹参、焦山楂、蝉蜕、僵蚕、莪术、牡蛎等。虽MAFLD各阶段主客的性质和强弱各不相同，但虚实夹杂的病机伴随始终，故在扶正祛邪、分离主客的基本治则下，还应理清其主客的性质、强弱，判别“主”方面其各脏腑正虚的差异，“客”方面气滞、痰浊、湿热、血瘀等因素的不同，分阶段进行“主”“客”两方面辨证论治的诊疗。

4 验案举隅

患者，男，58岁。2021年4月9日初诊。主诉：右侧胁肋疼痛1个月，加重伴腹胀2 d。患者既往有慢性肝炎病史三十余年，未予规律抗病毒治疗。1个月前感右侧胁肋疼痛，疼痛呈阵发性刺痛，休息后症状可缓解，未行诊治，后逐渐出现全身皮肤黄染，巩膜黄染。1周前于当地医院查腹部彩超显示：1.肝脏形态失常，其内多发占位性病变，多考虑肝癌，2.胆囊壁增厚毛糙，呈双边，腹腔大量积液。现为求进一步诊治来诊。刻下症见：右侧胁肋阵发性刺痛，伴腹胀，胃脘胀满，腹部按之如囊裹水，全身皮肤黏膜发黄，巩膜发黄，口干口苦，时有咳痰，痰量多，黄稠痰，腰部疼痛，纳差，小便黄，大便色黑量少，日行四五次，有解不尽感；舌红，苔稍黄腻，脉弦细。西医诊断：肝炎后肝硬化失代偿期。中医诊断：臌胀病；辨证：湿热中阻证。治以健脾益气，清热利湿退黄。处方：北沙参15 g，太子参20 g，黄芪30 g，佛手15 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，山药30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g，猪苓20 g，车前子（包煎）30 g，三棱10 g，莪术15 g，鳖甲15 g，兰花参15 g，葛根30 g，白花蛇舌草15 g，丹参15 g，焦山楂10 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2021年4月17日。患者服药后右侧胁肋阵发性刺痛减轻，脘腹胀满好转，腹水量明显减少，仍有皮肤黏膜发黄、巩膜发黄，口干口苦，时有咳痰，纳一般，小便黄，大便仍色黑量少，日行二三次；舌红，苔稍黄腻，脉弦细。诸症明显改善，病情好转，续按原方治疗。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2021年5月6日。患者服药后肝区疼痛消除，腹部正常，皮肤黏膜及巩膜颜色正常，口干口苦症状减轻，食欲仍稍有不佳，二便自调，夜寐安；舌淡红，略胖大，苔稍腻，脉弦细。治以健脾益气为主，佐以疏肝养肝。处方：炒柴胡15 g，太子参20 g，黄芪30 g，佛手15 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，山药30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2021年6月6日电话随访，患者精神体力及食欲均佳，肝区不适已消除，纳食如常，无腹胀、恶呕，二便自调。嘱患者节饮食，戒烟酒，避风寒，畅情志，勿劳累。后随访2个月，未再复发。

按语：患者中老年男性，素体虚弱，感受毒邪，羁留日久，肝脏受损，体用失调，以致肝失疏泄，水液停滞，积聚于腹，气血运行不畅，日久血络瘀阻，不通则痛，故见右胁肋部疼痛；肝气郁结，日久化热，故见口干口苦；湿热浸渍，胆汁泛溢，故皮肤黏膜黄染。结合患者舌红，苔白腻，脉弦细，四诊合参，辨证为湿热中阻证，病机复杂，涉及虚、郁、痰、瘀、热、毒。故初诊治以健脾益气，清热利湿退黄，再加兰花参养肝疏肝健脾，三棱、莪术、鳖甲、丹参、焦山楂化瘀软肝，葛根、车前子升清泄浊以消腹水，白花蛇舌草清热解毒。治疗重视主客两方面的病因，攻补兼施，从而针对虚、郁、痰、瘀、热、毒综合用药。3诊患者腹水症状及肝区症状减轻，因患者素体虚弱，故治以健脾益气，疏肝养肝。诸药合用，标本兼顾，共奏健脾调肝之功，故诸症改善。

5 小 结

MAFLD因其临床广泛性和复杂性，一直是临床慢性肝病中的一大难题，对国民健康和社会发展构成了严重威胁。孙艳红认为MAFLD与中医“主客交”理论所述病机具有高度一致性。故可将“主客交”理论灵活运用于MAFLD的诊疗，时时重视“主”“客”两端，紧握攻补兼施、分离主客的治疗大法。治疗时应根据病变的不同阶段合理采取药物配伍，分清用药的主次轻重。