体外膜肺氧合辅助下经心尖导管二尖瓣瓣中瓣植入术一例

任燕 向玉萍 曾玲 康慧 范景秀 曹舸

病人,女,68岁。因二尖瓣置换术后6年余,心慌、气紧伴乏力1周于2021年5月21日入院。心脏彩超检查提示左房增大、二尖瓣位生物瓣、瓣架稳定,靠左前侧瓣上探及大小约6 mm×7 mm的强回声团附着,随瓣叶开闭来回甩动;人工二尖瓣瓣口大量反流,肺动脉压力71 mmHg,考虑为人工生物瓣膜置换术后感染性心内膜炎(图1A)。入院后予强心、利尿、控制心率、控制感染等对症支持治疗后转入心脏外科拟行手术治疗。病人突发胸痛、心脏骤停,立即予床旁心肺复苏、气管插管后转入重症监护室;心电图检查提示房颤心律,血气分析检查示严重代谢性酸中毒,予呼吸机辅助呼吸和大剂量血管活性药物支持治疗。考虑心源性休克。

心肺复苏后5小时积极行体外模肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗,ECMO辅助1天后,病人血管活性药物剂量下调,但乳酸下降缓慢,心脏超声检查见图1B。ECMO辅助2天后,经多学科团队讨论后,行全麻ECMO辅助下经心尖导管二尖瓣瓣中瓣植入手术。术中见二尖瓣生物瓣架稳定,瓣叶脱垂,瓣口重度关闭不全,未见赘生物附着;三尖瓣关闭不佳,瓣口重度反流,肺动脉重度高压;行经心尖穿刺J-valve23 mm瓣膜置入,瓣膜位置和功能良好,有效瓣环径约23 mm。术毕返回ICU,予对症支持治疗。

病人在ECMO辅助下循环逐渐稳定,停用血管活性药物。术后第1天超声检查提示二尖瓣瓣位人工瓣,人工二尖瓣前向血流通畅。见图1C。术后第2天病人循环稳定,撤除ECMO辅助;术后第9天拔除气管插管,术后13天病情稳定。该病人有创机械通气时间8天22小时,ICU住院时间17天。给予口服华法林抗凝治疗半年,国际标准化比值维持在1.5～2.5。病人术后2个月复查心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级,B型尿钠肽1 419 ng/L,国际标准化比值1.49;术后5个月随访心脏超声见图1D。

讨论二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)的主要治疗方法为外科手术进行瓣膜置换或修补,老年病人合并晚期二尖瓣病变,再次行二尖瓣置换术手术风险极高[1];与外科术后比较,经导管二尖瓣置换术有较低的死亡率、围术期并发症,手术成功率一般超过90%,院内死亡率为0～4%[2]。对于人工瓣退化且既往手术修复失败的病人,经导管方法植入人工瓣膜是最常见和最安全的手段[3]。2020年ACC/AHA瓣膜心脏病指南指出,当手术高风险和存在手术禁忌证时,经导管瓣中瓣植入作为Ⅱa类推荐[4]。

A:病人入院后超声心动图,LVEF:70%,PG:71 mmHg;B:病人安置ECMO第一天超声心动图,LVEF:75%,PG:64 mmHg;C:病人术后第一天超声心动图,LVEF:70%,PG:18 mmHg;D:病人术后5月超声心动图,LVEF:69%,PG:16 mmHg

该老年病人6年前在体外循环下行二尖瓣置换术,因心慌、气紧乏力入院。并存慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、心力衰竭、肝肾功能不全等疾病史,入院后超声检查示二尖瓣生物瓣赘生物?重度反流,合并菌血症,考虑为感染性心内膜炎,经抗感染、强心、利尿等对症治疗后,仍未改善。病人突发心脏骤停,经心肺复苏后转入重症监护室,严重代谢性酸中毒及高乳酸血症;ECMO辅助治疗后外周灌注改善。有研究显示,ECMO支持对于心力衰竭病人至少能够提供约30%以上的心排血量,增加血液循环[5];同时对心肺复苏后病人可以保证重要脏器的灌注及氧供[6]。本例病人ECMO的使用为其后续抢救赢得了时间。

经ECMO辅助治疗2天后,血乳酸进行性下降,病人右心功能仍未改善。经麻醉科、心脏外科、ICU和ECMO团队综合讨论和评估后该病人行体外循环二尖瓣置换术风险极高。建议行ECMO辅助下经心尖导管二尖瓣瓣中瓣植入术。经导管二尖瓣置换术具有较高的有效性和安全性[7]。在老年生物瓣损毁、功能性二尖瓣反流病人中,经心尖或经股静脉入路的二尖瓣瓣中瓣植入,应用效果良好[8]。经心尖途径临床应用早,具有通路与释放位置间距离较短的优点,且可保证瓣膜能够对准释放位置,该病人在ECMO辅助下行手术治疗,为各脏器组织恢复赢得时间,该类病例鲜见报道[9]。病人术后2个月、5个月随访心功能Ⅰ～Ⅱ级,超声心动图示心功能和瓣膜情况良好。本例病人的成功救治,为类似高龄危重病人,拟再次行二尖瓣置换术者,提供了可能的救治思路和良好示范。