跟骨骨折术中保留腓骨肌腱鞘完整对后足活动的影响

刘喜波 张春晖 刘亮 范伯元 梁丰 沈江涛

后足活动功能和稳定性下降临床上多见于踝关节扭伤导致的跟腓韧带损伤,跟骨骨折术后因腓骨肌腱鞘医源性损伤导致病人后足活动功能异常的情况,可通过改良跟骨骨折术中显露方式加以避免[1]。随着足踝外科技术的不断进步,跟骨骨折术中显露跟骨同时注意保留腓骨肌腱鞘完整性的手术方式得到临床应用,有望进一步降低跟骨骨折术后后足活动的不良影响[2]。尽管如此,现阶段临床工作中很多医师仍习惯选择传统动态牵开腓骨肌腱的显露方式[3-4]。本研究探讨跟骨骨折术中显露跟骨同时注意保留腓骨肌腱鞘完整性的手术方式对后足活动的影响。

对象与方法

一、对象

2016年12月～2020年12月我院骨科收治的跟骨骨折病人60例。依据手术方法分为两组,牵开组28例,接受传统动态牵开腓骨肌腱的手术治疗,保留组32例,接受保留腓骨肌腱鞘完整的手术治疗。两组病人基线资料比较见表1。纳入标准:(1)受伤3周内的闭合性跟骨骨折[5],且影像学检查证实;(2)病人骨骺已闭合; (3)骨折需要接受手术治疗。排除标准:合并多发伤等其他疾病;双足跟骨骨折; 因个人体质、精神等原因导致无法参与研究。

表1 两组病人术前基线资料比较

二、方法

1.手术方法:两组病人均接受跟骨骨折切开复位内固定术,手术均由同一团队实施。

表2 两组病人围手术期指标比较

表3 两组病人随访指标比较

(1)保留组:病人健侧卧位,硬膜外麻醉,沿跟腱外侧和足底外侧作一“L”形切口。逐层分离皮肤及皮下组织时注意保留腓骨肌腱鞘完整性,在腓骨、骰骨和距骨各钉入一枚克氏针协助暴露跟骨。直视下将跟骨骨折端复位, 插入钢板注意避开腓骨肌腱鞘,最后螺钉固定。(2)牵开组:消毒方式、病人体位、麻醉方式和切口选择与保留组相同。注意在“L”形切口转折避免形成三角皮瓣影响缝合后切口愈合。分离皮肤后以传统方法将腓骨长短肌腱游离,并予以动态牵拉,以暴露跟骨。之后,选取与前者相同的复位和内固定术式。

2.观察指标:(1)围手术期指标;(2)下地行走时间和完全负重时间;(3)Maryland后足功能评价:主要包括疼痛和功能方面的指标[6];(4)足踝临床后足评分系统(AOFAS)评分[7];(5)影像学指标:DR平扫测量Boler角及Gissane角[8]。

三、统计学方法

结果

1.两组围手术期指标比较:保留组手术时间及住院时间均少于牵开组,差异有统计学意义(P<0.05),其他指标比较,差异无统计学意义。见表2。

2.随访结果:所有病人术后12个月时均接受随访。随访时,两组病人后足活动功能均较术前明显改善,两组病人术后的下地行走时间和完全负重时间无差异(P>0.05)。保留组的AOFAS评分、Maryland后足功能评价优良率明显优于牵开组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3.影像评估:经过手术,两组病人的骨折复位矫正均取得良好效果。结果表明,两组病人的Boler角及Gissane角均得到改良,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。保留组典型病人术前、术后影像学检查见图1。

讨论

腓骨肌腱鞘是保持后足活动功能的重要稳定性结构,是保持踝关节外翻应力的软组织,其完整性遭到破坏后,会导致后足外翻受限以及稳定性下降[8-9]。腓骨肌腱鞘因解剖位置临近跟骨,因此临床在实施跟骨骨折切开复位内固定术时,传统的动态牵开腓骨肌腱暴露跟骨的方式往往会对腓骨肌腱鞘造成医源性损伤[10-12]。近年来,对跟骨骨折术后并发症的临床研究逐渐注意到这个问题,因此在传统暴露方式的基础上进行改进,推广并应用了保留腓骨肌腱鞘完整的暴露方式,可以有效保护病人术后的后足功能[13-14]。

表4 两组影像评估指标比较

保留组手术时间及住院时间均少于牵开组,而其他指标无明显差异。其原因在于保留腓骨肌腱鞘完整性的手术操作不需要游离腓骨肌腱鞘,客观上缩短了手术时间,同时,由于腓骨肌腱鞘完整性得以保留,病人拥有更快的恢复优势,故保留组住院时间更少,还可有效降低术后不良反应发生率[15]。

术后12个月随访时发现,临床指标得到了明显优化。保留组的AOFAS评分、Maryland后足功能评价优良率明显优于牵开组。影像学指标比较表明,两组病人的Boler角及Gissane角均得到改善,但两组间比较差异不大)。其原因在于:保留腓骨肌腱鞘的手术方式使得病人术后的恢复速度更加迅速,可以较快地进行康复锻炼,因此在后足活动功能表现更加优秀,而传统牵开方式由于游离了腓骨肌腱鞘,使得病人术后腓骨肌腱鞘只能通过瘢痕修复的方式维持外翻应力,因此,病人术后踝关节外翻应力减弱,稳定性下降,对后足活动功能产生不利影响,增加了不良反应的发生率。但由于两种术式都可以较好地完成跟骨骨折端的解剖学复位,因此在其他指标上都可以取得较好的结果。

本研究样本量有限,引发了选择偏倚的可能;未对更远期的预后情况进行随访评价。

综上所述,相较于传统牵开腓骨肌腱鞘的暴露方式,跟骨骨折术中保留腓骨肌腱鞘完整的暴露方式对病人后足功能的恢复更加有利,在减少不良反应、加速康复进程及维持踝关节稳定等方面临床效果显著。因此,建议病人接受跟骨骨折切开复位内固定术时优先选择保留腓骨肌腱鞘完整的手术方法。