瘘管切除联合乳头矫形术治疗难治性浆细胞性乳腺炎九例

郭洁荣 孙霃平 刘胜 热孜亚·萨吾尔

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是临床上较为难治的一类乳腺炎,以乳腺导管扩张,大量浆细胞浸润为主要病理特征[1],临床以乳晕区肿块、乳头溢液、乳头凹陷等为主要表现。近年来发病率有上升趋势。目前,该病尚无规范化的治疗方案,存在误治情况。难治性浆细胞性乳腺炎主要表现为反复形成的肿块、脓肿、瘘管及窦道等,多种表现并存,病情复杂,经久不愈。治疗病程久、难度大、复发率极高。目前,浆细胞性乳腺炎以中医药治疗为主,在降低复发率、保护乳房功能等方面具有独特的优势。前期研究表明,清消法治疗浆细胞性乳腺炎疗效明确,且经过多年临床实践已形成相对完善的诊疗方案[2]。对难治性浆细胞性乳腺炎伴有乳头凹陷和瘘管形成者,在中医治疗控制炎症的基础上,采用手术切除瘘管,矫正乳头凹陷以祛除病因,达到了更好的治疗效果。近年来我们采用瘘管切除联合乳头矫形术治疗难治性浆细胞性乳腺炎9例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2020年8月～2022年3月收治的难治性浆细胞性乳腺炎病人9例,其中女性7例,男性2例,年龄29～61岁,平均年龄(38±11)岁,平均病程(10±5)个月。9例病人均有反复发作史,1例病人曾有乳腺炎手术史。手术标准:(1)穿刺病理检查确诊为浆细胞性乳腺炎;(2)临床病情复杂,符合难治性浆细胞性乳腺炎;(3)病灶在乳晕周围且伴有乳头凹陷;(4)局部炎症控制,无红、肿、热、痛等症状;(5)局部肿块范围局限,直径≤3 cm。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。9例病人临床资料见表1。

表1 9例PCM病人临床资料

二、方法

1.术前治疗: 术前采用清消方内服:柴胡6 g、黄芩9 g、郁金9 g、白术15 g 、生山楂15 g、茯苓15 g、丹参15 g、蒲公英30 g(依据病人的病情病症加减药物不超过五味)。

2.手术方法: (1)仰卧位,患侧上肢外展,常规碘伏纱布消毒;(2)静脉麻醉;(3)于乳晕外缘处作月牙形手术切口,长约3cm,切开乳头内侧,依解剖层次切开皮肤、皮下组织,暴露乳腺腺体并切开,用球头银丝探查瘘管,可见乳头后方见粉刺样物及周围炎性组织;(4)将上述炎性病灶及瘘管在内的组织全部切除,标本送病理科;(5)松解乳头下方组织,将凹陷的乳头推出,于乳头下方作荷包缝合固定;(6)创缘周围严密止血至无活动性出血,予双氧水及温盐水冲洗残腔,吸尽积血积液,逐层缝合;(7)术毕以医用弹力绷带加压包扎。典型病例手术前后比较见图1～2。

3.临床疗效评价[3-4]:痊愈:肿块消失,瘘管愈合,全身症状消失,超声检查提示无病灶残留;临床痊愈:全身症状消失,原炎性病灶临床上不可触及,溃疡或疮口愈合;好转:红热疼痛消失,肿块缩小,瘘管近愈,超声检查提示非均质低回声区或混合回声区较前明显缩小;未愈:肿块不消,瘘管不愈,甚至病变范围扩大,超声检查提示非均质低回声区或混合回声区同前或增大,或可见液暗区。复发:治愈病例自治愈起3个月及以上,同位置如再次出现肿块伴或不伴红肿疼痛,并且乳腺超声诊断为炎性病变,即可诊断为复发。术后乳房外形评价[5]:优秀:乳房大小和形状上与对侧乳房大致相同;良好:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及不到原来的1/4;一般:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及1/2以上。

3.术后随访:病人术后3周拆线,每周换药2～3次。术后3个月、6个月、9个月、12个月在本院门诊行乳房彩超检查随访。

图1 手术前乳房情况

结果

9例病人术后全部达痊愈状态,其中1例病人术后出现伤口延期愈合的情况,于术后近3个月痊愈。对术后乳房外形进行评价,优秀6例,良好2例,病人对术后乳房外形情况均较为满意。全部病人均进行随访,术后每3个月来本院行乳房彩超复查评估,1例病人于术后6个月出现对侧复发,余病例随访期间均无复发。

典型病例

蒋某,男,30岁,主诉右乳肿块反复破溃流脓8月余,空心针穿刺病理符合浆细胞性乳腺炎,曾于外院行抗生素治疗,多次行切开引流术,疗效欠佳。体格检查:右乳头凹陷,右乳内侧肿块,大小约2 cm×2 cm,肤色稍红,质中,边界欠清,触痛+-,肿块中央破溃,见少量脓液,色淡黄质略稠。对病人进行辨证论治,予中药口服治疗2月,肿块局限,创面基本愈合。术前乳房超声:右乳A～B区9点见条状低回声,大小17.6 mm×2.6 mm,界欠清,形态欠规则,回声不均匀,深部通往乳腺腺体层,右乳头下方见腺体样回声,范围6.4 mm×18.5 mm,边界不清。采用瘘管切除联合乳头矫形术治疗,彻底清除炎性包块、瘘管及其他病变组织。术后续予中药治疗1月后停药。3周后拆线,伤口愈合良好。术后3个月、6个月、9个月、12个月复查乳房超声未见明显异常,查体未及明显肿块,伤口愈合良好。病人对乳房外形恢复情况满意。见图3～5。

图3 术前

图4 术后

图5 愈合后

讨论

难治性浆细胞性乳腺炎多表现为反复发作的单发或多发脓肿,形成瘘管或窦道,也可在皮肤或皮下形成溃疡,多次治疗后仍然反复发作,迁延不愈[6]。该病目前病因尚不明确,乳头发育不良、自身免疫系统功能紊乱、乳房外伤、内分泌失调等均可以导致该病的发生[7]。乳头凹陷可导致分泌物排出不畅,日久堆积,堵塞乳管,导管出现扩张,刺激周围及管壁出现炎症反应,形成肿块,破溃后可形成瘘管,反复发作,经久难愈[8]。袁田[9]对PCM的发病因素进行统计后发现,乳头内陷者占73.4%,认为乳头内陷或发育不良是该病发生的重要原因。宋晓耘等[10]对132例PCM病人进行相关发病危险因素分析结果发现,乳头凹陷者占52%,由此提出乳头凹陷致乳管堵塞、排泄异常是该病基础性发病因素之一。乳头凹陷或发育不良可导致乳管堵塞,分泌物无法正常排出,堆积在导管内,可引起或加重乳腺导管扩张,扩张的管壁被反复刺激,引发局部炎症反应,从而诱导大量浆细胞浸润[1]。

目前,对于PCM的临床治疗尚无统一的诊疗规范,可通过药物治疗控制炎症,缓解症状,也可选择在适当的时机通过手术切除病灶,缩短病程[11]。中医药治疗是该病最重要的治疗手段,内外治相结合,辨证施治,疗效显著。陶凌等[12]采用健脾益气解毒中药(黄芪、赤芍、牡丹皮、山慈菇、生白术、龙葵、连翘、丹参、夏枯草、玄参、白花蛇舌草、败酱草)口服联合中医外治治疗非哺乳期乳腺炎,有效率达94.8%,临床安全有效。刘慧等[13]采用托里消毒散加减联合九华膏治疗非哺乳期乳腺炎溃后期病变,治愈率达92.86%,表明通过内服托里消毒散补气养血,外用去腐生肌,可使创面面积显著缩小,脓腐情况显著好转,疼痛症状减轻,且可见治疗后病人TNF-α、IL-1β表达量显著降低,炎症反应得到有效抑制。近年来,中医药联合手术治疗浆细胞性乳腺炎逐渐增多,其手术切口小、复发率低、治疗周期缩短。白建云等[14]采用中医清创术联合除癖消溢散治疗浆细胞性乳腺炎43例,有效率达93.02%,治疗后病人炎症因子明显降低,免疫功能明显改善。付豹等[15]采用万应膏外敷联合手术治疗浆细胞性乳腺炎30例,结果显示,治疗后病人中医症状明显改善,炎症指标下降,复发率较单纯手术组明显降低。

难治性浆细胞性乳腺炎经历反复发作后形成多条瘘管,易形成假性愈合,单纯中医治疗亦难以根治,存在再次复发的隐患。本组中9例病人均为反复发作的难治性浆细胞性乳腺炎,为乳头凹陷、肿块、脓肿、瘘管等多种表现并存的状态,病情复杂。我们总结多年临床经验,尝试中药联合手术的方式进行治疗,在前期口服中药控制炎症的基础上,采用瘘管切除联合乳头矫形术治疗,从根本上祛除病因,防止再复发的可能。急性期主要采用中医药治疗,待红肿热痛消退,肿块范围局限后再行手术治疗,一方面手术创伤较小,术后所需恢复周期较短,对外形影响较小,另一方面通过手术切除瘘管,矫正乳头,降低复发率。采用瘘管切除联合乳头矫形术治疗难治性浆细胞性乳腺炎取得了较为满意临床疗效。本研究病例有限,后续会扩大样本量,总结更多的临床数据。