原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症腹腔镜断流术同期联合肝切除或射频消融手术腹腔感染危险因素分析

文静 贾哲 赫嵘 张宏伟 张珂

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)合并肝硬化门静脉高压症(portal hypertension,PHT)病情复杂,手术难度大,术后并发症及死亡率高[1]。随着肝脏外科手术与围手术期技术进步,可切除性肝癌伴食管胃静脉曲张破裂出血行断流联合肝切除或射频消融(radiofrequeney ablation,RFA)是安全有效的治疗方式[2]。腹腔镜同期联合手术,降低了手术创伤,加快了术后康复[3]。肝硬化病人经受麻醉和手术创伤打击,加重机体免疫功能损伤,术后腹腔感染风险显著高于正常人群[4],若处理不及时,易发生脓毒血症,引发多脏器功能衰竭和围手术期死亡。本研究旨在分析腹腔镜断流术同期联合肝切除或RFA手术腹腔感染发生情况及其危险因素。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2022年2月我院行腹腔镜断流联合肝切除或RFA的HCC合并肝硬化PHT病人105例,全部病例均为乙肝后肝硬化,内镜曲张静脉分级采用日本门静脉高压症研究协会第2版诊疗指南[5]。肝癌临床诊断采用《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》标准[6],术后病理检查均证实为HCC。手术适应证:(1)18岁≤年龄≤65岁;(2)肝功能Child-Pugh A/B级;(3)ASA分级≤3级;(4)CNLC分期≤Ⅱa期[6]。手术禁忌证:门静脉血癌栓;严重心、肺、肾及代谢性疾病;巨脾及伴有腹壁曲张静脉团和后腹膜广泛粗大侧支分流[7]。男性73例,女性32例,中位年龄45岁(39,53岁);肝功能Child-Pugh A级86例,B级19例;HCC分期:Ⅰa期99例,Ⅰb期3例,Ⅱa期3例;腹腔镜断流联合肝切除66例,腹腔镜断流联合RFA 39例。本研究经我院伦理委员会批准(2022-032-01)。

二、方法

1.手术方法:脐下缘建立观察孔,剑突与脐中点建立主操作孔,剑突下建立副操作孔,左侧腋前线肋缘下避开脾脏下缘建立助手辅助孔。右侧肋缘下建立1～2个操作孔,便于肝切除及RFA腹腔镜超声引导。肿瘤位于肝表面,易于手术切除,肝切除量不超过两个肝段者行断流联合肝切除。肿瘤位置深在,估计肝切除量大于两个肝段者行断流联合RFA,RFA治疗前超声引导肿瘤穿刺病理活检。术中先结扎脾动脉,继而行肝切除或RFA,最后完成脾切除及贲门周围血管离断术。

2.预防感染:手术开始前予以二代头孢菌素预防感染,手术时间超过2小时,术中追加1次预防性抗生素治疗,术后延续该治疗方案。无感染病例术后5天停用抗生素,术后感染病例,根据标本细菌培养结果,选择敏感抗生素治疗。

3.观察指标:包括术前基本情况(性别、年龄、营养状态、肝储备、血实验室检查),疾病因素(肿瘤特征、曲张静脉分级、门脉内径、腹水),手术因素(手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血和输液量)、术后因素(腹水引流量、腹腔引流管留置时间)和围手术期干预因素(保肝治疗、血浆和人血白蛋白用量)。观察手术恢复情况,记录术后腹腔感染发生情况,按有无腹腔感染分为无腹腔感染组和腹腔感染组。大量腹水定义为术后单日最大腹水引流量>10 ml/kg×术前体重(kg)或术后1周腹腔引流液总量>1 500 ml[8]。腹腔感染诊断标准:发热>38 ℃,腹膜炎体征,伴有全身中毒症状,血及腹水炎症标志物水平显著升高,或腹水细菌培养阳性,影像学检查提示腹腔感染灶存在,或穿刺引流证实腹腔感染[9]。

三、统计学方法

应用SPSS 21.0软件分析数据,计量资料采用中位数(四分位距)[M(Q1,Q3)]表示,计数资料采用例(%)表示。单因素分析计量资料采用Mann-Whitney U检验,计数资料采用 χ2或Fisher精确检验。Logistic回归多因素分析筛选术后腹腔感染独立危险因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况:均顺利完成手术,无中转开腹病例,中位手术时间为270 分钟(240,345 )分钟,中位出血量为500 ml(300,600 )ml。无胰漏、胆漏、术后非计划再次手术、上消化道出血和肝功能衰竭病例,无术后30天内和住院期间死亡病例,术后中位住院时间11天(7,16)。术后腹腔感染18例(17.14%),腹腔感染中位时间为术后3天(2,5)天,主要表现为发热和腹膜刺激症,血及腹腔引流液白细胞和中性粒细胞水平升高,12例腹腔引流液细菌培养阳性,其中5例为大肠埃希菌,3例为肺炎克雷白菌、2例为屎肠球菌、1例为粪肠球菌,1例为金黄色葡萄球菌,均经调整抗生素治疗方案后治愈,无感染中毒性休克病例。

2.术后腹腔感染危险因素分析: 影响因素赋值参考文献[3,10]和中位数据确定。单因素分析显示,腹腔感染与糖尿病、MELD评分、血红蛋白、HBV-DNA、术中出血和术后大量腹水有关(P<0.05),见表1。多因素Logistic回归分析显示,糖尿病、MELD评分、术中出血和术后大量腹水为腹腔感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 术后腹腔感染危险因素单因素分析(例,%)

讨论

肝癌肝切除术后感染发生率约为25%[11],开腹肝切除术后腹腔感染发生率为31.1%[12],本研究术后腹腔感染发生率为17.14%,说明腹腔镜手术可以降低术后腹腔感染发生。HCC合并肝硬化PHT病人在符合条件的情况下,可优先采用腹腔镜同期联合手术[13]。糖尿病、术前MELD评分、术中出血和术后大量腹水为术后腹腔感染的独立危险因素。提示术前肝储备功能评估和围手术期肝功能维护,术中出血量控制与围手术期减轻第三间隙积液,合并糖尿病病人围手术期血糖管理是降低术后腹腔感染的关键环节。根据指南意见和肝硬化病人肠道细菌易位增加术后感染风险等疾病特点[14-15],制定并实施相应的预防性抗生素使用方案,是降低术后腹腔感染的重要措施。针对术后腹腔感染独立危险因素,在避免二重感染和耐药同时,是否升级抗生素级别并延长使用时间有待进一步研究。

糖尿病是本组病人发生术后腹腔感染优势比最高的致病因素。围手术期安全有效控制血糖是肝硬化合并糖尿病病人降低手术风险的唯一途径。胰岛素是肝硬化合并糖尿病病人最安全有效的降糖药物,可用于任何程度肝功能损伤的肝硬化病人[16]。肝硬化合并糖尿病择期或限期手术病人术前血糖应控制在5.5～11.0 mmol/L[17],术中和术后禁食期间血糖应控制在7～10 mmol/L[18]。术中出血是优势比仅次于糖尿病的致病因素。术中出血造成肝脏缺血,氧自由基和炎症因子生成和释放增加[19],导致肝细胞结构与功能损害加剧,肝脏固有免疫功能受损,加之肠道缺血肠屏障受损肠道菌群易位,增加术后感染风险[20]。同期联合手术采用先结扎脾动脉,然后进行肝切除或RFA,最后完成脾切除断流术,避免改变体位和翻动肝脏造成断流手术创面与网膜和周围脏器组织间形成摩擦和撕扯,降低术中意外出血风险。

表2 术后腹腔感染独立危险因素Logistic回归分析

MELD评分通过血肌酐、总胆红素和国际标准化比值等客观指标进行计算, 评分值随指标精确变化,在肝储备功能评估上较Chlid-Pugh分级更加客观[21]。术后低蛋白血症血浆胶体渗透压下降,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强加重水钠潴留是腹水产生的疾病因素。肝切除和RFA对肝实质的损伤,造成肝细胞肿胀,肝窦受压,肝内微循环障碍,门静脉压力升高,造成术后腹腔漏出液增加是腹水产生的手术因素[22]。大量腹水影响胃肠功能恢复,造成肠壁水肿和有效肠蠕动波减少,肠内容物滞留时间延长,肠道菌群过度繁殖,经受损肠屏障易位,造成腹腔感染[23]。术中目标导向性液体治疗,可避免肝硬化病人容量过低脏器灌注不全,也可避免容量过高,以减轻肠屏障功能损伤和术后腹水的发生[24]。术后适量输注人血白蛋白尽快提高血胶体渗透压,联合应用呋塞米对抗醛固酮抗利尿作用,促进第三间隙积液排出,可减轻术后大量腹水的发生。

总之,需重视HCC合并肝硬化PHT腹腔镜同期联合手术病人术后腹腔感染的发生,针对危险因素应提高术前准备、术中损伤控制和术后专科处理能力,以降低术后腹腔感染。本研究为单中心小样本回顾性临床研究,观察时间跨度较长,指标难免存在偏倚,今后需扩大病例数,以校正偏倚。