青少年抑郁症患者康复出院后再入院风险预测模型构建

邓英莲，郭慧芸

（赣州市第三人民医院，江西 赣州 341000）

抑郁症是一种常见的精神障碍，以情感症状、认知症状及躯体症状为主要临床表现，严重者甚至出现自伤自杀行为。据2019 年全球疾病负担（global burden of disease，GBD）报道，全球超2.7 亿人患抑郁症，精神障碍仍然是全球十大负担原因之一，也是全球残疾、自杀死亡的主要原因之一[1]。抑郁症是全世界青少年主要疾病负担之一，严重损害其工作、学习和应付日常生活的能力[2]。近来研究发现，青少年抑郁症患者在抑郁症患者中的占比逐年升高，2020 年我国青少年抑郁检出率高达24.6%[3]。研究发现，患者在经住院治疗（社会心理和药物干预）后，疾病症状和社会功能可得到有效改善，但仍然有大部分青少年抑郁症患者经治疗后病情反复发作、症状加重，且约三分之一的患者在出院后1 年内再次住院，反复住院治疗可能会破坏患者的社会支持力度并增加其家庭经济负担[4]。目前，国内尚无统一的青少年抑郁症患者康复出院后再入院的风险评估工具，因此构建该预测模型对青少年抑郁症患者康复出院具有重要临床意义。故本研究通过调查青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院的影响因素，以此构建相应的预测模型，以期为构建青少年抑郁症患者康复出院后的干预方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象本研究为前瞻性研究。2018 年6 月至2021 年5 月，采用方便抽样方法选取至赣州市第三人民医院住院的抑郁症青少年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄12～18岁[5]；②符合疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）[6]中抑郁首次发作的诊断标准；③无认知障碍，患者或在其监护人的帮助下能配合完成调查问卷填写；④首次住院并康复，准备出院；⑤知情同意并自愿参与。排除标准：①合并严重躯体障碍者；②合并其他精神疾病者；③合并严重脑器质性疾病者。本研究同时获得了纳入研究对象监护人的知情同意。根据因素分析样本量粗略估算方法[7]，样本量至少为自变量个数的10 倍，最终纳入19 个预测变量，考虑20%的样本流失率，计算建模所需最小样本量为238 例。按照建模组与验证组7:3 的比例[8]，本研究最终共纳入患者348 例，采用随机数字表法将其分为建模组（n=244）和验证组（n=104）。建模组患者男68 例、女176 例，平均年龄（14.58±2.36）岁，BMI 为21.80±2.49。验证组患者男28 例、女76 例，平均年龄（14.39±2.41）岁；BMI 为22.06±253。两组患者年龄、BMI、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者入组1 年后，通过住院病历或电话随访患者家属记录患者这1 年间是否因抑郁症复发进行再入院治疗，并统计例数。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷由研究者在查阅相关文献的基础上自行设计。调查内容包括首次发病年龄、性别、BMI、文化程度、吸烟史、饮酒史、是否特殊家庭结构（单亲家庭、父母离异或父母再婚）、是否独生子女、睡眠时间是否充足[睡眠不足[9]：12～15岁青少年睡眠时间<9 h，16～18岁青少年睡眠时间<8 h]、有无童年创伤史[采用《中文版儿童期创伤问卷》[10]进行评估，评分≤25分表示无童年创伤经历，>25表示有童年创伤经历]、学习成绩（根据班级排名分为中等及以上、中等以下）、是否遭受过校园欺凌[采用《青少年生活事件量表》[11]对受试者近12 个月的生活事件情况进行评估，分为有人际关系、学习压力、受惩罚、丧失、健康适应和其他这6 个因子，受试者试先确定该事件在限定时间发生与否，0 代表“未发生”，如果该事件发生过，则根据事件发生时患者心理感受进行5 级评分，从“无影响”至“极重度”依次评1～5分。评分≥1分视为患者曾遭受过校园欺凌，0分视为患者未遭受过校园欺凌]、精神障碍家族史。

1.2.1.2 焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）SAS 和SDS 均由Zung[12]编制，用于调查受试者的焦虑、抑郁程度。两个量表均包括20 个维度，每个条目均采用Likert 4 级评分，总分均为0～80 分，分数越高，表示焦虑、抑郁程度越高。本研究两个量表的Cronbach’sα系数分别为0.931、0.782～0.784。

1.2.1.3 多维社会支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）由Dahlem等[13]编制，用于调查受试者主观感知到的社会支持水平。MSPSS包括家庭支持，教师（其他）支持、朋友支持3 个维度，共12 条目，每个条目均采用Likert 7 级评分，从“极不同意”至“极同意”依次评1～7 分，量表总分为12～84 分，分数越高，表示感受到的支持程度越高。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.93。

1.2.2 资料收集方法出院前，研究者在住院部病房采用统一指导语向其解释本次调查的目的、意义，获得研究对象知情同意后，向其发放问卷并解释问卷填写注意事项（包括告知患者儿童创伤、校园欺凌的定义等）。告知患者自行或在其监护人的帮助下填写问卷，在患者填写问卷过程中及时为其答疑解惑，问卷填完当场收回。本研究共发放问卷348 份，回收有效问卷348份，有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 27.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验或连续校正卡方检验，等级资料采用秩和检验；符合正态性分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验；采用多因素logistic回归分析青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院的独立影响因素，以此构建风险预测模型；采用受试者工作特性曲线（receiver operating characteristic，ROC）对该模型进行评估，并采用Hosmer-Lemeshow 检验判断模型的拟合优度。均以P<0.05 视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 建模组患者一般资料根据患者康复出院后1年内是否再入院治疗分为再入院组和非再入院组。建模组有43 例患者因抑郁症复发再入院进行治疗，再入院率为17.62%。非再入院组和再入院组患者在精神障碍家族史、是否特殊家庭结构、有无童年创伤史、睡眠时间否充足、是否遭受过校园欺凌的分布上和BMI、SAS 得分、MSPSS 得分及其家庭支持、教师支持、朋友支持维度得分比较，差异均存在统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2 青少年抑郁症患者康复出院后1年内再入院多因素分析将表1 中有统计学意义的变量作为自变量，以是否因抑郁症复发再入院作为因变量，进行多因素logistic 回归分析。变量赋值情况见表2。结果发现BMI≥24 kg/m2、存在精神障碍家族史、睡眠时间不足、焦虑是青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院的独立危险因素，而MSPSS 得分及其家庭支持，教师支持、朋友支持维度得分是独立保护因素（P<0.05），见表3。

表2 变量赋值情况

表3 影响青少年抑郁症患者康复出院后1年内再入院的多因素分析

2.3 风险预测模型构建及效能评估选取表3中有统计学意义的指标构建风险预测模型，Logit（P）=3.510+1.134（BMI≥24）+1.491（精神障碍家族史）+1.015（睡眠时间不足）+1.460（SAS）-0.198（MSPSS）-0.124（家庭支持）-0.143（朋友支持）-0.190（教师支持）。通过ROC 曲线分析预警模型的区分度，构建的预警模型的ROC 曲线下面积（area under the ROC curve，AUC）为0.878（95%CI为0.829～0.928，P<0.05），最大Youden指数为0.662。选取最大Youden 指数cut off（截断）值（即0.266），此时，模型的敏感度为79.1%、特异度为87.1%，见图1。经Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示χ2=11.589，P=0.171。

图1 青少年抑郁症患者康复出院后1年内再入院的风险预警模型ROC曲线

2.4 风险预测模型的验证将验证组患者（104 例）BMI≥24 kg/m2、精神障碍家族史、睡眠时间不足、SAS、MSPSS、家庭支持、朋友支持、教师支持等因素具体数值代入风险预警模型进行外部验证，根据预警模型的截断值，即Logit（P）≥0.266 时，可认为患者康复出院后1 年内可能需再入院治疗。验证组患者实际再入院治疗者共18例，再入院率为17.31%。预警模型预测患者康复出院后1 年内会因抑郁症复发再入院治疗者30例，敏感度83.33%（15/18），特异度81.93%（68/83），总准确率82.18%（83/101）。

3 讨论

3.1 青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院现状抑郁症的首次发作经常发生在青春期，处于从童年过渡到成年时期的青少年是首次发生抑郁症的主要人群，正面对身体、心理、社会和认知发展领域的转变，这种变化与角色混乱、高水平压力和情绪不稳定的状态有关[14]。研究表明，抑郁症正成为青少年中最常见的精神障碍，患者经住院治疗后仍有复发或加重风险，而再住院会给患者及其家属造成过度的情绪和心理困扰[15]。因此，在患者住院期间尽早评估再次住院的发生风险至关重要，以便医护人员将这种风险纳入住院和出院护理计划，为患者提供更积极的干预方案。本研究共纳入348 例研究对象，其中61 例患者康复出院后1 年内需再住院治疗，再住院率为17.53%。其中建模组（n=244）、验证组（n=104）分别有43 例、18 例患者康复出院后1 年内需再住院治疗，再住院率分别为17.62%、17.31%，略低于廖诗艺等[16]研究中有关成都市抑郁症患者康复后1 年内需再住院治疗率，考虑可能与本研究仅纳入了抑郁症首次发作的患者有关。

3.2 青少年抑郁症患者康复出院后1年内再入院影响因素

3.2.1 危险因素表3 显示，BMI≥24、存在精神障碍家族史、睡眠时间不足、焦虑是青少年抑郁症患者康复出院后1年内再入院的独立危险因素。BMI≥24的患者处于超重甚至肥胖状态，该类患者可能因神经内分泌紊乱（如海马中脑源性神经营养因子表达减少、维生素D 水平减低及瘦素抵抗等）、炎症反应、肠道微生物失调等机制促进抑郁症症状加重或复发[17]。此外，超重或肥胖患者更易遭到校园欺凌，需加强对这类患者的关注，防止校园欺凌导致患者情绪异常，进而复发抑郁[18]。研究指出，存在精神障碍家族史是青少年有抑郁倾向的主要危险因素，存在精神障碍家族史的抑郁症患者病程更长，快感缺失、焦虑表现更明显，且经药物治疗后仍存在焦虑症状的可能[19]。焦虑和抑郁常在青少年中共同出现，合并焦虑的抑郁症青少年患者的社会功能及认知受损相对更严重，这对患者后续治疗效果及预后有较大影响[20]。此外，睡眠障碍与抑郁经常相伴发生。黄庆玲等[21]研究指出，睡眠障碍可影响抑郁发生、严重程度、治疗及预后。考虑睡眠具有调节情绪的作用，睡眠不足会导致情绪调节能力下降，增加消极情绪，快感缺乏，进而可能导致抑郁症患者康复后病情再次复发需住院治疗[22]。因此，临床医护人员可采取针对性干预措施改善患者睡眠状况，倡导患者进行健康饮食并保持适当活动量，提高情绪调节能力以保持心情愉悦，以提升机体抵抗力，减少再入院治疗次数。

3.2.2 保护因素由表3 可知，MSPSS 量表及其家庭支持，教师支持、朋友支持维度得分是青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院的独立保护因素。即青少年抑郁症患者康复出院后得到的社会支持越多、力度越大，其再入院的概率就越小。社会支持，即患者感知到被关爱、照顾和认可。青少年的社会支持主要来源于家庭、朋友和教师3 个群体，较高的社会支持不仅可通过主效应机制改善患者心理健康水平并减少抑郁情绪、还可通过缓冲效应机制减缓负性事件对患者的刺激，进而减少患者再住院事件的发生[23]。因此，政府和有关部门可积极倡导教师、家庭成员对青少年的心理问题予以积极关注，同时鼓励青少年与家庭成员、教师和朋友沟通，从而促进青少年建立良性社会关系。

3.3 青少年抑郁症患者康复出院后1年内再入院风险模型预测效能较好一般认为AUC>0.7则表明模型具有一定的区分度，可对不同风险人群进行有效区分。本研究以建模组构建的预测模型AUC 为0.878（95%CI为0.829～0.928，P<0.05），敏感度为79.1%，特异度为87.1%；拟合优度检验结果显示χ2=11.589，P=0.171，提示该模型拟合度较好，具有较好的预测效能。外部验证同样表明该模型区分度效能良好，可为临床风险评估提供参考，临床可有针对性地对存在康复出院后再入院风险危险因素的青少年抑郁症患者进行干预以减少抑郁发生，进而降低青少年抑郁症患者康复出院后再入院风险。侯佳璐等[24]研究表明对超重肥胖的患者可通过采用饮食控制、心理疏导、自信心培养等干预措施，积极引导青少年主动、积极应对生活事件，减少应激反应以减缓焦虑；同时采用友善的方式与他人建立良好友谊，加强与他人的沟通以创建良好的社会支持环境，从而减少抑郁症的发生。此外，李英仁等[25]研究表明行为激活疗法是一种简易而经济的抑郁症干预措施，可改善患者的认知、情绪和生活质量；周艺等[26]研究表明积极的成长经历可降低青少年的心理健康风险，有助于提升青少年的心理韧性水平；李静依等[27]研究表明人际心理治疗可明显改善青少年抑郁症患者的症状。因此，未来可在为青少年抑郁症患者进行整体评估后，针对性为其提供恰当、全面的个性化治疗方案，以此降低其再入院率。

4 小结

BMI≥24、存在家族精神障碍史、睡眠时间不足、焦虑是青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院的独立危险因素，而来自家庭、教师、朋友的社会支持是其独立保护因素。本研究构建的风险预测模型对判断青少年抑郁症患者康复出院后1 年内再入院有较好的预测效能，有一定的临床应用价值。受时间、人力及物力限制，本研究研究对象均来自同一所三级甲等医院，模型是否具备外推性仍需进一步验证；此外，问卷调查的资料（如童年创伤和遭受校园欺凌）可能存在回忆偏倚和报告偏倚，后续可在不同地区扩大样本量进行多中心研究，以验证本模型效能。