喻昌辨治肺痨学术观点*

王 翔，王 鹏，吕栢庆

（安徽中医药大学中医学院，安微 合肥 230038）

肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。本病称谓众多，如虚劳、痨瘵、传尸、鬼疰，近现代，才统一命名为肺痨、肺结核病[1]。随着新型冠状病毒感染（COVID-19）的流行，全球结核控制形势变得严峻，据世界卫生组织最新发布的《2022年全球结核病报告》[2]显示，终止结核病方面取得的进展出现倒退，去年全球新增结核病患者1060万，我国新发患者78万，在30个结核病高负担国家中排第3位。结核病已成为全球继新型冠状病毒感染（COVID-19）之后单一感染源引起的第二大死因[2]。现代医学的治疗手段主要包括抗结核药物治疗、免疫治疗、外科治疗等，但对于耐药性肺结核治疗，还具有一定的局限性[3-4]。同时有研究表明，中西医结合治疗肺痨具有一定优势，在提高痰菌阴转率、调节机体免疫功能、缓解药物不良反应等方面疗效显著[5]。

《医门法律》系我国医学史上主倡医学规范的著作，其中设“虚劳”门，对肺痨的病因病机、治则治法和处方用药进行系统阐述，以四大经典为主，旁及朱丹溪、李东垣等各家观点，并融入其临床实践，使得论述有理有据，颇具特色。同时喻昌在前人的临证医案中发现大量失治、误治情况，进而列“律十条”，对治疗禁例作专门阐述，希冀后世医家引以为戒，尽量减少临床中的医源性错误。笔者现将其治疗肺痨的学术观点作如下浅析，以飨同道。

1 病因病机

1.1 内伤元气，精血亏虚 肺痨的正气虚弱理论，在先贤的著作中已有论述，喻昌受前人启发，认为内伤元气，精血亏虚为肺痨发病的根源。虚劳门开篇即言：“虚劳之证，《金匮》叙于血痹之下，可见劳则必劳其精血也。”[6]314喻昌点明其病因为“始因脱血、血虚血少”[6]314。首先其继承《黄帝内经》对虚劳病的观点，“凡言虚病不及于劳，然以大肉枯槁，大骨陷下，胸中气高，五脏各见危证，则固已言之”[6]315，后又通过秦越人的虚损论，推理出其独重脾胃的观点。其次参看金元各家著作，继承朱丹溪的痨瘵主乎阴虚论和李东垣的内伤元气论。如《丹溪心法》言：“劳瘵之证，非止一端。其始也，未有不因气体虚弱，劳伤心肾而得之，以心主血，肾主精，精竭血燥，则劳生焉。”[7]《脾胃论》在“胃虚元气不足诸病所生论”中言及“必先中虚邪，然后贼邪得入矣”[8]。最后喻昌从先天不足和后天失养两个角度，分析男子、小儿患肺痨的病因，男子多因纵欲劳精，而致阴精日损，转劳转虚，转虚转劳。童子则因脏腑脆嫩，素体虚弱而转为痨。正如《中藏经》在“传尸论篇”所言：“传尸者，非为一门相染而成也。人之血气衰弱，脏腑羸虚，中于鬼气，因感其邪，遂成其疾。”[9]正气强弱是肺痨发病的关键，也是其传变转归的重要因素。若正气较强，则能抵御痨虫，病变局限于肺，趋于好转；正气虚弱，则易病情加重，发展成多脏虚损。

1.2 气滞不行，瘀血阻络 喻昌认为肺痨通常会由精血亏虚进展至血瘀阶段，进而形成虚实错杂之候。血虚血少，艰于流布，发热致痹。血蓄于内，气滞蒸血为热，热蒸不已，瘵病成焉[6]314。其提出血虚导致血瘀发热而成瘵的观点。随后论及男子精血两虚，血不化精，则成血痹。血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行。血瘀则荣虚，荣虚则发热，热久则蒸其所瘀之血，化而为虫，遂成传尸瘵证[6]315，即血瘀导致荣虚发热，蒸血化虫而成瘵。最后提及女子血干经闭，发热不止，痨瘵之候更多[6]316，即女子常于血瘀的体质状态之下，发热成瘵。儿童则因脏腑脆嫩，寒热积滞，易于结癖成疳，血痹不行，气蒸发热。其后亦有多位医家秉承血瘀致痨的思想，李梴主张“扶正祛邪虫亦亡”，并在《医学入门》的痨瘵篇中指出：“虫亦气血凝滞，痰与瘀血化成。但平补气血为主，加以乌梅、青蒿、朱砂之类，而虫自亡矣。”[10]王清任在《医林改错》上卷“男子劳病”中，提出“查外无表症，内无里症，所见之症皆是血瘀之症”的见解，其血府逐瘀汤歌诀亦有“血化下行不作痨”的阐述，明确提出肺痨与瘀血的关系[11]。

1.3 外感淫邪，痨虫内侵 喻昌继承前人观点，认为虚劳之人由于正气亏虚更易受到外邪侵袭，感染痨虫而致肺痨。他在书中指出医和视晋平公疾的案例：“是近女室，晦而生内热蛊惑之疾，非鬼非食，不可为也。”[6]316其次提及紫庭方，主治传尸、伏尸皆有虫[6]324。最后引唐代医家苏游之言，传尸之候，先从肾起，依次传及心肺肝脾，脾初受气，两胁虚胀，食不消化，又时泻利，水谷生虫[6]324。在此基础上提出“血瘀则荣虚，荣虚则发热，热久则蒸其所瘀之血，化而为虫，遂成传尸瘵证，肺痨穷凶极厉，竭人之神气而养虫之神气，人死则虫亦死”[6]315的见解。恰如唐宗海所言：“人身亦必先有瘀血，虚热郁蒸，乃生痨虫。”[12]

随着时代的变迁与临床经验的积累，医家对肺痨病因的认识逐渐加深，对同一病机的理解也不断深入。从以《金匮要略》为代表的虚劳论，至《千金要方》的肺虫致病说，再到《医门法律》的瘀血日久致痨论，皆为后世医家探析其病因病机提供多重思路。但在现行“十三五”规划教材《中医内科学》[13]中，对于肺痨病因病机演变的描述均以虚证为主，未提及虚实错杂的转化，气滞血瘀仅在最后的医案中略提，其论述还具有一定的局限性。聂广等[14]临床观察100例化疗前肺痨患者，结果显示疾病初期多有火热之象，存在正邪交争，虚实转化的演变过程，而这与教材观点不同。

2 治法方药

2.1 健脾补肾，清金润肺 肺痨的病因大多始于虚劳，由于“劳则气耗”，过劳后未能及时调整休息，而令机体长时间处于免疫低下的状态。喻昌遵循李东垣、朱丹溪之理，主张健脾补肾，清金润肺，选用补中益气汤、大补阴丸等方，进行加减用药，从而培补正气，提高免疫。喻昌非常重视补虚之法，提出治疗当立足于患者体质的气血阴阳状态，因人制宜进行辨治。首先对于内伤元气，真阳下陷，而生虚热者，喻昌提出遵《黄帝内经》之法，以脾肾为要，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味，强调宜升宜补，选用东垣补中益气汤、益胃升阳汤二方，用甘温之药，大补其气，提其下陷[6]327。其次对于房劳过度，亡血失精者，注重养血填精、补肾固脱，通过健脾增强其运化功能，令气血生化有源，正气盛壮，祛邪外出。他认为阴虚者十有八九，阳虚者十之一二而已。对于阴虚偏重者，选用丹溪大补阴丸、四物加黄柏知母汤二方；阳虚偏重者，选严用和芪附汤、参附汤二方[6]330。最后对于阴虚火旺者，主张滋阴降火，润肺止咳，通过保肺金而滋生化之源。喻昌认为补肺肾即是补阴，临床多用辛甘淡平寒凉之品，例如薏苡仁、天冬、麦冬、百合、枇杷叶、五味子、桑白皮、地骨皮、牡丹皮等，再佐以生地黄汁、藕汁、人乳汁、童便等药进行治疗。薏苡仁之属，治肺虚；参地黄膏子之类（以人参、黄芪、熟地黄、天冬、麦冬、枸杞子、五味子之属煎膏[6]321），治肾虚。若是病久阴损及阳，出现肺脾肾三脏皆亏之证，则通常气血阴阳各有侧重，喻昌叮咛后世医者用昔人之法，应如持衡在手，较量于轻重之间，细心推辨“阳常有余，阴常不足”，领悟法中之奥。

2.2 行气通滞，活血化瘀 喻昌认为肺痨病的发展常由气血亏虚，进展到气滞血瘀的病理阶段，继承张仲景亟驱其旧生其新的观点，主张气血同调，选用大黄䗪虫丸、四物汤等方，行气通滞，活血化瘀，血道畅通则热随瘀去。喻昌言：“虚劳发热，未有不由瘀血者。”[6]32《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“五劳虚极羸瘦……内有干血。”[15]张仲景称肺痨为干血劳，并指出其病因为饮食起居不节之内伤，而后气阻血瘀，治以缓中补虚，选用大黄䗪虫丸，以润剂润其血之干，以蠕动啖血之物行死血。喻昌细参其证，认为此法能够活血去瘀，调和营卫。许州陈大夫传张仲景百劳丸方云：“治一切痨瘵积滞，不经药坏证者宜服。方中选用当归、乳香、没药、虻虫、大黄、水蛭、桃仁等活血化瘀类药，将其研成细末，炼蜜为丸，服之以取恶物为度。”[6]328即在患病初期素体未虚之际运用活血之法。

喻昌认为妇人与男子体质不同，气滞血瘀者居多，在治疗上应注重行气活血，处方用药上亦当有所区别[6]316。其提出：“妇女痨瘵，十中二三，冲为血海，瘀积不行，乃至血干经断，骨蒸潮热，夜梦鬼交，宜急导其血，加人参以行之。”[6]332其强调在肺痨初起之时，以峻剂加人参，扶正祛邪，活血化瘀，退热除蒸；若是遭夫离绝，菀结不解，后月事不以时下者，则先用理气之药调畅情志，后用活血之药疏通经络。正如朱丹溪所言：“始健，可用子和法，后若羸瘦，四物汤加减，送消积丸，不致阳虚。蒸蒸发热，积病最多，劳病，四物汤加炒柏、竹沥、人尿姜汁，大补为上。”[7]运用八纲辨证对疾病所处阶段做出准确判断，再结合兼证加减用药，从而使得治疗取得良好效果。

2.3 祛邪外出，抗痨杀虫 喻昌博览各家之言，已经认识到在肺痨形成过程中的痨虫病因，但并不主张单独杀虫，其认为若是一味去虫，则虫去人亦去，强调以补虚为主，兼顾活血化瘀从而驱虫外出。如论及《金匮要略》附《肘后备急方》獭肝散，历代医家运用獭肝杀虫治痨获得良效，而他发现张仲景主张行血逐瘀而非攻毒杀虫，所以制缓中补虚大黄䗪虫丸一方。后世医家唐宗海秉承其辨治思想，认为“杀虫是治其标，去瘀是治其本也”[12]，提出“不治其虚，但杀其虫，病终不能愈也”[12]的观点。

在肺痨的治疗上，喻昌非常重视时机的选取，强调治未病，在肺痨将成未成之际进行治疗便可事半功倍，其言：“傥能服膺仲景几先之哲，吃力于男子、童子、女子，瘵病将成未成之界，其活人之功，皆是起白骨而予以生全，为彼苍所眷注矣。”[6]317

3 用药特色

3.1 喜用人参顾护正气 《医门法律·虚劳门诸方》所载方剂中，建中类方居多，用药甘缓为主，且人参出现频率颇高，所载30首方中用人参者高达15首。在肺痨初成之际加强祛邪外出之功，在虚损阶段则以无形之气助生人体有形之血。历代对于人参的运用存在争议，王节斋认为：“人参入手太阴，能补火，故肺受火邪者忌之。阴消，惟宜苦甘寒之药，生血降火。世人不识，往往服参、芪为补而死者多矣。”[16]喻昌认为王节斋之说失之偏颇，他在《寓意草》中对人参的应用进行详细阐述。首先表明“虚弱之体，必用人参三五七分，如表药中，少助元气，以祛邪为主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也。即和解药中，有人参之大力者居间，外邪遇正，自不争而退舍”[17]101。《神农本草经》记载人参能够补五脏，定魂魄，除邪气；薛己《薛氏医案》谓其但入肺经，助肺气而通经活血，乃气中之血药。由此可见人参乃扶正祛邪之良药。

喻昌对部分医者畏用人参的现象进行剖析，其云：“盖不当用参而用之杀人者，皆是与黄芪、白术、当归、干姜、肉桂、大附子等药，同行温补之误所致。不与羌、独、柴、前、芎、芷、芩、姜、半等药，同行汗、和之法所致也。”[17]102他强调在临床治疗中不可一味温补，而要运用汗法或和法，令邪有出路，与此同时加用人参，通过培补正气而祛邪外出。喻昌在“律十条”中提及“凡治痨瘵发热，乘其初成，胃气尚可胜药，急以峻剂加入人参，导血开囊，退热行瘀，全生保命，所关甚大”[6]332，论及妇人痨瘵时，亦强调“急导其血，加人参行之，则成功旦夕可也”[6]332。

3.2 慎用苦寒及轻扬之品 喻氏在处方用药方面，始终注重顾护脾胃，慎用苦寒以及轻扬之品，他强调以脾、肾二脏为要，温之以气，补之以味，谨守精气，调其阴阳。其言：“服寒凉药，证虽大减，脉反加数者，阳郁也。宜升宜补，大忌寒凉，犯之必死。”[6]323即使是真脏虚损复受邪热者，亦大忌黄芩、黄连、黄柏，强调骤用苦寒，反泻其阳。“律十条”中亦对后世医者进行告诫，如第二条：“若通套退热之药，与病即不相当，是谓诛伐无过，邪反不服，乃至热久血干津竭。”[6]332又如第四条：“凡虚劳病最防脾气下溜，若过用寒凉，致其人清谷者，医之罪也。”[6]332其同时指出一切轻扬之品，禁不可用，用之反引热势外出而增其炽，灼干津液，肌肉枯槁四出，更不可认为阳实而责其汗，否则必动其血，下厥上竭，医之罪也。

4 验案赏析

《古今医案按》的痨瘵篇收录喻昌医案二则，清代医家余震认为前案笺方释证，直造轩岐之堂，后案酌古斟今，足分和缓之坐[18]。两案均出自《寓意草》“辨治杨季登二女奇症奇验”篇，胡卣臣认为其辨证用药，通于神明，究莫测其涯涘[17]86。故研究两案蕴含的诊治经验对于临床具有重要价值，现对其作如下分析。

4.1 杨季登次女案“季登次女，亦病多汗，食减肌削。诊时手间筋掣肉颤，身倦气怯。余曰：此大惊大虚之候，宜从温补者也。遂于补剂中多加茯神、枣仁，投十余剂，全不对病。余为徘徊治法，因自讦曰：非外感也，非内伤也，非杂症也，虚汗振掉不宁，能受补药，而病无增减，且闺中处子，素无家难，其神情渐似丧败之余，此曷故耶？忽而悟曰：此必邪祟之病也。何为其父不言，甚有可疑。往诊间见其面色时赤时黄。余曰：此症确有邪祟，附人脏腑；吾有神药可以驱之。季登才曰：此女每晚睡去，口流白沫，战栗而绝，以姜汤灌至良久方苏，挑灯侍寝防之，亦不能止。因见所用安神药甚当，兼恐婿家传闻，故不敢明告也。余曰：何不早言？吾一剂可愈。乃以犀角、羚羊角、龙齿、虎威骨、牡蛎粉、鹿角霜、人参、黄芪等药合末，令以羊肉半斤，煎取浓汁三盏，尽调其末，一次服之。果得安寝，竟不再发。相传以为神异。余盖以祟附于身，与人之神气交持，亦逼处不安，无隙可出，故用诸多灵物之遗形，引以羊肉之膻，俾邪祟转附骨角，移从大便而出，仿上古遗精变气祝由遗事充其义耳。”[17]85

按语：本案患者汗多食少，倦怠消瘦，筋掣肉颤，喻昌认为此乃大惊大虚之候，遂以温补剂加安神药治之，然服数剂，病无增减。复诊查其神情丧败，面色时赤时黄，尚有口流白沫，战栗而绝之症，喻昌将其归因于“邪祟”。“邪祟”一词首见于《格致余论》的虚病痰病有似邪祟论，言其病因为气血两亏，神衰邪入。余震据案断其痨瘵，笔者认为该患者尚处于此病将成未成之际，证属气阴两虚。气虚固摄无力，遂现多汗、口流白沫之象；阴血不足，虚风内动，遂致筋掣肉颤、战栗而绝之症。喻昌用犀角、羚羊角、虎威骨、龙齿除邪恶气，杀鬼疰毒；鹿角霜、人参、黄芪补中益气，安神定惊，治疾病之本；牡蛎粉收敛固涩，止汗止咳，治疾病之标；再加以半斤羊肉，其性大热，中和介石与灵骨之寒，温肝暖脾而补虚养血。全方共奏益气养阴、除热息风之效。但喻昌从上古移精变气，将“邪祟”转附骨角的祝由角度进行解释，笔者认为此论述具有一定的历史局限性，难以科学指导当今临床用药。

4.2 熊仲纾先生幼男案“吾乡熊仲纾先生幼男去疾，髫龄患一奇症，食饮如常，但脉细神呆，气夺色夭。仲翁曰：此何病也？余曰：病名殗碟，《左传》所谓近女室晦，即是此病。彼因近女，又遭室晦，故不可为。令郎受室晦之邪，而未近女，是可为也。即前方少加牛黄丸，服旬日而安，今壬午去疾，已举孝廉矣。”[17]86

按语：本案患者脉细神呆，气夺色夭，一派气血两虚、精气衰惫之象。喻昌诊其“殗殜”，在中医学的古籍文献中虚劳、结核类疾病常被称为“殗殜”[19]。《左传·昭公元年》载医和诊晋平公，言其病“是谓近女室疾如蛊……阳物而晦时，淫则生内热惑蛊之疾”。喻昌酌古斟今，认为本案患者虽有殗殜内热之表现，但未曾近女，且食饮如常，故断其非纯虚无实之证，遂行补气养血、活血通经之法，令患者以案1汤剂送服牛黄丸。喻昌在著作中未提及牛黄丸的组成，笔者通过查阅《中医方剂大辞典》，发现同名异方者甚多，主治多为惊痫与疳证，其中有3首方剂主治痨瘵，且均含牛黄、麝香、人参3味药。笔者推测牛黄丸应以牛黄为主药，行清心开窍、豁痰定惊之功；麝香则活血通经，除邪辟恶，《本草经集注》记载其能“辟恶梦及尸疰鬼气”[20]；人参补脾益肺，祛邪外出。喻昌辨证准确，处方精当，两方合用共奏健脾益气、养血活血之效。患者服药旬日而安。

5 小结

我国每年有将近80万的肺痨新发患者[2]。随着结核耐药性的不断增强，患者的生存状况及国家的公共健康管理均面临一定的挑战。目前西药在抗痨杀虫方面起着关键作用，但长时间使用化疗药物，容易引起过敏及胃肠反应，患者常因难以耐受而中断治疗[21]。因此中医药防治肺痨的重点应为培补正气祛邪外出，以及减轻不良反应，保证西药治疗的全程性。

喻昌在儒、佛、医等领域均有涉及，最终以医学名世，他不仅博览医书继承前人学术精华，还能提出独到见解[22]。在肺痨病机方面，其强调正气亏虚，瘀血阻络，痨虫侵袭，认为三者相互为因、相互递进；在治疗方面，其主张以补虚为主，兼顾活血化瘀，同时注重审时度势，治肺痨于将成未成之际；在用药方面，其则喜用人参顾护正气，慎用苦寒及轻扬之品。

当前学者对于肺痨的文献研究尚未全面，喻昌论病析治严谨，针砭时弊，因此整理其辨治肺痨的临证经验与学术特色，以期为现代中医临床提供借鉴。