芪参还五胶囊辅助治疗糖尿病合并冠心病的临床观察*

2023-12-18张贺翔张美玉韩露轩

中医药导报 2023年11期

吴琼，张贺翔，张美玉，韩露轩，程剑，赵辉

（河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061000）

流行病学研究发现，糖尿病人群合并冠心病的比例高达55%，由于人口老龄化问题的加剧和居民饮食结构的不合理等因素，冠心病的并发率逐年攀升，且病情愈加严重[1]。糖尿病和冠心病均为临床常见的慢性代谢性疾病，两者互为危险因素，当两者并存时可进一步加速疾病对机体器官组织的损伤，导致致残率、病死率均增加[2]，严重危害患者的生命健康，加重家庭及社会负担[3]。糖尿病合并冠心病的致病因素复杂，除遗传因素外，多数医家认为其与胰岛素抵抗、糖脂代谢异常、炎症反应等有关[4]。临床应针对糖尿病、冠心病及两者所引发的各类相关基础性疾病给予综合施治。近年来，中医药针对本病的治疗愈受关注，中医认为本病为“两种病，一种证”，通过病因病机结合、辨证施治，正确选用中药或中医特色疗法用于本病的治疗，可明显改善患者临床症状及体征，同时降低不良事件的发生[5-7]。本研究拟对糖尿病合并冠心病患者给予芪参还五胶囊治疗干预，观察其对患者糖脂代谢、血管内皮功能、血液流变学及炎症指标等的影响，以为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]相关诊断标准；稳定性冠心病诊断参照2018年版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[9]相关诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准符合国家中医药管理局编写的《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中消渴、胸痹心痛相关诊断标准[10]，并辨证为气虚血瘀证。（1）主症：胸痛、胸闷、心悸、气短、易汗、倦怠懒言；（2）次症：面色晦暗、舌质紫黯或有瘀斑、脉弱或沉涩或结代。具备主症兼次症中任一项，即可诊断。

1.2 纳入标准（1）符合上述糖尿病和冠心病诊断标准；（2）年龄40～75岁；（3）不限性别；（4）患者均自愿参与研究，并且签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）Ⅰ型糖尿病患者；（2）合并精神疾病及认知障碍患者；（3）对研究中治疗药物不耐受患者；（4）合并严重肝肾功能障碍、重度感染、造血系统疾病及恶性肿瘤等患者；（5）糖尿病酮症酸中毒者；（6）急性心肌梗死、心肌炎、心脏神经官能症、肋间神经痛等引发胸痛者；（7）妊娠、哺乳期妇女。

1.4 剔除/脱落标准（1）纳入研究后发现误诊者；（2）依从性差，不遵从治疗方案者；（3）治疗中出现严重不良反应或病情恶化，需紧急处理者；（4）治疗中途自行退出试验或失访患者。

1.5 研究对象选择2021年2月至2022年5月期间，在河北省沧州中西医结合医院内分泌科就诊的糖尿病合并冠心病患者96例，根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组48例。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准（2021-KY-003.1）。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组给予冠心病二级预防及降低血糖药物，包括：阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）控制高血压、心绞痛、心肌缺血，预防心力衰竭、心肌梗死；阿托伐他汀钙片控制血脂；盐酸二甲双胍片、达格列净控制血糖；并嘱咐低脂、少盐、清淡饮食，避免剧烈运动。连续治疗6周。

1.6.2 观察组观察组在对照组治疗基础上口服芪参还五胶囊。芪参还五胶囊由黄芪、太子参、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、胆南星、清半夏、玄参、石决明、钩藤、麦冬、牛膝、大黄、连翘、地龙、水蛭、全蝎组成，由本院中药制剂室生产，批准文号：冀药制字Z20050798，每粒含生药0.4 g。口服，2粒/次，3次/d，连续服用6周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]制定中医证候积分的评分标准，症状主要为胸痛、胸闷、心悸、气短、易汗、倦怠懒言、面色晦暗、舌质紫黯等，观察无症状计为0分，症状轻、中、重度分别计为1、2、3分，以上各项症状评分累计即为中医证候积分。

1.7.2 实验室指标采集患者5 mL外周静脉血，送本院检验科测定。（1）血糖指标：检测两组患者治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）；（2）血脂指标：检测两组患者治疗前后总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平；（3）血管内皮功能指标：采用优利特URIT-8036全自动生化分析仪检测两组患者治疗前后血管内皮生长因子（VEGF）、一氧化氮（NO）及内皮素1（ET-1）水平；（4）血液流变学指标：采用普利生LBY-N6C全自动血液流变仪测定两组患者治疗前后全血黏度（高切/低切）、血浆黏度、纤维蛋白原（FIB）水平；（5）炎症指标：酶联免疫吸附试验（ELISA）测定两组患者治疗前后肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。相关试剂盒由上海酶研生物科技有限公司提供，且严格参照说明书方法操作。

1.8 疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]，应用尼莫地平法，以中医证候积分判定疗效。（1）显效：中医临床症状、体征显著改善，中医证候积分较前减少≥70%；（2）有效：中医临床症状、体征有所好转，中医证候积分较前减少≤30%～＜70%；（3）无效：中医临床症状、体征无改善或加重，中医证候积分较前减少＜30%。

1.9 统计学方法数据采用SPSS 26.0软件进行统计处理，计量资料符合正态分布的采用独立样本t检验，均以（）表示；计数资料采用χ2检验，以例（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料两组患者的年龄、性别、BMI指数、冠心病病程、糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PPG）、吸烟史、饮酒史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者中医证候积分比较两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者中医证候积分均降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者中医证候积分比较（，分）

2.3 两组患者血糖、血脂指标比较两组患者治疗前的各项血糖、血脂指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后FPG、2 hPPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均降低（P＜0.05），HDL-C水平升高（P＜0.05）；观察组患者的HDL-C水平显著高于对照组（P＜0.05），其余血糖、血脂指标水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3～4）

表3 两组患者血糖指标比较（）

表4 两组患者血脂指标比较（）

2.4 两组患者血管内皮功能指标比较两组患者治疗前VEGF、NO、ET-1比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后ET-1均降低（P＜0.05），VEGF、NO均升高（P＜0.05）；观察组患者VEGF、NO显著高于对照组（P＜0.05），ET-1显著低于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者血管内皮功能指标比较（）

2.5 两组患者血液流变学指标比较两组患者治疗前全血高切/低切黏度、血浆黏度、FIB比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后血液流变学指标均降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者血液流变学指标比较（）

2.6 两组患者炎症指标比较两组患者治疗前TNF-α、IL-6、IL-10、hs-CRP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后IL-10升高（P＜0.05），其他炎症指标均降低（P＜0.05），且观察组患者IL-10显著高于对照组，其他炎症指标均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表7）

表7 两组患者炎症指标比较（）

2.7 两组患者临床疗效比较治疗后，观察组的总有效率为93.75%（45/48），高于对照组的79.17%（38/48），差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表8）

表8 两组患者临床疗效比较 [例（%）]

3 讨论

糖尿病合并冠心病在中医学中分别归属于“胸痹”“消渴”，中医认为两者之间症状交互。《黄帝内经》云：“心脆则善病消瘅热中。”《诸病源候论》亦载：“消渴重，心中痛”。可见两病的病情发展关系密切，且相互影响[7]。现代医家在临床应用时，也常将本病称为“糖心病”或“消渴胸痹”等。消渴病久发可致元气虚弱，五脏失守，气血津亏，脾胃失常，脾失健运，则水湿内停，痰湿困阻心脉，故而出现胸闷、心悸等表现[12]。同时，消渴患者多表现为肝阳上亢，肝气郁结则胸中气血不畅、气机停滞，出现血瘀、心脉阻塞等表现，最终发为胸痹[13-14]。心气虚弱、阴精耗伤则无力推动血液，久之则血液黏稠，脉管损伤，使得“胸痹”之症愈加严重。本病为本虚标实、虚实夹杂病证，本虚即为气虚，标实则表现为气滞血瘀[15]，临床治疗宜以益气活血为主要治法，这也是近年来诸多临床医家针对糖尿病合并冠心病心功能不全的主要研究方向。芪参还五胶囊为我院院内制剂，全方共19味中药，由补阳还五汤合桃红四物汤加减化裁而成。方中黄芪、太子参扶正祛邪，补脾胃元气，旺气行血，祛瘀通络；当归补血活血，化瘀而不伤血；川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀；清半夏、胆南星化痰通络；玄参、连翘清热滋阴，泻火解毒；牛膝、大黄逐瘀通经，引血下行；麦冬养阴生津，清心除烦；石决明、钩藤平肝潜阳，息风定惊；地龙、水蛭、全蝎息风定痉，破血逐瘀。本方以大量补气药与少量活血药相配伍，气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气活血、祛瘀通络、息风化痰、清热养阴之功[16]。芪参还五胶囊临床主要用于血痹、糖尿病周围神经病变和周围血管病变的治疗，亦可用于冠心病气虚血瘀证的治疗，但目前仍缺乏大量的临床疗效观察数据。基于此，本研究将芪参还五胶囊用于糖尿病合并冠心病患者的辅助治疗，并从糖脂代谢、血管内皮功能、血液流变学及炎症指标等多个角度评价其药物疗效，为进一步扩大芪参还五胶囊的应用范围提供可靠的临床依据，以更好地应用于临床。

糖尿病合并冠心病的致病因素较多，病机复杂，为多系统共同参与的代谢性疾病。现代研究证实，2型糖尿病患者常伴随着高血糖及脂代谢紊乱状态，糖脂代谢紊乱则进一步刺激加速冠状动脉粥样硬化的发展[17]。故积极控制糖脂代谢紊乱，抑制动脉粥样硬化的发生发展对疾病的治疗至关重要[18]。同时，糖尿病合并冠心病患者常伴有较高概率的大血管病变和微血管病变。其中，高血糖被认为是引发微血管病变的关键因素，其可通过诱导微血管病变导致血管内皮细胞的功能紊乱和各种血管并发症的发生[19]。此外，炎症反应在诸多研究中均被认为是糖尿病和冠心病发生及发展的重要因素。2型糖尿病患者机体长期处于糖脂代谢紊乱状态，进而诱发机体的长期微炎症状态，具体表现为IL-6、TNF-α等大量炎症因子分泌并进入血液循环[20]。在冠心病的发病进程中，炎症反应在动脉粥样斑块形成、动脉内膜脂质沉积、血管内皮损伤等各种病理变化过程中均贯穿始终[21]。因此，对于2型糖尿病合并冠心病患者，积极控制糖脂代谢、改善血液循环和血管内皮功能，抑制机体炎症反应状态，对本病的治疗和控制有着重要意义。

本研究结果表明，芪参还五胶囊干预治疗后，糖尿病合并冠心病患者的FPG、2 h PPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C等血糖、血脂指标值相较于冠心病二级预防及常规降糖药物治疗均可见明显改善，观察组患者的全血高切/低切黏度、血浆黏度、FIB值均显著低于对照组（P＜0.05），提示芪参还五胶囊对糖脂代谢紊乱情况具有一定的改善作用，并可有效降低血黏度，改善血液流变学指标。VEGF是血管内皮细胞特异性生长因子，具有诱导机体血管新生的重要作用[22]。NO是维持机体血管舒张的重要物质。ET-1为一种重要的血管收缩肽，参与机体血管收缩及平滑肌细胞增殖。两者共同调节血管舒缩，其数值平衡对于血管内皮功能维持至关重要[23]。当心血管疾病发生时，可出现血管内皮功能紊乱，具体表现为ET-1升高，VEGF、NO降低。血管内皮功能紊乱可进一步加重机体炎症反应，促进TNF-α、IL-6等促炎性细胞因子水平升高[24]。本研究结果显示，观察组治疗后的VEGF、NO及IL-10显著高于对照组（P＜0.05），ET-1及TNF-α、IL-6、hs-CRP均显著低于对照组（P＜0.05），提示芪参还五胶囊能够明显改善糖尿病合并冠心病患者的血管内皮功能，并抑制炎症反应。

综上，芪参还五胶囊辅助治疗糖尿病合并冠心病疗效确切，可显著改善患者临床症状，有效调控糖脂代谢，改善血管内皮功能及血液流变学，并抑制炎症反应。