经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折术后隐性失血量的影响因素分析

李 毅,詹文豪,汪颖峰,韩建邦,黄定安

(黄山市人民医院 脊柱外科,安徽 黄山 245000)

胸腰椎骨折是常见的脊柱创伤性疾病之一,手术治疗胸腰椎骨折进行快速康复得到了广大医患认可[1]。随着近年来微创脊柱外科技术与理念的发展,经皮椎弓根螺钉固定技术已经成为各级医院治疗无脊髓损伤型胸腰椎骨折的首要选择,其与传统切开复位椎弓根螺钉内固定相比具备切口小、恢复较快、出血量少、住院时间短以及拥有与传统椎弓根螺钉技术相同的中远期效果等特点[2]。隐性失血量(hidden blood loss,HBL)是Sehat等[3]在2004年提出的概念,他认为在全膝关节置换中除去术中及术后的可见出血外,在腔隙或组织内必然存在大量的不可见出血,这部分称为隐性失血。经皮椎弓根螺钉治疗具有术中出血量小的特点,但其HBL相关研究较少。本研究对黄山市人民医院脊柱外科收治的50例胸腰椎骨折患者进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月～2022年7月我科收治的胸腰椎骨折并行经皮椎弓根螺钉治疗的患者共50例,其中男28例,女22例。平均年龄(53.92±9.44)岁,平均住院时间(13.08±4.75)d;T11骨折3例、T12骨折5例、L1骨折23例、L2骨折9例、L3骨折7例、L4骨折3例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①无严重胸部、头部外伤及四肢躯干外伤患者。②受伤时间<2周的新鲜骨折患者。③无脊髓损伤型脊柱骨折者。④术后无内固定松动,无骨折延迟愈合患者。

1.2.2 排除标准 ①患有严重心脑血管疾病或严重风湿类疾病患者。②既往脊柱畸形或外伤史患者。③因肿瘤、紫癜、感染等引起凝血功能异常患者。④手术前后进行输血治疗患者。

1.3 观察指标 记录患者身高年龄、体质量、受伤至手术时间、手术节段(认定T11、T12、L1、L2为胸腰段骨折,L3、L4为下腰椎骨折)和内科合并症(例如高血压、糖尿病),并根据以上数据进行分组比较。所有患者术前完善肝肾功能、血常规、血型分析、凝血功能等检查,手术过程中评估手术失血量(根据术中纱布湿润情况评估术中失血量),记录术前1 d及术后3 d患者红细胞压积(HCT)。

1.4 HBL计算公式 患者总血容量(patient′s blood volume,PBV)采用Nadler公式计算:PBV=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3。男:k1=0.366 9,女:k1=0.356 1;男:k2=0.032 19,女:k2=0.033 08;男:k3=0.604 1,女:k3=0.183 3。

患者围手术期总失血量(total perioperative blood loss,TBL)根据Gross公式计算,TBL=PBV×(HCT术前-HCT术后)/HCT平均。HCT平均=(HCT术前+HCT术后)/2。

HBL=TBL-显性失血量(术中可直观评估的失血量)。

2 结果

2.1 不同患者HBL的比较 手术节段下腰椎骨折术后HBL[(480.86±192.83)mL]高于胸腰段骨折[(304.97±172.32)mL],差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同患者HBL的比较

2.2 患者HBL与BMI、血容量等指标的相关性分析 受伤至手术时间与患者HBL呈负相关(P<0.05);而患者TBL与HBL呈正相关(P<0.01)。详见表2。

表2 患者HBL与BMI、血容量等指标相关性分析

2.3 患者HBL相关影响因素分析 根据上述结果按照P<0.10的标准共纳入术中手术节段、受伤至手术的时间、术后HCT、术后Hb、TBL共5个变量进行多元线性回归分析(逐步回归法)。结果显示,患者的TBL越多术后HBL就越多(P<0.05)。详见表3。

表3 HBL相关因素回归分析

3 讨论

胸腰椎骨折是脊柱最为常见的脊柱外伤性疾病,经皮椎弓根螺钉是治疗胸腰椎骨折的常见手术方式,对比传统开放性手术,该术式由于在肌肉间隙中操作,手术时间较短,切口较小,而且不需放置引流管,方便了术后护理及康复。胡鸣等[4]在研究32例胸腰椎骨折患者中发现经皮椎弓根组患者失血量更少,并且在术后3 d疼痛VAS评分比开放性手术组患者更低。而且与传统切开复位的胸腰椎骨折手术对比,经皮椎弓根螺钉在置钉准确性方面更具有优势,也更安全[5]。近年来经皮椎弓根螺钉不仅在脊柱外伤疾病中应用,在脊柱肿瘤、脊柱感染性疾病、退行性脊柱疾病等都有广泛的应用[6-9]。随着医疗技术发展,如今导航技术以及机器人技术在脊柱外科应用,更使得经皮椎弓根内固定技术成为未来发展的重要手术方式。

根据Sehat等[3]的解释术后还存在着一部分血液流失,而这一部分失血量常常不被重视,在本研究中所有患者HBL达到了(310.14±181.22)mL,虽然本研究患者年龄较轻,患者术后没有贫血等术后并发症发生,我们仍需警惕在高龄及贫血患者中手术失血引起的并发症。由于HBL受多种因素影响,并且具体的发生机制尚未有明确结论,本研究发现年龄、性别、身高、体质量、术前HCT都不是影响手术HBL的因素,而术中的出血量与HBL相关,隐性失血与凝血功能相关。在经皮椎弓根螺钉手术过程中由于手术切口微创,往往术中止血不到位并且在术中多采用钝性分离肌肉组织,这部分组织出血在手术过程中仍在持续,笔者认为这部分出血相比于椎体出血要多,所以表现出术中的失血同术后HBL呈明显的相关性。在Jiang等[10]的研究的结论中,颈椎后路手术的失血量同颈背部软组织厚度呈现相关性,而在Lei等[11]对腰椎管狭窄手术HBL的研究中发现,BMI>24 kg/m2、手术方式、手术时间是HBL增多的危险因素,在本研究中BMI>24 kg/m2与BMI≤24 kg/m2患者的HBL差异无统计学意义,原因可能为本次样本量较少,且经皮椎弓根螺钉手术过程中出血量较腰椎融合手术少,样本间差异不明显。本研究中下腰椎HBL明显高于胸腰段椎体骨折,下腰椎椎体周围肌肉组织明显厚于胸腰段椎体。高志祥等[12]对胸椎爆裂性骨折HBL进行模型分析发现,年龄>48岁、高胆固醇、长手术切口、手术时长等这些因素对HBL起决定因素。但是本研究中并未发现年龄因素和HBL明确相关,笔者认为该作者纳入标准选择胸腰椎脊柱脊髓损伤程度评分系统(TLICS)评分≥5分,经皮椎弓根螺钉患者大部分TLICS评分<5分,并且由于目前术中影像系统的发展以及该技术操作成熟度,经皮椎弓根螺钉在真实手术时间无明显差异性,因此本文中并未作出比较。褚培林等[13]认为在胸椎爆裂性骨折患者中,椎体复位程度增大形成的空腔随之增大,HBL也随之增多,并且相对胸椎爆裂性骨折,经皮椎弓根手术患者多为压缩性骨折。我们认为对于压缩程度较轻的脊柱患者年龄、体质量等相关因素并不能决定脊柱HBL的多少。同时其也在研究中提出术前活化部分凝血酶时间、椎体前缘的复位率与椎体中央复位率为影响HBL的主要因素。

经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折时,下腰椎HBL高于胸腰段;受伤至手术时间与患者HBL呈负相关,而患者TBL和术中显性失血与患者HBL呈正相关;患者的TBL越多术后HBL就越多。