构建泌尿外科腔内手术围手术期低体温风险预测模型的横断面研究

罗元元,程 帆,蔡忠香,宁金卓

(1.武汉大学人民医院 泌尿外科,湖北 武汉 430000;2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 重症监护室,安徽 芜湖241001;3.武汉大学人民医院 护理部,湖北 武汉 430000)

泌尿外科腔内手术具有出血少、术后康复快、结石清除率高等优点,但围手术期体温降低是长期困扰医护人员的问题[1],其发生率约为27%～35%[2-4]。多项关于泌尿外科腔内手术围手术期的临床研究表明:存在多个独立且能相互影响围手术期低体温的干预因素,涉及患者的基本情况、麻醉时间、输液量、手术类型、护理方式[5-6]。现行较为全面的围手术期低体温预测模型源于一项纳入481名泌尿外科腔内手术患者的横断面调查[7],模型由基础体温、失血量、体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间、美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists,ASA)、冲洗液量、麻醉方式7项危险因素构成。鉴于此,以该研究[7]为参照,探明泌尿外科腔内手术患者术中发生低体温的独立影响因素,构建围手术期低体温的风险预测模型,对预防或改善围手术期低体温的发生具有重要指导价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 方案 本研究为一项观察性类别、横断面(现况调查)研究,为确保本研究符合临床研究规范,研究方案严格遵循《加强流行病学观察性研究报告,STROBE》的22项条目标准。

1.2 研究对象 弋矶山医院泌尿外科2022年5～8月129例泌尿外科择期行泌尿系统腔内手术的患者。

1.2.1 入选标准 ①泌尿外科腔内手术包括:经尿道前列腺激光剜除术、经尿道膀胱肿瘤电切术、经皮肾镜碎石取石术、经尿道输尿管软镜碎石术、经尿道输尿管镜碎石术,将其编号为A～E;②入院后及时完善文献[7]参照模型所提及的相关检查。

1.2.2 排除标准 ①非计划手术的急诊患者;②既往合并有导致体温异常疾病的患者,包括且不限于糖尿病周围神经病变、甲状腺机能异常;③服用影响体温调节药物的患者;④合并有严重且显著的其他脏器功能障碍;⑤因诊疗环节与院方存在纠纷的患者;⑥病历资料缺漏重要信息的患者。

1.2.3 低体温标准 依据美国手术室护士协会、英国国家临床与卫生优化机构、美国围麻醉护士学会的联合标准[8-10],设定为:手术患者在围手术期间的核心体温低于36.0℃,但不包括治疗性或计划性的低体温。轻度低体温为34℃～35.9℃,中度低体温为32℃～33.9℃,重度低体温为<32℃。

1.3 计算

1.3.1 计算所需维度 ①研究类型:观察性研究——横断面研究;②主研究变量:分类变量——二分类变量,具体为腔内手术围手术期是否伴发低体温;③研究参数:预测总体比例、允许误差、双侧检验、置信水平(1-α);④相关调整:横断面研究无需考虑样本意外脱落,无调整必要。

1.3.2 研究参数 ①腔内手术围手术期低体温发病率:综合国内近年流调资料的数据作为本项参数的主要依凭,即文献[4]报道的27%。②允许误差:基于预实验的结果,简单观察31例(原为32例,1例因信息不全而被剔除),低体温发生率为19%、相对误差为8%,考虑本研究为双侧检验,因而取值16%;③置信水平的Ⅰ类错误(α)取值5%。将上述信息导入PASS 11.0软件,计算得初始样本量129例。

1.4 伦理学审批 本研究为横断面研究,仅观察泌尿外科腔内手术围手术期伴发低体温的影响因素,本身不涉及对于患者的任何干预措施。本研究团队充分知晓《赫尔辛基宣言》及中国临床试验研究的相关法规。

1.5 试验注册 完善本研究的类型、研究方案、入-排标准、样本量计算、伦理审批之后,整合以上信息至中国临床试验注册中心(Chinese Clinical Trial Registry,ChiCTR)进行临床试验注册,审批通过时间2022年4月23日,注册号:ChiCTR2200059059。

2 结果

2.1 一般资料 经过充分纳入、排除标准筛选,搜集完成129例泌尿外科腔内手术患者的信息,纳入患者累计有33例伴有围手术期低体温,96例未见围手术期低体温。围手术期低体温组BMI低于体温正常组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 基线资料比较

2.2 临床资料 两组间腔内手术类型、术前MAP、术前体温、术前HR、术前RBC、麻醉方式全麻、手术时间、围手术期冲洗量及围手术期失血量比较,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 临床资料比较

2.3 多因素分析 根据单因素分析结果,P<0.10的变量进入多因素Logistic回归模型(向前法)。结果显示,术前MAP水平高、全麻、手术时间长、围手术期冲洗量多是影响围手术期低体温的危险因素(P<0.05),详见表3。

表3 围手术期低体温患者影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 根据预测模型各项独立影响因素的RR值进行赋分 将参考变量(即估计系数最小的变量)设定为1分,其他变量分值则通过该变量估计系数除以参考变量系数予以确定,从而将预测模型转换为本横断面研究的优化评分量表,各项指标的赋值评分见表4。继而将优化评分量表以列线图形式进行可视化呈现,则可将每例患者的相关信息代入优化评分列线图以量化优化模型,继而经概率函数转换,获知研究对象发生围手术期低体温的概率。本次列线图的中位数评分为150分,对应的风险概率为0.21,详情见图1。

图1 研究对象围手术期低体温的参照评分

表4 优化评分量表中各项独立影响因素的赋值评分

2.5 应用优化评分与参照评分对于围手术期低体温的评判效能 按照两种评分信息分别提取验证组患者的相关资料,获取每例验证组患者的最终评分。预后结果及相应评分预测能力:参照评分AUC=0.693(P<0.05)、优化评分AUC=0.751(P<0.05),两种评分对于围手术期低体温的评判效能差异无统计学意义(Z=1.890,P>0.05)。详见表5。

表5 优化评分和参照评分的评判效能比较

3 讨论

围手术期低体温虽然在特定条件下能对重要脏器发挥短暂保护作用,但是低体温会减慢凝血酶原时间,使纤维蛋白溶解紊乱,破坏血小板功能,引起凝血时间延长,因此围手术期低体温的危害不容小觑。随着对围手术期低体温研究的深入,近年来陆续报道可导致术后心血管事件的升高、术后感染概率的升高、麻醉苏醒时间延长、住院时间显著延长。因此积极探寻围手术期低体温的诱因及可干预环节,具有重要的临床价值和社会意义[2]。就泌尿外科而言,该专业所开展的腔内手术需要不断使用灌注液冲洗手术部位,被认为是围手术期低体温的直接原因。伴随近年来泌尿外科腔内手术术式的改进及其相关认识不断升高,采用各种保暖措施以配合腔内手术的开展,除冲洗液加温外,包括CO2气腹加温、循环水床垫加温、电热毯辐射加温、药物干预、调高室温等均得到研究及开展[11]。但各地的流调结果表明,当前对于腔内手术围手术期低体温的研究尚显不足,主要表现为:①虽然因地制宜采取若干保暖措施,如已充分明确灌注液冲洗是围手术期低体温的诱导因素,但干预该环节后围手术期低体温的发病率仍居高不下,说明当前对于围手术期低体温的干预环节仍认识不全面[12];②目前尚无全国性甚至地区性的共识指南可及时预估腔内手术围手术期低体温的发生风险[13];③现行可供参照的腔内手术围手术期低体温预测模型仅有横断面调查[7],但该预测模型并未完成量表量化及数据可视化。

本研究力求探寻对于腔内手术围手术期是否低体温更加普适性、全面性、可操作性的预测模型。基于本研究129例泌尿外科腔内手术患者的人口学资料调查发现,相比围手术期体温正常的患者,围手术期低体温患者BMI降低;将如上存在显著差异的基线资料和其他临床资料共同进行组间单因素比较,根据单因素分析结果,P<0.10的变量进入多因素Logistic回归模型(向前法),最终筛选出麻醉方式、术前MAP、手术时间、围手术期冲洗量共4项独立影响因素构成本次预测模型。为确保预测模型简便适用于临床,我们以列线图形式(含概率函数转换)将预测模型转换为可视化的优化评分量表,将每例患者的信息代入优化评分列线图即可获知相应评分及其可量化的概率。为切实量化优化评分对于腔内手术围手术期低体温患者的实际评判效果,我们将本次研究对象的相关数据代入横断面研究,经可视化、量化操作将其转化为参照模型量表;继而获知两种量表的评判临界值,探寻两种量表的评判效能,结果发现:相比参照模型,本研究的优化评分对于围手术期低体温的评判效能差异无统计学意义,且本研究的优化评分具有模型结构简单、更为敏感的优点,易于在推广时被临床从业者所接受。

在切实纳入足够的腔内手术围手术期低体温样本前提下,尽可能限定于腔内手术围手术期可获取的有效信息,以此为围手术期是否发生低体温构建全面、及时的预测模型,并转化为易于临床使用的优化评分以指导临床应用及干预。最终完成既定目标,且研究结果在参照模型[7]基础上得到进一步简化。