孙宏文运用小柴胡汤治疗反流性食管炎鳞爪

王爱民 徐心怡 杨 欣，2 吴婷婷 朱惠萍 胡绍江 王 敏

（1.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州 215009；2.苏州科技城医院，江苏苏州 215153）

指导：孙宏文

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一种以反酸、烧心、胸骨后烧灼感为主要临床表现，反复发作、迁延难愈的胃食管反流病，严重影响患者的生活质量[1]。其发生与食管下括约肌一过性松弛、内脏高敏感性、胃肠排空障碍等多种因素相关[2]。西医治疗主要通过质子泵抑制剂抑酸缓解症状，但长期使用会导致诸多不良反应，且相当一部分患者有药物依赖性，中医“治病求本”的优势日益凸显。目前中医学对RE尚无统一、规范的病名，根据其症状，可将其归为

“吞酸”“反酸”“噎膈”等范畴。本病病位虽在食管，病变却常可累及咽喉、脾胃、三焦、肝胆，且病机多端。阮琪等[3]通过Meta分析发现小柴胡汤加减较常规西药治疗本病更能改善患者反酸、嗳气、烧心等症状，不良反应发生率也更少，临床应用更为安全。

孙宏文教授为江苏省名中医，师从多名中医大家，受益至深。孙师从医30余年，善用小柴胡汤抓主症，并根据兼症的不同或配合疏肝气，或配合清湿热，亦可两者并用，同时兼顾和中焦、活血络等方法和调气血、补泻并举，临证治疗RE取效满意。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其运用小柴胡汤治疗RE之经验探析如下。

1 理论依据

《伤寒论》[4]明确提出“口苦”为小柴胡汤的适应证。孙师师从单兆伟教授，从肝、脾论治反流性食管炎，又熟谙《伤寒论》，遵其要旨，首重口苦之证，且RE患者因胆汁反流多见口苦，即《灵枢·四时气》中言：“胆液泄则口苦”，小柴胡汤治疗恰中其证。刘渡舟教授亦认为肝胆有火，较他经而言，口苦为多，少阳诸证以口苦为先，见“口苦”必用柴胡类方[5]。“热淫于内，以苦发之”，小柴胡汤重用轻清升散、苦而微寒之柴胡为君，疏散少阳经之邪热，兼通达少阳经经气；以苦寒清降之黄芩为臣，清泻少阳胆腑之郁火。两者升降有司，斡旋气机。呕是少阳病主证，RE患者虽无呕吐之症，但有反食、反酸，存在胃气上逆之机。半夏、生姜相伍，既消痰浊，利三焦之气机，又调和胃气、降逆止呕。同时二药辛温发散可助柴胡透散少阳气滞。陈修园有言：“少阳为枢，而所以运此枢者，胃也”，小柴胡汤配以人参、大枣、甘草培补中焦，以复胃关。RE患者多因少阳郁热，气机不畅，枢机不利，故见口苦、灼热、脘闷；脾失健运，胃关不固，清阳难升，痰浊秽饮积滞，浊阴上犯，故见反酸、嗳气。小柴胡汤治疗RE通过调枢机、散郁火，使浊阴降、胃气和，则口苦、嗳气、反酸之症得以缓解。

2 随证加减

2.1 调厥阴以和少阳 RE病位在食管，《难经集注》称食管为“胃之系”，即食管之气与胃气相通，以降为顺。然脾胃的运化依赖厥阴肝气之疏泄，厥阴与少阳均主疏泄条达，表里同病，若患者素体脾胃虚弱，肝木乘脾土，或情志失调，肝气失于疏泄，损伤脾胃，胃失通降，患者常可出现烦呕、胃脘胸胁满闷等肝郁脾虚之象。临证予调厥阴以和少阳，孙师常于临证时辨寒热酌加木蝴蝶、吴茱萸、生麦芽等使上逆之气平、郁结之气疏、中焦气机升降流畅而无壅遏。

2.2 和中焦以畅少阳 “胆主升清降浊，疏利中土”，三焦亦属少阳，主持诸气与津液代谢，少阳经气不利，脾胃升降失常，浊阴上逆即可导致嗳气、反酸。吴鞠通曾言：“治中焦如衡”，孙师临证时常选用旋覆花、柿蒂、刀豆、降香、赭石等降气之药，然升降相因，故临证常伍桔梗、升麻等上行之品，相辅相成。中焦气机升降得宜，有助于少阳气机运行通畅，气化及水液代谢功能正常，则反酸得减。然反酸多为患者长时间所苦之症，故孙师多加用海螵蛸、浙贝母、煅牡蛎等制酸之品，且海螵蛸、浙贝母合用可寒温牵制，取其制酸之用，以急则治其标。

2.3 清湿热以运少阳 《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，少阳之气郁久化热，循经上炎，或挟湿下注；亦可因饮食不节，脾失健运致湿浊内蕴化热，熏蒸肝胆、阻滞三焦，常可见反酸、口苦、口臭等肝胆湿热、少阳郁热之象。在调畅气机、抑酸的同时，孙师常酌加茵陈、黄连、焦栀子等清热利湿，或选用藿香、茯苓、厚朴、草果等分消上下，湿去则热孤。湿热盘踞中焦，阻碍脾胃运化，患者易不思饮食，孙师临证时常加沉香曲、炒鸡内金等以健脾消食。

2.4 活血络以行少阳 《临证指南医案》中叶天士明确提出“久病入络”这一观点，RE初病在少阳经，久病则入血入络。临证可见患者胸骨后疼痛，舌紫暗或有瘀点瘀斑，或有舌下静脉曲张[6-7]。孙师临证常根据病邪之深浅酌加延胡索、川芎、莪术、刺猬皮以活血通络。孙师尤其常用延胡索、白芷这一药对，取元胡止痛片之意，以理气活血、祛瘀止痛。此外孙师遵其师国医大师徐景藩教授之护膜法，善用三七粉、白及粉，嘱患者将其与无糖藕粉调成薄糊状，于睡前缓慢吞服，服药后取平卧位，并适当翻身，延长药物作用于食管病变部位的时间，以达祛瘀护膜之效[8]。

3 验案举隅

3.1 少阳气郁案

沈某，男，63岁。2022年5月17日初诊。

主诉：嗳气、反酸1年余。患者1年前出现嗳气、反酸，于2021年6月10日查胃镜示：反流性食管炎、慢性胃炎。刻下：患者嗳气、反酸，口干苦，口臭，空腹胃脘隐痛，盗汗，纳可，夜寐多梦，大便烂细，舌红苔薄，脉弦。西医诊断：反流性食管炎、慢性胃炎。中医诊断：吞酸（枢机不利，胃失和降）。治法：和解少阳、清热理气。以小柴胡汤加减。处方：

柴胡15 g，酒黄芩10 g，姜半夏10 g，太子参10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，延胡索15 g，白芷10 g，煅牡蛎30 g，茯神20 g，生麦芽30 g，焦栀子10 g，升麻6 g，旋覆花10 g。14剂。每日1剂，水煎早晚温服。并予三七粉3 g、白及粉3 g，14剂，用无糖藕粉调成薄糊状睡前服下。并嘱患者清淡饮食，禁食甜食及糯米等不消化食物。

2022年5月31日二诊：患者嗳气反酸、口苦口臭减，无盗汗，无胃痛，仍有口干，夜寐欠佳，肠鸣，大便烂，舌红苔薄，脉濡。予初诊方去姜半夏、生姜，加芦根15 g、干姜3 g，14剂。

2022年6月20日三诊：患者无嗳气反酸，夜寐欠佳，口干不欲饮，大便偏烂，小便欠畅，舌红苔黄，脉细。在二诊方基础上去旋覆花、升麻、芦根，加车前子15 g、炒酸枣仁15 g、炒苍术10 g，14剂。

2022年7月4日四诊：2022年7月1日复查胃镜示浅表性胃炎。患者症状基本消失，继予三七粉、白及粉各3 g，14剂以巩固治疗。

按：本案选方在小柴胡汤基础上去性温大补之人参，易为性平清补之太子参，取缓图之意，且其补气而不滞气，扶正而不恋邪。升麻、旋覆花、生麦芽调理气机，然久病入络，故以延胡索、白芷相配，理气活血止痛。煅牡蛎质重可助茯神安神，其收涩之性又可止汗。焦栀子苦寒既可泻心火除烦以助煅牡蛎、茯神安神，又可泻胃火以祛口臭。二诊患者仍有口干，故去温燥之姜半夏加芦根清热生津。患者大便烂兼有肠鸣，考虑中焦虚寒，易生姜为干姜以加强温中散寒。三诊患者无嗳气反酸，去旋覆花、升麻，口干不欲饮，小便欠畅，考虑湿热内蕴，去芦根防助湿恋邪，加车前子清热利湿、通利小便，给邪以出路。患者夜寐欠佳，大便偏烂，故加炒酸枣仁宁心安神、炒苍术燥湿健脾。四诊患者症状基本消失，继予三七粉、白及粉巩固治疗。

3.2 少阳湿热案

曹某，男，36岁。2022年9月25日初诊。

主诉：空腹胃脘痛4年。患者4年前出现空腹胃脘隐痛，伴口苦、烧心，间断服用抑酸药治疗。2022年6月13日查胃镜示：反流性食管炎、慢性胃炎。刻下：患者空腹上腹痛，口苦，咽痒，时有嗳气，无反酸、恶心，纳寐差，大便烂，舌红、苔黄腻，脉细。根据内镜结果，四诊合参，西医诊断：反流性食管炎、慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛（枢机不利，湿热壅滞）。治法：和解少阳、清热利湿。以小柴胡汤加减。处方：

柴胡15 g，酒黄芩10 g，姜半夏10 g，太子参10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，茵陈20 g，焦栀子10 g，醋延胡索15 g，白芷10 g，茯神20 g，炒苍术10 g，炒鸡内金10 g，草果5 g，赭石10 g，柿蒂15 g，桔梗10 g，木蝴蝶5 g。14剂。每日1剂，水煎早晚温服。另予三七粉3 g、白及粉3 g，14剂，服法及医嘱同上。

2022年10月11日二诊：患者口苦、咽痒皆减，仍有嗳气，空腹胃脘隐痛，纳寐可，大便烂，舌红苔白，脉濡。于初诊方基础上去茵陈、焦栀子、赭石、木蝴蝶，加刺猬皮10 g、莪术6 g、炒苍术加量至15 g，14剂。

2022年10月25日三诊：患者症状基本消失，纳寐可，二便尚调。予二诊方续服14剂。

2022年12月6日四诊：患者告知已于外院复查胃镜示：浅表性胃炎。嘱其继服三七粉、白及粉各3 g以巩固治疗。

按：患者病程较长，脾胃亏虚，纳运失调，易聚湿生热，阻滞少阳则口苦，上扰心神则夜寐欠安。本方仍去性温大补之人参，易为性平清补之太子参；予茵陈、焦栀子清热利湿；赭石、柿蒂降逆以止嗳；配以桔梗升降相宜；炒苍术燥湿健脾；醋延胡索、白芷活血行气止痛；草果味辛，性温，可燥湿化积、行气止痛，又可防茵陈、焦栀子、赭石寒凉伤胃；茯神宁心安神；炒鸡内金消食化积；木蝴蝶利咽兼疏肝。全方补中寓疏，标本兼治。二诊时患者口苦、咽痒皆减，去茵陈、焦栀子、木蝴蝶意为中病即止，去赭石以防苦寒伤中。胃脘仍有空腹痛，考虑患者久病入络，依络病理论予刺猬皮、莪术加强通络化瘀之力，大便烂乃湿困中焦，炒苍术加量以燥湿实大便。三诊时，患者自诉症状大多已除，继服二诊方巩固治疗。四诊时，患者告知已于外院复查胃镜示：浅表性胃炎，故嘱其继服三七粉、白及粉以巩固治疗。

4 结语

《素问·阴阳应象大论》言：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”小柴胡汤中辛味、苦味、甘味皆有，发散降泄、清里透外，兼能顾护正气，使得少阳气机畅达、升降通利，RE得以和解而愈。另外，孙师十分重视生活方式、饮食起居对疾病防治的作用，每每嘱咐患者要少食多餐，少食甜食和不易消化的食物，避免抽烟酗酒，尽量早睡早起，保持良好的心情，即如《黄帝内经》中所提倡的“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，使患者自身“形与神俱”，再予中药配伍治疗，则正气得复，病邪自祛。