肝豆状核变性者外伤后脑干出血死亡1 例

姚泽伟，贾自发，韦铭菲，史俊展，李凡

1.河南科技大学法医学院，河南 洛阳 471023；2.余姚市公安局，浙江 余姚 315400；3.河南同一司法鉴定中心，河南 郑州 450052

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

雷某，男，32 岁，被人殴打后昏迷，次日入某市第一人民医院就诊。监控视频资料显示，雷某被踢中枕部后立即昏迷，顶部和枕部受到多次打击。病史资料反映：患者1 d 前被他人打伤，伤及头部致昏迷，无恶心、呕吐、抽搐以及大小便失禁，具体昏迷时间不详，清醒后自觉头痛、头晕，遂入院就诊。急诊CT 提示脑干出血。既往确诊肝豆状核变性8 年，治疗效果不明确，除言语不利外无其他症状。诊断：脑干出血，肝豆状核变性。入院后3 d 进行凝血功能检查：凝血酶原时间16.40 s↑（参考值11.00～13.00 s），凝血酶时间18.70 s↑（参考值16.00～18.00 s）；肝功能检查：丙氨酸转氨酶38 U/L（参考值0～40 U/L），天冬氨酸转氨酶69 U/L↑（参考值0～40 U/L），白蛋白28.50 g/L↓（参考值35.00～51.00 g/L）。住院期间予止血、抗感染、降颅压等对症治疗，后出现意识不清、肺部感染无法控制、凝血异常、肠麻痹、低蛋白血症、水电解质紊乱等。入院后47 d 行肝功能检查：丙氨酸转氨酶44 U/L↑，天冬氨酸转氨酶57 U/L↑，白蛋白27.00 g/L↓，总胆红素98.40 µmol/L↑（参考值5.13～22.24 µmol/L），纤维蛋白原0.48 g/L↓（参考值2.00～4.00 g/L）。入院后48 d 心搏骤停死亡。

1.2 尸体检验

于死后12 d 进行尸体检验。

尸表检查：头颅无畸形，头皮无肿胀；双眼睑闭合，双眼睑、球结膜充血。

尸体解剖：头皮下无出血，双侧颞肌无出血，颅骨无骨折，硬脑膜未见明显异常；脑质量1 217 g，脑桥上部实质内可见软化灶，呈黄褐色，余未见明显异常；双侧胸腔可见多量淡红色液体；腹腔见淡红色积液约800 mL；肝质量1 435 g，表面及切面见弥漫性结节；脾质量786 g，被膜完整，表面及切面呈红褐色；其余器官大体未见明显异常。

组织病理学检验：脑桥上部部分实质内结构破坏，可见大量含铁血黄素沉积（图1A），小脑部分血管周围可见大量含铁血黄素沉积，余脑组织实质内神经元、胶质细胞周围间隙增宽，蛛网膜下腔血管及脑实质内血管扩张、淤血；左心室壁局部心肌间质可见炎症细胞浸润；部分支气管及周围肺泡腔内可见大量炎症细胞浸润，肺泡隔毛细血管及肺间质血管扩张、淤血，右肺中叶肺泡隔增厚，可见纤维组织增生；肝实质内可见大量纤维组织增生，包绕成假小叶，肝细胞索萎缩，肝窦扩张、淤血，汇管区结缔组织增生，间质血管扩张、淤血（图1B）；脾间质大量纤维组织增生，红髓和白髓分界不清，脾窦及脾间质血管扩张、淤血；其余器官未见明显病理性改变。

法医病理学诊断：（1）颅脑损伤，脑桥上部陈旧性挫伤出血，小脑陈旧性围血管性出血；（2）脑淤血、水肿；（3）坠积性肺炎；（4）心肌间质炎症细胞浸润；（5）肝硬化，慢性肝淤血；（6）慢性淤血性脾肿大。

1.3 鉴定意见

雷某符合在肝豆状核变性疾病的基础上，因外伤性脑干挫伤出血继发多器官功能衰竭而死亡。外伤性脑干出血为根本死因，肝豆状核变性为辅助死因。

2 讨论

肝豆状核变性也称为威尔逊病（Wilson disease），是一种因ATP7B基因突变引起的常染色体隐性遗传疾病[1]。ATP7B基因在铜代谢中起着关键作用，因此，肝豆状核变性会引起铜代谢紊乱导致铜在肝、大脑、角膜、肾和骨关节中积累，使相应器官发生病理性变化[2]。研究[3]结果显示，铜死亡可能是该疾病引起器质性损害的具体机制。肝豆状核变性的肝损害症状出现时间一般比神经系统症状更早，可表现为急慢性肝炎、肝硬化（代偿或失代偿）、暴发性肝衰竭（伴或不伴溶血性贫血），症状较轻者也可表现为持续性或一过性血清转氨酶增高甚至无症状[4]。肝豆状核变性发病率低，且在常规尸体检验中较难发现特征性病理改变，若不结合临床表现较容易被忽视。

本例死者生前肝豆状核变性病史明确，主要的鉴定难点为：（1）死者生前肝豆状核变性严重程度不明；（2）受伤后肝豆状核变性对机体的恢复和其他器官的影响程度不清；（3）外伤是否足以引起脑干出血并死亡；（4）肝硬化导致的出血倾向与外伤的主次关系。

本例根据雷某的病史记载，其既往治疗效果不明确，但除言语不利外无其他症状，脑组织的镜下检验亦未见明显铜沉积，中枢系统病变较轻。临床资料显示其丙氨酸转氨酶38 U/L、天冬氨酸转氨酶69 U/L、白蛋白28.50 g/L，根据Child-Pugh 分级标准判定为A 级，据此分析认为雷某在受伤前肝损害较轻。据报道[5]，外伤可诱发或加重肝豆状核变性的临床症状，并可进一步引起各器官功能障碍。本例病历资料显示，雷某入院后47 d 肝功能检查示丙氨酸转氨酶44 U/L、天冬氨酸转氨酶57 U/L、白蛋白27.00 g/L、总胆红素98.40 µmol/L、纤维蛋白原0.48 g/L，此时雷某肝功能损害加重，且出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。尸体解剖见腹腔积液800 mL，考虑为肝损害加重所致。因此，颅脑外伤加重了肝豆状核变性的肝损害症状，严重影响了凝血功能。

根据监控视频资料，死者顶部和枕部曾受到数次打击。原发性脑干损伤的机制主要是顶枕部遭受暴力，使脑干向下位移而非侧向位移，形成原因主要有：（1）头部受外力作用时，脑发生位移，脑干与小脑幕的游离缘或颅底碰撞；（2）枕骨大孔区骨折或直接暴力损伤脑干；（3）脑脊液波的冲击可造成脑桥与延髓交界处断裂。本例结合受伤过程和临床诊断可认定为原发性脑干损伤，且遭受暴力程度较大，足以导致入院CT 所示的脑干出血。

本例肝豆状核变性所导致的肝硬化可增加患者出血风险。肝细胞和肝窦内皮细胞参与合成多数凝血因子，肝硬化患者凝血因子的合成受到影响，凝血酶原时间延长。肝硬化还使血小板生成素合成减少，进而使血小板合成受到抑制[6]。本例雷某因入院当天未行凝血功能检查，但进行了“止血”治疗，根据入院后3 d 凝血功能检查结果显示凝血酶原时间16.40 s、凝血酶时间18.70 s，推测其受伤当时凝血功能较差，这可使原发性脑干损伤的出血量增加。

结合雷某的受伤机制和临床资料，分析认为其在外伤后脑干因脑的位移受牵拉而损伤出血，但出血量较小，由于其自身凝血功能障碍，故出血量持续增加。伤后昏迷症状缓解后，由于脑干持续出血抑制脑干功能以及外伤导致的脑水肿，所以雷某在短暂清醒后又表现为持续性意识障碍。因脑干功能受抑制，雷某多个器官功能受到影响，肺部感染无法控制，长时间无法脱离呼吸机，同时胃肠功能紊乱，导致水电解质紊乱。肝豆状核变性作为基础疾病在外伤后使肝损害加重，导致低蛋白血症、凝血功能障碍，最终引起多器官功能衰竭死亡。

综上分析，雷某系在肝豆状核变性疾病的基础上，因外伤性脑干挫伤出血继发多器官功能衰竭而死亡。其自身严重肝损害的疾病基础可加重出血程度，在死亡过程中起到辅助作用。因其遭受暴力程度较大，在入院时影像学检查即显示脑干出血，而脑干是维持个体生命的重要中枢，一旦出血死亡率极高。因此，头部外伤为其根本死因，而其自身基础疾病肝豆状核变性可加重脑干出血后果，为辅助死因。

在此类案件的伤病关系分析中，不仅需要对现病史进行详细分析，而且需要对其既往病史进行研究，这有助于综合分析死者生前的基础疾病处于何种程度，在死亡过程中起到何种作用。此外，利用监控视频资料或其他证据，推断死者生前所受暴力的部位和程度，可分析外伤是否足以致死以及外伤与基础疾病之间的因果关系，从而得到可靠结论。