岩斜区脑膜瘤切除术后长期昏迷医疗损害鉴定1 例

张韦屹，周旻

复旦大学上海医学院司法鉴定中心，上海 200433

1 案 例

1.1 简要案情

刘某，男，54 岁，某年6 月15 日入住甲医院，临床行岩斜区脑膜瘤切除术。术后出现呼吸浅慢、血氧饱和度下降，次日CT 示脑室系统扩张，行脑室穿刺外引流术，术后刘某呈持续昏迷状态。同年8月，刘某转入外院继续康复治疗及对症支持处理。患方认为甲医院未充分评估病情、扩大创面切除范围，造成患者术后脑干缺血、植物人状态，应承担相应责任，故诉至法院。

1.2 病史摘要

某年6 月15 日，刘某因“左耳听力下降8 年，加重伴左侧面部麻木1 年”入住甲医院，初步诊断为听神经良性肿瘤（左侧）、三叉神经麻痹、耳聋。当日头颅MRI 片（图1）示：左侧桥小脑角区占位，脑干明显受压、水肿，第四脑室受压变形，幕上脑室形态可。

6 月16 日手术知情同意书记载：拟施左侧桥小脑角区肿瘤切除术，手术目的是缓解颅内高压、减轻肿瘤对周围脑组织的压迫进而改善症状、明确病理诊断并为进一步治疗提供基础。

6 月23 日行岩斜区脑膜瘤切除术。术中经枕下-乙状窦后入路，见肿瘤位于桥小脑角区，并经幕孔突向幕上，与小脑、脑干、桥小脑角区脑神经及血管粘连紧密，基底位于小脑幕、岩斜区；沿肿瘤周边仔细分离，探查桥小脑角区神经，见肿瘤充满内听道、三叉神经半月节、幕孔区，三叉神经、面神经、前庭耳蜗神经、后组脑神经均受波及，神经菲薄，分块全切肿瘤；切开小脑幕探查幕上，切除幕上肿瘤；术区止血，查无活动性出血，生理盐水冲洗手术区并放置12 号脑室外引流器，缝合硬脑膜。术后当晚刘某出现呼吸浅慢、血氧饱和度下降，临床给予气管插管呼吸机辅助呼吸。

6 月24 日查体见刘某意识不清，无自主睁眼，双侧瞳孔对光反射迟钝，引流管引出血性脑脊液。头部CT 示脑室系统扩张、术区可见出血及缺血灶，遂行脑室穿刺外引流术。此后刘某持续昏迷状态并伴发热、肺部感染，临床又多次行腰椎穿刺术（均未行脑脊液培养），并给予降颅压及抗感染等对症处理。6月28日病理诊断为（岩斜区）脑膜瘤（上皮型）。

同年8 月12 日，甲医院出院诊断为斜坡脑膜瘤（左侧）、脑干梗死、肺部感染等。后刘某转入外院予以康复治疗及对症支持处理，仍呈持续昏迷状态。

1.3 鉴定意见

刘某术后出现相应的脑干损伤症状，与肿瘤切除术之间存在关联。结合刘某罹患疾病的演进程度以及颅底神经外科治疗的特殊性，甲医院对刘某的医疗行为存在过错，该过错与刘某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要原因（偏低范畴）。

2 讨论

2.1 关于岩斜区脑膜瘤

岩斜区脑膜瘤位于解剖复杂的岩斜交界处，大多为良性且生长缓慢，但最终预后不良[1]。因其邻近脑干、基底动脉及多条脑神经等重要结构，与重要神经、血管之间的关系紧密，手术的复杂程度和术后并发症风险较高。大多数患者的临床表现可有头痛，但往往不会引起注意，一般直到晚期才出现轻度或中度的颅内压增高症状，其神经系统损害症状因肿瘤的发生部位、生长方向不同而有所不同[2]。尝试手术切除是合理的选择，但想要通过手术治疗争取较低的死亡率和致残率是相当困难的。本例采用的经枕下-乙状窦后入路，适用于主体位于桥小脑角的岩斜区脑膜瘤。影响手术预后的因素很多，关键在于术中能否很好地处理被肿瘤包绕的血管和神经，对于与神经、血管和脑干粘连紧密，肿瘤-脑组织界面消失，以及脑干水肿的肿瘤，可不必全切肿瘤，以保证术后有良好的生存质量[3]。

2.2 关于医疗过错及不足

本例甲医院结合颅内肿瘤大小及占位情况，行手术切除符合诊疗常规，手术知情同意书记载为左侧桥小脑角区肿瘤切除术，手术目的是缓解颅内高压、减轻肿瘤对周围脑组织的压迫进而改善症状、明确病理诊断并为进一步治疗提供基础，但在实际进行岩斜区脑膜瘤切除手术的过程中，未见医方与患方进一步沟通病情进展以及关于肿瘤处理方案的告知。同时，手术记录中缺乏关于肿瘤大小、质地、血管等的详细记录，肿瘤与脑干的关系如何处理亦未见描述，难以反映医方手术过程中尽到谨慎注意义务。此外，术后抗感染处理存在欠缺，多次行腰椎穿刺但未行脑脊液培养，抑或在一定程度上对于疾病病程存在不利影响。

2.3 关于因果关系

在医疗过程中，医师的治疗行为、医院的设施、患者的行为、患者的病情、患者的体质、第三人行为等都可能成为损害后果发生的原因[4]。本例刘某罹患岩斜区脑膜瘤，其位置较深，手术难度大。结合病历及影像学资料分析，刘某的颅内肿瘤体积较大、脑干明显受压，疾病治疗本身存在相当程度的风险。颅内肿瘤生长时不可避免地包绕一些重要的血管神经组织，特别是肉眼较难辨认的供应基底节和脑干的穿支，被包裹的血管神经外膜可能与肿瘤融合（本例存在上述情况）。刘某术后出现相应的脑干损伤症状与肿瘤切除术之间存在关联。

关于岩斜区脑膜瘤的最佳治疗策略，如何权衡肿瘤切除程度所带来的风险及利弊，如何平衡患者获益最大化与神经功能障碍发病率和肿瘤复发率最小化之间的矛盾，以达到最佳治疗效果，系颅底外科治疗的焦点问题。本例在尽可能切除肿瘤的前提下，残留一部分包绕脑神经或颅内重要血管的肿瘤组织（术后辅以放射治疗），亦是一种可以采取的手术治疗策略，但是其掌握的尺度尚难有标准。本例刘某的颅内肿瘤瘤体大，范围延及幕上，与颅内重要结构粘连紧密，在此情况下分块全切肿瘤，可达到治愈的目的，但应充分把控手术风险，不能以产生严重的术后并发症为代价，给患者增加新的痛苦。

医疗过错鉴定应从患者就医当时的情况往后查看医疗机构在实施医疗行为过程中是否存在违反法律、法规、诊疗规范、操作规程的医疗行为，而不能用后面患者发展出来的结果倒推，这对医者是极其不公平也是极不科学与极不严谨的[5]。本例由结果回看其术后脑干损伤的不良后果，与医方肿瘤切除术之间存在紧密的关联性，但仅以此评价医疗过错原因力是片面且不公正的，应从医疗行为整体进展进行分析，本例的肿瘤切除术治疗为临床所需，而放任姑息疾病发展亦将趋向于不良预后，如何平衡患者获益和手术风险是临床诊疗的焦点问题。

甲医院在术中可预见肿瘤切除风险高的情况下，欠缺病情沟通，对于患方充分了解病情特点、选择治疗策略有一定的不利影响。岩斜区脑膜瘤切除术难度高、风险大，甲医院的手术记录简略，难以反映医方的手术处理尽到了谨慎注意义务，无法证实医方对于险要部位存在合理保护。术后抗感染处理的欠缺，存在不利于疾病进展的可能。考虑刘某罹患疾病的特殊性，同时具有临床干预的必要性，而外科手术存在客观风险性，治疗效果难以确定，极难权衡并兼顾患者生存质量和生存时间。综合上述因素，结合患者自身疾病进展以及颅底神经外科治疗的特殊性，笔者认为甲医院的医疗行为未能充分体现对于疾病治疗风险的考量以及对于治疗策略的谨慎权衡，但患者罹患疾病实属疑难复杂且风险极高，甲医院存在的上述缺陷在损害后果的发生过程中起到了一定的促进作用，从而作出次要原因（偏低范畴）的判断。

医疗损害鉴定意见作为一种法定证据，源自鉴定人基于鉴定材料并在了解相关事实的基础上，运用其专门知识而作出的评价性判断[6]。而医疗损害因果关系的判断具有极高的主观性，人类的理性无力精确区分过失行为或缺陷产品发挥作用的百分比[7]。笔者认为，本例鉴定的焦点在于疑难复杂疾病的治疗如何权衡患者获益及保证治疗效果，着重于评价医方诊疗行为是否充分考量相应风险并采取必要措施以避免不良预后，以及医方对于存在矛盾和争议的治疗策略是否谨慎权衡。鉴定过程中应结合相关临床医学专家意见，综合研判医疗过错原因力，以确保疑难复杂案件的合规合理及鉴定意见的科学严谨。