城镇职工基本医疗保险制度的受益公平性——基于面板门槛模型的研究

周 延 顾 鑫 华东师范大学经济与管理学院

一、引言

党的二十大报告指出，要在“病有所医、老有所养”上持续用力。我国于1998年开始实施城镇职工基本医疗保险制度（城镇职工医保）始，2003年试点新型农村合作医疗（新农合），2007年开展城镇居民医疗保险制度（城镇居民医保）。截至2022 年底，基本医疗保险参保人数达134592 万人，覆盖全国95%以上的人群。基本医疗保险制度的设计关乎每个人的切身利益，公平受益乃这一制度长效健康发展的关键。2021 年4 月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》出台，各地于近两年陆续启动职工门诊共济保障制度改革。职工门诊共济保障制度虽然更契合互助共济、风险共担的保险本质，但由于减少了个人账户划入金额而产生了诸多质疑甚至反对之声。基本医疗保险制度改革的受益公平性又一次成为热议的焦点。

公平受益是基本医疗保险制度设计时须首先遵循的基本原则，即不同收入阶层遵守相同的缴费和报销制度，并具有享受医疗服务的同等权利。然而，不公平受益却是各国公共医疗服务普遍存在的问题，主要体现在弥补低收入阶层医疗服务不足、高收入阶层是基本医疗保险制度的主要受益者等，这显然与基本医疗保险制度建立的初衷相悖。如何完善基本医疗保险制度才能更好地体现公平受益性？大量的实证研究从减轻医疗负担、促进健康和增加收入的视角，深入探讨基本医疗保险补偿的公平性、参加基本医疗保险对健康状况影响的公平性及基本医疗保险是否能使弱势群体受益等问题，虽然得到了大量有意义的研究成果，但仍众说纷纭。

基于此，本文利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，以收入为基准划分人群，为避免人为划分收入区间造成结果有偏差，采用门槛模型进行估计，运用两部分模型和Heckman两阶段模型解决医疗费用有大量零值导致的正效应偏差问题，从减轻医疗负担、促进健康和增加收入三个维度考察城镇职工基本医疗保险受益公平性，以期为进一步实施基本医疗保险制度改革提供新的思路。

研究发现，城镇职工基本医疗保险在减轻医疗负担方面体现了受益公平性，但在促进健康和增加收入方面的公平性有待提高。究其原因，主要是低收入人群受经济约束，医疗需求并未因为保险而得到完全释放。据此，本文提出实行累进报销率的建议，引导人们合理利用医疗资源，促进社会公平。

二、数据与模型

（一）数据来源

本文利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，该调查覆盖中国28个省、自治区、直辖市，调查对象主要是45岁以上人群。本文对参加城镇职工医保和未参加任何医疗保险的样本进行分析，剔除缺漏值和非正常观察值后，对连续变量进行1%的缩尾处理，最终确定平衡面板数据共1995个，相关变量详见表1。

（二）模型与变量

1.门槛模型

学者的已有研究成果表明，基本医疗保险对不同经济状况家庭的影响存在异质性，但人为划分经济状况区间有可能造成结果有偏差，本文利用Hansen 提出的固定效应门槛面板模型，以严格的统计推断法对门槛值进行参数估计与假设检验。

公式（1）和公式（2）分别是单一门槛和双重门槛的模型，单一门槛模型是用一个门槛值将门槛变量分为两个区间；双重门槛模型是两个门槛值将门槛变量分为三个区间，区间的差异表现为各系数不同。其中，qit为门槛变量，代表家庭经济状况，用家庭人均支出度量；γ是待估计的门槛值；1(·)表示指示函数，括号里的条件成立则取值为1，否则取0；yit是因变量，即家庭人均医疗支出、家庭人均收入和自评健康状况；μi表示个体固定效应；χt表示时间固定效应；xit是关键解释变量，即是否参加城镇职工医保的二元变量；Xkit代表控制变量。城镇职工医保覆盖所有用人单位，是为补偿劳动者因疾病造成经济损失而建立的制度，个人无权选择是否参加，但有权选择是否参加工作，因此，在模型中加入控制变量（见表1），并控制了时间固定效应。

2.两部分模型

两部分模型允许用单独的机制确定是否发生医疗支出以及发生的数额，估计结果更稳健。设定两部分模型如下：

公式（3）和公式（4）列举了单门槛模型的情况，双门槛模型与之类似。假定εit～N（0,1），ξit～N（0,σξ2），cov（εit,ξit）=0。

3.Heckman两阶段模型

家庭人均医疗支出有大量的零值，可能是因为确实未发生医疗费用，也可能是因为需要支出医疗费用而选择不治疗。对前者来说，如果保证是否参与决策是随机分配，那么不存在偏差；对后者来说，即使在随机试验中，也无法对正数效应赋予因果解释。另外，因为被调查者往往隐藏真实收入，收入可能被低估。被选择的样本可能无法代替总体，会出现选择性偏误，于是本文使用Heckman两阶段模型进行估计，控制变量的选择与两部分模型相同。

（三）描述性统计分析

将家庭人均医疗支出分为五组，表2为参保和未参保样本在不同组的均值。可以看出，参保和未参保群体的家庭人均医疗支出相差不大。图1描述了不同支出组的家庭人均医疗支出情况，未参保样本的家庭人均医疗支出明显高于参保样本。虽然参保和未参保群体的家庭人均医疗支出随经济状况改善不断增长，但增长的幅度仍有差异。总体来说，未参保样本的家庭人均医疗支出增长幅度更大，人均支出最低（第1组，即人均支出最低的20%）和次低阶层（第2组，即人均支出次低的20%）之间、中等（第3组）和次高阶层（第4组）之间尤甚，这说明经济状况不同可能会造成基本医疗保险对医疗支出产生影响。

▶表2 五组家庭人均医疗支出均值

图2是不同支出组的家庭人均收入变化情况，参保和未参保者的家庭人均收入差异与经济状况有关，在经济状况不好的组，未参保者的家庭人均收入高于参保者的家庭人均收入，而在经济状况好的组，情况相反。图3所示的人均支出分组与自评健康状况的关系与图2类似，在经济状况不好的组，未参保者的自评健康状况好于参保者。这可能是逆向选择的结果，也可能是基本医疗保险对收入和自评健康的影响具有经济状况的门槛效应。根据城镇职工医保参保条件和属性，前者的可能性较小，后者的可能性有待进一步验证。

▶图1 不同支出组的家庭人均医疗支出情况

▶图2 不同支出组的家庭人均收入变化情况

▶图3 不同支出组的平均自评健康状况

三、实证分析结果

（一）从减负维度考察基本医疗保险制度受益公平性

在进行门槛回归之前，需要确定是否存在门槛效应及门槛变量的门槛个数。如表3 第（1）列所示，对家庭人均医疗支出影响的单一门槛和双重门槛均在1%的显著性水平上拒绝原假设，三重门槛的显著性略低。表4 的第（1）列给出了经济状况的门槛值和置信区间，单一门槛值为家庭人均医疗支出8600元，置信区间较窄，双重门槛值尤其是三重门槛值的置信区间跨度较大。为了尽可能细分不同经济状况下基本医疗保险对医疗负担的影响，本文选择三重门槛模型。

分析结果如表5所示，将家庭经济状况（q）分为四个区间，城镇职工医保在不同收入区间对家庭人均医疗支出的影响有显著差异。随着经济状况的改善，城镇职工医保对家庭人均医疗支出的影响由负转为正，且经济状况越好，负向影响越弱或正向影响越强。具体来讲，在家庭人均医疗支出低于1906 元时（低收入），城镇职工医保使家庭人均医疗支出减少724.3元，并在1%显著性水平下显著。当家庭人均医疗支出介于1906元和5649元之间时（中低收入），参加城镇职工医保使家庭医疗人均支出显著减少169.7元。当家庭人均医疗支出水平高于9756 元时（高收入），城镇职工医保使家庭人均医疗支出增长2757元。可以看出，在减轻医疗负担方面，城镇职工医保制度保障了低收入阶层的利益。

为了得到更稳健的估计结果，本文进一步使用两部分模型和Heckman两阶段模型进行考察，结果如表6所示。第（1）列和第（2）列给出了两部分模型的估计结果，其中第（1）列是城镇职工医保对参保者“发生医疗支出”可能性的估计。结果显示，参加城镇职工医保使低收入家庭发生医疗支出的概率降低，使中低收入、中等收入和高收入家庭发生医疗支出的概率增加，改变了其有病不医的状况；且随着收入的增加，发生医疗支出的概率增加更多。第（2）列给出了在“医疗支出为正”的情况下，城镇职工医保对参保者的家庭人均医疗支出的影响。结果显示，城镇职工医保使低收入家庭人均医疗支出显著减少1135.7 元，使中低收入家庭人均医疗支出显著减少343.8 元。与表5给出的结果类似，当家庭人均收入大于5649元时，医保对家庭人均医疗支出有显著正向影响。对高收入家庭而言，城镇职工医保使其家庭人均医疗支出增加超过4000 元，说明高收入家庭对城镇职工医保比较敏感。第（3）列和第（4）列给出了Heckman两阶段模型的估计结果，与两部分模型的结果相比，其估计系数偏小，显著性水平差别不大。结果相近的原因是逆米尔斯比率不显著，说明拒绝存在选择性偏差的原假设。

▶表5 城镇职工医保对医疗支出影响的门槛效应回归结果

两部分模型、Heckman两阶段模型与门槛效应回归结果对不同经济状况家庭的人均医疗支出影响方向一致，估计系数大小略有差异，但不影响结论。

（二）从增加收入维度考察基本医疗保险的受益公平性

本文分别以收入的水平值和对数值作为被解释变量，研究城镇职工医保政策的增加收入效果。门槛效应的检验结果如表3第（2）和第（3）列所示，当用收入的水平值作为被解释变量时，单一门槛、双重门槛和三重门槛模型均通过10%显著性水平的显著性检验，而用收入的对数值作为被解释变量时，只有单一门槛模型通过10%显著性水平的显著性检验。表4第（2）和第（3）列门槛值和置信区间的结果显示，以收入水平值作为研究对象时，三重门槛值593.7元与双重门槛值的第一重门槛值238.8 元接近，且显著性水平低，于是不考虑有第三重门槛。就双重门槛来说，第一重门槛值内的样本量只有203 个，相对较少，且第二重门槛值与单一门槛值接近。于是，本文只考虑单一门槛。

将家庭经济状况（q）分为两个区间，表7 左列显示了以收入的水平值为研究对象的估计结果，城镇职工医保使经济状况较好（q＞6333.1）的参保者的家庭人均收入显著增加1921元，对经济状况较差（q＜=6333.1）的参保者的家庭人均收入影响不显著。当被解释变量为收入的对数值时（表7 右列），不改变研究结论，城镇职工医保使经济状况较好的家庭（q＞6107.9）收入增加18.2%，在10%显著性水平下显著。结果表明，参加城镇职工医保对家庭人均收入的影响在不同经济状况家庭间存在较大差异，体现了较为严重的受益不公平，城镇职工医保的主要受益群体是经济状况较好的家庭。

（三）从促进健康维度考察基本医疗保险的受益公平性

健康绩效门槛效应的检验结果如表3第（4）列所示，单一门槛和双重门槛分别在10%和5%显著性水平下显著，表8给出了基本医疗保险对自评健康状况影响的门槛值及置信区间，根据显著性和95%置信区间的跨度，本文选择双重门槛模型。回归结果由表9给出，当家庭人均医疗支出大于1814元和小于650元时，参加医保使自评健康状况“好”的概率分别显著上升5.4%和4%。当家庭人均医疗支出介于650元和1814元之间时，基本医疗保险政策对自评健康状况有负向影响。

（四）结果讨论与可能的解释

综上所述，本文发现，城镇职工基本医疗保险显著减轻了低收入家庭（q＜1906）和中低收入家庭（1906＜q＜5649）的医疗负担，但并未减少中等收入家庭（5649＜q＜9756）和高收入家庭（q＞9756）的医疗支出；使经济状况较好的（中等收入及以上）家庭（q＞6333.1）的人均收入增加，而对经济状况较差（中等收入以下）家庭的收入影响不显著；使中低及以上收入家庭（q＞1814）的参保者自评健康状况改善。下文对上述发现作一些讨论和解释。

▶表6 城镇职工医保对医疗费用影响门槛效应结果的进一步考察

首先，就减轻医疗负担而言，城镇职工医保的受益群体是经济状况较差的家庭。本文给出几种可能的解释。第一，不同经济状况家庭对医疗机构的选择不同。经济状况好的家庭在就医时可能倾向于选择三甲医院，挂专家门诊号或特需门诊号，报销比例较低；而经济状况较差的家庭可能优先选择报销比例更高的社区医院或医保所属地的医院就医。第二，不同经济状况家庭对医疗设施的选择不同。经济状况好的家庭更在意医养环境，会倾向于选择配套设施齐全但不在医保范围内的VIP 病房；而经济状况较差的家庭更在乎成本，可能倾向于选择在医保范围内能够报销的普通病房，节省部分住院费。在用药方面，术后的镇痛泵及一些进口药等均不在医保报销范围内，患者可以根据需要选择使用与否，经济状况较好的家庭会考虑治疗的舒适度等其他因素。第三，不同经济状况的家庭对医疗服务的需求不同。本文用受访者“上个月去医院就医的次数”和“过去一年住院的次数”来衡量受访者医疗服务利用情况。如表10所示，城镇职工医疗保险对受访者月就医次数和年住院次数的影响随家庭经济状况的不同而有差异，并未使低收入家庭增加医疗服务利用率，但使经济状况好的家庭显著增加月就医次数和年住院次数。医疗服务价格的下降不能被其需求的快速上升所抵消，导致经济状况较好的家庭并未减少医疗支出。

其次，就促进健康状况而言，城镇职工医保使中低及以上水平收入群体受益。原因可能是此类人群参加城镇职工医保，增加了对医疗服务的利用率（如表10所示），不仅使疾病得到及时医治，而且就医次数增加会丰富获得养生和保健知识的渠道，有利于健康行为的规范。城镇职工医保对中低收入人群医疗服务需求的影响不显著，但也改善了其自评健康状况，原因可能是参保者有了医疗保障，心理有了安慰或依赖，主观认为自己健康状况良好。

最后，就增加收入的作用而言，城镇职工医保的受益者是中等及以上水平收入群体。原因可能是此类人群参加城镇职工医保，增加了对医疗服务的利用率（如表10所示），虽未减少医疗支出，但健康状况改善，劳动供给效率增加，使收入显著增加。而中等以下收入群体并未因为参加城镇职工医保而增加医疗需求，甚至减少了住院次数。参保需要缴纳一定的保费，保费支出挤出了低收入群体本可以用于医疗服务的资金，使其无法及时就医，健康状况难以改善，因此对收入的影响不显著。

▶表10 城镇职工医保对医疗服务需求影响的固定效应回归结果

四、稳健性检验

“因病致贫、因病返贫”问题使得包含医疗支出的家庭人均支出难以代表真正的家庭经济状况，本文用家庭人均总支出减去人均医疗支出作为门槛变量进行稳健性检验。表11和表12分别给出了城镇职工医保对医疗支出、收入和健康影响的门槛效应的自抽样检验和门槛值。从表12可以看出，城镇职工医保对收入的门槛值与表4所示的结果差别很小，取单一门槛模型的门槛值分别为6700元和6333元进行稳健性检验。根据表11的检验结果，对医疗支出的影响选择三重门槛模型，门槛值分别为734.8元、1905.9元和6700元，与表4的结果略有差异。于是进行门槛效应结果估计（见表13），仍能够得出城镇职工医保减轻经济状况较差家庭医疗负担、增加经济状况较好家庭医疗支出的结论。表11第（3）列表明，以除医疗支出外的家庭支出衡量经济状况作为门槛变量时，城镇职工医保对自评健康状况的门槛效应并不存在。用家庭人均支出作为门槛变量，城镇职工医保对自评健康状况的影响有门槛效应，是由于人均总支出中包含了医疗支出，这意味着城镇职工医保对自评健康状况的影响只与医疗支出有关，与医疗支出外的其他支出无关。

▶表11 对医疗支出、收入和自评健康状况影响的门槛效应的自抽样的稳健性检验

五、结论和政策建议

本文使用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，利用门槛面板模型考察了城镇职工医保制度的受益公平性，不仅估计了城镇职工医保对收入影响的门槛效应，还研究了其对医疗负担和健康状况在不同经济状况下的影响，并利用两部分模型和Heckman两阶段模型解决医疗支出有大量零值问题。结果发现，城镇职工医保在减轻医疗负担方面体现了受益公平性特征，在促进健康和增加收入方面，各收入阶层的受益差距较大。具体来说，第一，城镇职工医保使经济状况较好的人群健康状况改善，收入增加，但并未减轻其医疗负担；第二，对于经济状况较差的家庭，城镇职工医保能够有效减轻其医疗负担，但对其收入的影响不显著，并未改善低收入家庭参保者的自评健康状况；第三，城镇职工医保对自评健康状况的影响与医疗支出有关，与医疗支出外的其他支出无关。

▶表13 城镇职工医保对医疗支出影响的门槛效应稳健性检验结果

城镇职工医保的推行时间最早，制度比较成熟，切实保障了职工的医疗需求，在减轻经济状况较差家庭的医疗负担方面，符合制度建立的宗旨，但未改善其收入状况，对收入的影响呈上行趋势，但未能实现医疗保险制度的受益公平性，且经济状况较差的参保者对医疗服务的需求并未因为参加保险而得到激励。鉴于此，本文认为城镇职工医保应从以下几个方面进行完善：

第一，在经济状况较差时，城镇职工医保使医疗支出减少，且未因为医疗价格降低释放医疗需求，这一阶段不需要考虑其道德风险，而应激励此类群体及时就医，释放医疗需求。在制度的构建上，可以加大对低收入群体的医疗救助，也可以提高其报销比例或降低起付线，促进其充分利用医疗资源，这也正是近两年颇受争议的职工门诊共济保障制度改革努力的目标。此外，在财力许可的情况下，最有效的方式是对低收入人群进行医保保费的直接补贴，减轻其缴费负担。

第二，对于经济状况较好的群体，城镇职工医保使其医疗支出增加，因为参保促进医疗服务需求增加，对此类群体的制度设计应避免医疗资源的浪费。具体做法可以参考累进税率的做法，实行累进报销率。累进税率是根据应纳税金额分等级规定递增的多级税率，而累进报销率是根据医疗费用分等级规定递减的多级报销率。这既能引导人们合理利用医疗资源，又能促进社会公平。

第三，继续扩大城镇职工医保的保障范围，实现制度的运行目标，满足更多人的医疗需求。具体而言，可以提高社区服务的质量，增加社区服务医生数量或增加社区服务网点，保障社区医院医疗服务质量，让人满为患的“大医院”可以分流一些病人至社区医院就医。另外，社区可以推行医疗保健问题免费咨询公益活动，让低收入群体在特定日期享受免费医疗咨询服务，便于疾病预防和及时发现，鼓励及早就医。