加速康复护理对降低国内儿童日间手术术后并发症的有效性meta分析*

刘诗卉,杨 陈,刘俊宏,敖 伟,张学兵

(重庆医科大学附属儿童医院日间外科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

加速康复外科(ERAS)基于循证医学证据,通过多科室协作缓解患者围手术期应激反应,达到降低术后并发症发生率、缩短住院时间及康复时间的目的[1-2]。作为ERAS的重要一环,快速康复护理强调贯穿整个围手术期的优质护理,包括术前术后的心理支持与干预、针对性的术前宣教、积极的康复锻炼、饮食指导、疼痛管理等,其目的在于最大限度地降低应激反应、加速身体正常机能的恢复[3]。日间手术是患者从入院-手术-出院在1个工作日内完成的模式[4],合理实施快速康复护理能够有效促进日间手术患者的恢复,在促进患者恢复、缩短住院时间方面有其共性。尽管将加速康复的理念与日间手术结合起来在国内多家儿童医院广泛开展并逐步成熟,但鲜见全面评价加速康复护理在儿童日间手术中降低术后并发症方面优势的系统评价。本文采用循证医学的方法,以meta分析系统评价加速康复护理在降低儿童日间手术术后并发症方面的优势。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入研究的文献类型 包括随机对照研究(RCT)、前瞻性队列研究及回顾性队列研究。

1.1.2研究对象 纳入标准:研究对象为年龄小于16周岁的儿童日间手术模式,包括腹股沟疝、隐睾、包皮等已纳入日间手术模式,且技术成熟,不涉及上呼吸道疾病的病种。研究方法为前瞻性或回顾性比较不同护理模式对围手术期患儿康复的影响。排除标准:非对照研究;不能获取全文或数据。

1.1.3干预措施 加速康复护理包括以下部分:院前完善相关检查及宣教、加强患儿及家长心理护理、饮食护理、疼痛护理、全程健康教育及术后随访延续护理。常规护理采用传统围手术期护理,非日间手术模式。

1.1.4结局指标 比较术后苏醒时间、恶心呕吐、躁动、疼痛、腹胀、发热的情况。

1.2文献检索 分别以“paediatric daycase facility”“day surgery”“enhanced recovery”为检索词,在PubMed中检索,时间截至2022年6月。以“儿童”“日间模式”“加速康复”“日间手术”为关键词在中国知网、万方中检索,时间截至2022年6月。检索语种包括中文和英文。所获文献由2名研究员评估筛选。

1.3质量评价 纳入的研究以第一作者及其文献发表年份代表。评价文献包括研究设计、纳入标准、研究对象特征及结局指标4个方面。偏倚风险的衡量采用NOS评价标准评估回顾性队列研究,总分9分,评分大于7分认为是高质量研究[5-6]。采用改良Jadad′s量表评估RCT的偏倚风险,总分7分,评分大于4分为高质量研究[7]。

1.4数据提取 由2名研究员分别对检索到的文献首先按照纳入标准、排除标准进行初筛,对纳入结果有争议的需第三人介入决策。所有纳入文献由2名研究员独立质量评价与数据提取后比对确认。数据提取包括文献的题目、作者、发表时间、研究样本的年龄范围、麻醉方式、复苏时间、术后并发症发生情况。

1.5统计学处理 数据处理采用RevMan5.3软件,计数资料和二分类变量资料分别采用频数和比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)进行分析。纳入研究首先进行同质性分析,Q检验I2<40%则采用固定效应模型;Q检验。I2≥40%的研究若存在临床异质性或统计学异质性来源则进行描述性分析,否则采用随机效应模型。检验水准设定为α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检索结果 共检索相关文献2 349篇,初筛后剩余23篇文献。经全文阅读与文献质量分析后,最终纳入6项研究,共计2 059例患者(加速康复护理979例,常规护理1 080例)。文献检索流程见图1。文献基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献检索流程图

2.2纳入文献质量评价 最终纳入的6篇文献均为回顾性队列研究,采用 NOS评价标准进行质量评价,结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价(分)

2.3Meta分析结果

2.3.1不同护理模式术后患儿苏醒时间比较 加速康复护理下,患儿术后苏醒时间更短(OR=-8.62,95%CI-9.50～-7.73,P<0.000 01),见图2。

图2 不同护理模式术后患儿苏醒时间比较

2.3.2不同护理模式术后恶心呕吐发生情况比较 纳入研究之间无显著异质性(P=0.99,I2=0%),经固定效应模型分析显示,不同护理模式下患儿术后恶心呕吐的发生率存在显著统计学差异(OR=0.26,95%CI0.14～0.48,P<0.000 01),见图3。

图3 不同护理模式术后发生恶心呕吐发生情况比较

2.3.3不同护理模式术后患儿发热情况比较 加速康复护理下,患儿术后发热发生率更低(OR=0.47,95%CI0.25～0.91,P=0.02),见图4。

图4 不同护理模式术后患儿发热情况比较

2.3.4不同护理模式术后患儿躁动发生情况比较 黄寿奖等[5]、李波等[9]及张琴等[11]描述了术后躁动发生情况,其中加速康复护理患儿共计343例,常规护理患儿共计444例。组间存在异质性(P=0.004,I2=82%),见图5。分析发现黄寿奖等[5]纳入研究患儿均为1岁以下患儿,与其余2组有明显差异,予以剔除。采用随机效应模型图分析李波等[9]、张琴等[11]研究,结果显示,两方法间无显著统计学差异,见图6。

图5 不同护理模式术后患儿躁动比较异质性分析

图6 李波等[9]、张琴等[11]研究中护理术后患儿躁动发生情况比较

2.3.5不同护理模式术后患儿腹胀发生情况比较 韩玉洁[8]及程媛[10]对患儿术后腹胀进行了描述,异质性(P=0.99,I2=0%),固定效应模型分析结果显示,加速康复护理对缓解患儿术后腹胀并无显著改善(OR=0.19,95%CI0.02～1.67,P=0.13),见图7。

图7 不同护理模式术后患儿腹胀发生情况比较

3 讨 论

在发达国家,50%～70%的儿科手术病例在日间手术模式下进行[12-14],将加速康复护理结合到日间手术中去,包括全面、针对性地术前宣教,合理口服术前清饮,保温,术后早期进食及获得活动等措施,促进患儿加速康复[5]。

在纳入的研究中,不同护理模式术后苏醒时间存在显著统计学差异(OR=-8.62,95%CI-9.50～-7.73,P<0.000 01),早期麻醉复苏能够使患儿早期进食,对保护胃肠道黏膜功能,稳定内环境,减轻机体应激反应,降低感染发生率大有裨益[15]。这一优势也体现在降低术后恶心呕吐发生率上(OR=0.26,95%CI0.14～0.48,P<0.000 01)。

本研究显示,加速康复护理可以有效降低术后发热的发生率(OR=0.47,95%CI0.25～0.91,P=0.02)。VRECENAK等[16]研究表明禁食禁饮时间过长、哭闹是术后发热的主要原因。传统的围手术期护理中,采用零点禁食的NBM方案,在术前经静脉使用含有葡萄糖的液体作为维持液来治疗假定的低血糖,甚至有导致恶性高血糖的风险。手术前2 h或更短时间饮用清饮的好处已在多项研究中得到证实[17-18]。在加速康复护理下,患儿术前2～3 h予以清饮,能够有效降低术后发热的发生率,且有利于术前安抚患儿、缓解术前家长焦虑情绪。

但在改善术后腹胀、躁动的比较中,加速康复护理没有体现出显著优势,分析纳入研究的样本特征,可能与纳入人群的年龄有关,腹胀与躁动的症状更常见于低年龄患儿,由于纳入研究的患儿群体年龄有所差异,因此可能对结果有所影响,加速康复护理在改善术后躁动、腹胀的优势仍需要进一步的研究证实。

在李波等[9]及张琴等[11]的研究中,证实了加速康复护理有利于患儿术后短期内疼痛的缓解,由于2项研究的疼痛评价方式不同,因此并未进行meta分析。张琴等[11]分别采用FLACC 疼痛评分表、Wong-Baker 面部表情量表对3岁以下和3岁以上患儿进行疼痛评价,根据评价结果必要时予以镇痛。对于疼痛不剧烈的婴儿可嘱咐家长通过轻拍、抚触等动作及时安慰患儿。年龄稍大的幼儿可通过音乐、彩图、玩具等转移患儿注意。从快速康复的角度出发,患儿苏醒后父母应当积极地陪伴并配合患儿床上或床边轻微活动,以缓解术后疼痛与躁动。以上措施能有效缓解患儿术后疼痛,但需要注意的是,在术前宣教期间应向患儿家长充分告知术后可能出现的情况,避免引起家长的焦虑情绪。

本研究所纳入文献均采用NOS评价标准进行了质量评价,但本研究仍存在一定局限性,可能对最终结果造成影响。首先,加速康复护理的细节在各个医疗机构有细微差异:(1)术前清饮的时间与选择不同。韩玉洁[8]与张琴等[11]将术前清饮的摄入时间控制在3 h左右,其余研究则均控制在2 h,清饮的选择以葡萄糖溶液为主,但浓度与摄入量仍有差异。(2)涉及病种稍有差异。在李波等[9]的研究中,将腹股沟疝、隐匿性阴茎、隐睾同时纳入研究,均为下腹部手术,腹股沟疝、隐睾采取相似的腔镜微创治疗,且隐匿性阴茎不涉及术中建立气腹,考虑这一因素有可能对最终结果造成一定影响。因而,在对术后腹胀、恶心呕吐2项可能涉及胃肠道影响因素的研究部分中,没有纳入李波等[9]的研究。(3)纳入研究的文献在术前宣教,术后护理的操作重点、时限等方面均有少许细节差异。其次,由于纳入文献的预后指标有所差异,因而部分指标的分析过程中纳入病例较少,可能对结果造成偏倚。最后,也不能除外可能存在发表偏倚的影响。

综上所述,加速康复护理在儿童日间手术中的应用是安全有效的,在患儿术后早期复苏,降低术后恶心呕吐、发热的发生率方面有显著优势。