敏化穴/点针刀治疗膝骨性关节炎的临床疗效及安全性*

方 婷,刘福水,齐俊南,周毛生,邓 彪,朱金超,杨煜乾

(江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330004)

膝骨性关节炎(KOA)是临床常见病变,以膝关节僵硬、肿痛、活动受限及关节畸形等为主要表现[1],该病发病率、致残率高,严重影响中老年人群的生活质量,给患者的经济和家庭带来严重的负担[2-3]。据调查,我国KOA的患病率为 8.1%,65岁以上的人群患病率可达50%左右,而75岁以上甚至高达80%[4]。在全球范围内,KOA患病率约为3.6%,女性的全球患病率更高,并随着年龄的增长而升高[5]。KOA已是世界各国一项重大的公共卫生挑战,故探查出一种安全、有效的KOA治疗手段显得尤其重要。临床上KOA常用的治疗手段包括西医疗法(如激素、非甾体类药物、物理疗法、脉冲电磁场等)和中医疗法(针灸、推拿、针刀、中药、热敷等)。针刀疗法发展并创新于古代“九针”,具有“针”和“刀”的双重治疗作用。有研究已证实KOA为针刀疗法的优势病种[6]。穴位敏化是穴位的一种功能状态,是机体处于病理状态下的反应,KOA具有明显的穴位敏化现象[7]。本研究探讨了针刀松解高敏化穴/点治疗KOA的临床疗效及安全性,以期为临床上的治疗方案提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择2021年1-7月本院针刀整脊科门诊及住院部的80例KOA患者,采用SPSS24.0软件产生80个随机数字,其中奇数为治疗组,偶数为对照组,2组各40例,且使用不透明信封实现随机隐藏,信封外标 1～80号,按80例患者就诊顺序依次抽取信封,分配相应信封中随机号。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.1.2病例估算 病例数的确定采用2个率比较的样本含量估计公式,考虑不超过10%的退出率,总的样本数确定为80例,治疗组与对照组例数相等,各为40例。

1.1.3诊断标准 西医诊断标准:参考《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[8]中所制定的标准,根据患者的体征、临床症状及影像学等辅助检查拟定诊断标准,具体如下:(1)近1个月内膝关节疼痛次数频繁;(2)膝关节X线片提示骨赘形成、关节退变;(3)关节液检查符合骨性关节炎;(4)年龄大于或等于40岁;(5)晨僵短于或等于30 min;(6)骨摩擦音。满足上述(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)者均可诊断为KOA。

中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中肝肾亏虚型膝痹的辨证标准,主要症候可见:关节僵硬疼痛,活动不利,胫软膝酸无力,面色淡白,舌质偏红,或舌淡胖,苔薄,脉弦细或滑。

1.1.4纳入及排除标准 纳入标准:(1)符合上述诊断标准,性别不限,年龄40～75岁;(2)无神经系统疾病及精神病史;(3)患者知情,并签署知情同意书;(4)关节肿痛处于急性发作期;(5)病程6个月至10年,且近1个月内未接受KOA相关手术及保守疗法干预。排除标准:(1)患处皮肤存在皮损者;(2)其他原因引起膝关节疼痛(如类风湿性关节炎、痛风、骨折、重度积液、感染、恶性肿瘤等)者;(3)具有肝、脾、心、肾等严重的器质性疾病者;(4)凝血功能异常者;(5)妊娠期或哺乳期妇女。

1.1.5剔除脱落标准 (1)自行退出的病例;(2)治疗方案未按规定执行或数据填写不完整等一切会对各项评估有影响的病例;(3)依从性差的病例。

1.1.6盲法 干预措施实施盲法较为困难,但研究全过程评价均采取盲法评价,由对分组治疗不知情的专职评价者负责,干预实施者与随机者、试验效应评价者、统计者四者分离,尽量减少偏倚。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1选穴 因膝关节以局部疼痛为主,根据前期文献挖掘和专家共识[10],筛选出与KOA相关的13个局部常规穴位,包括鹤顶、膝关、曲泉、血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阴谷、委中及委阳穴。若患者是单侧KOA,取穴以患膝为主,若为双侧KOA,取穴则以病情较为严重的患膝为主。

1.2.1.2高敏化穴探查 使用Von Frey电子测痛仪(HTC Life Science)探测上述腧穴。校准测痛仪后嘱患者选取合适的体位,向患者进行口头指导,使患者处于安静放松状态,暴露患侧膝关节周围,探测员对准被测穴位,将探头尖端垂直于皮肤,均匀向下用力。当患者感觉酸胀、刺痛感且难以忍受时,移开探针,并记录显示屏上的痛阈值。依次探测上述13个穴/点的痛阈值。均予以2次探查,第1次探测结束后嘱患者休息5 min,再施以第2次探测。若2次所得的数据差值大于15 g时则实施第3次测量,最终求取2次数据差值小的平均值。根据上述13个腧穴和穴/点痛阈值大小,按照疼痛程度由高到低排序。

1.2.1.3治疗组(高敏化态组) 选取痛阈值最低的5个穴/点进行针刀松解术治疗,具体操作如下。(1)体位:根据针刀穴/点的分布,灵活选择体位(仰卧位/俯卧位/坐位);(2)消毒:常规消毒,并铺无菌洞巾;(3)定向:刀口线平行于肌肉走向方向,刀体垂直于皮肤;(4)加压:操作者戴无菌手套,左手拇指为押指,于进针点处施以按压;(5)刺入:右手持针刀快速刺入进针点直至骨面,于病变部位行切割、剥离2～3次,范围以3 mm为宜,出针刀后局部加压止血3 min。注意每个治疗点术后按压1～2 min,防止出血,创可贴敷贴,并嘱患者避免剧烈活动,当天不要洗澡,保持伤口干燥。每周施术1次,共治疗4周。

1.2.1.4对照组(非/低敏化态组) 选取痛阈值最高的5个穴/点进行针刀松解术治疗,余同治疗组。观察2组针刀穴/点的分布情况。

1.2.2疗效观察

1.2.2.1观察指标 (1)美国Western Ontario and Mc Master大学骨关节炎指数评分(WOMAC评分)[11]:主要包括治疗前后患者疼痛程度、僵硬情况和日常生活受限情况,总分96分,分数越高表明病情越严重;(2)膝关节功能评分:参考Lysholm膝关节功能评分(LKSS评分)进行判定[12],包括走路是否出现跛行、有无绞痛、有无肿胀、上下楼梯是否困难等8个方面,总分为100分,得分越高表明关节功能越好;(3)Lequesne 指数评分[13]:主要包括患者膝关节运动痛(0～3分)、局部压痛(0～3分)、休息痛(0～3分)、晨僵(0～3分)、行走能力(0～8分)和肿胀(0～3分),共计23分,分数越高表明病情越严重。上述指标分别于治疗前、治疗4周、随访3个月时进行评价。

1.2.2.2疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。治愈:肿痛、僵硬等症状完全消失,关节活动正常,症状积分减少大于95%;显效:肿痛、僵硬等症状基本消除,关节活动不受限,症状积分减少 70%～95%;有效:肿痛、僵硬等症状改善,关节活动稍受限,症状积分减少30%～69%;无效:症状与关节活动未见好转,症状积分减少小于30%。症状积分减少百分率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率(%)=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 本研究共纳入80例患者,治疗组无脱落病例,对照组脱落3例(其中2例因个人私事未能完成研究,另一例因口服硫酸氨基葡萄糖被剔除),最终纳入77例KOA患者(治疗组40例,对照组37例)。2组患者在性别、年龄、病程、体重指数等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.22组患者治疗前后WOMAC评分比较 2组治疗4周、随访3个月WOMAC评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗4周、随访3个月WOMAC评分显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后WOMAC评分比较分)

2.32组治疗前后LKSS、Lequesne指数评分比较 2组治疗4周、随访3个月较治疗前LKSS评分显著升高,Lequesne 指数评分明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗4周、随访3个月LKSS评分高于对照组,Lequesne 指数评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者LKSS、Lequesne 指数评分比较 分)

2.42组疗效比较 治疗组治疗4周、随访3个月的总有效率均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较[n(%)]

2.5针刀治疗穴/点分布情况 治疗组最终纳入225个高敏化穴/点,主要分布于膝关节内侧,其中包括经穴148个,占65.78%;痛敏点有77个,占 34.22%。进针刀频数最高的前 5个经穴依次为委中(36次)、阴谷(30次)、曲泉(22次)、血海(19次)、委阳(15次),以足三阴经脉分布较多。周围出现痛敏点频数最多的前 5 个经穴为阴谷(20次)、曲泉(15次)、委中(13次)、血海(9次)、委阳(7次),多为筋结点。对照组最终纳入225个非/低敏化穴/点,主要分布于膝关节前面观,其中包括经穴194个,占86.22%;痛敏点有31个,占 13.78%。进针刀频数最高的前 5个经穴依次为犊鼻(38次)、鹤顶(36次)、足三里(30次)、阳陵泉(26次)、梁丘(20次),以足阳明胃经脉分布较多。周围出现压痛点频数最多的前5个经穴为内膝眼(5次)、委中(4次)、犊鼻(4次)、梁丘(3次)、阴陵泉(3次)。

2.6安全性评估 在研究过程中,治疗组有1例患者出现皮下出血,嘱患者局部按压,24 h后行热敷治疗,经处理后患者症状明显缓解,2组患者均未出现严重不良反应。

3 讨 论

KOA在祖国医学中属于“骨痹”“痹症”范围。有研究发现,KOA患者与健康人相比,具有明显的穴位敏化现象[7]。穴位出现敏化时,体表相应部位呈现出形态上的改变,如皮下硬结、条索、丘疹等,以及功能的变化,如痛敏、力敏、热敏等[10,14]。而敏化后的腧穴往往具有“小刺激、大反应”的特点,用于治疗疾病的作用明显增强[14]。临床上关于穴位敏化的操作疗法常以热敏灸、针刺等操作为主,而关于针刀作用于敏化穴/点治疗KOA的报道较少。针刀疗法创立于20世纪70年代末,是中医针灸学的复古与创新[15]。作者认为针刀疗法通过刺激这些敏化穴/点,不仅能强化针刺的刺激作用,还能对膝关节周围的硬结、条索、粘连进行直接切割、松解,达到“解结”的作用,起到“1+1>2”的作用效果,从而达到治疗KOA的目的。本研究和以往报道针刀疗法治疗KOA的文献结果相似[16-17]。此外,有动物实验研究同样证实针刀疗法治疗KOA疗效确切[18-19]。

本研究中,观察2组的治疗点不难发现,在 KOA 患者中,治疗组中进刀频数最高的前5个敏化穴/点均在委中、阴谷、曲泉、血海、委阳经穴上或其附近,这些治疗点主要集中于膝关节内侧。分析上述5穴可知:(1)KOA敏化穴位多为特定穴中的合穴,而合穴多位于肘膝关节附近,为经气深入之处,能激发经气,使得气至病所;(2)KOA敏化穴位与肝肾密切相关,肾藏精,主骨生髓,肝藏血,在体主筋,补肝肾,可强筋骨。故当本研究针刀疗法直接刺激上述穴/点时,不仅能起到针刺及针刀切割的作用,还能加强补益肝肾的作用,能明显提高针刀治疗KOA的疗效。

综上所述,针刀疗法治疗KOA安全有效,且在敏化穴/点上行针刀操作能显著改善KOA患者的疼痛、僵硬程度及日常生活状态,值得临床推广与应用。本研究的不足之处在于样本量较少,缺乏多中心的随机对照试验,且随访时间相对较短,值得今后更进一步的验证。