血液透析患者血前蛋白转化酶枯草溶菌素9水平与心血管事件的关系*

张丰萍,于 乐,彭贵平

(九江市第一人民医院肾内科,江西 九江 332000)

血液透析(HD)是终末期肾脏病患者最常见的替代治疗方式,心血管疾病(CVD)是患者最常见的死亡原因[1]。基于超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等传统风险因素,不能完全预测和解释这类人群的CVD高风险[2-3]。因此,发现新型标志物及干预靶点对HD患者CVD诊疗十分重要。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)是新近发现的一种与LDL代谢有关的丝氨酸蛋白酶,可通过诱导多种炎症因子产生促进动脉粥样硬化病变进展,且不依赖于血LDL-C水平[4-5]。高PCSK9水平被证明与CVD风险有关,是一种干预CVD事件的新靶点。有研究表明,PCSK9抑制剂可以显著降低冠心病患者LDL-C水平及CVD风险[6]。然而,循环血中PCSK9水平在HD患者中的临床意义尚不清楚,本研究将前瞻性分析血PCSK9水平与HD患者主要不良心血管事件(MACE)的关系,旨在为该人群CVD领域的干预提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性纳入2019年1 月至2020年6月本院透析中心开始HD的患者,纳入标准:(1)符合终末期肾脏病诊断并需行维持性HD;(2)年龄大于或等于18岁;(3)HD方案每周3次,维持每周总尿素清除指数(Kt/V)≥1.2;(4)生存时间大于或等于3个月;(5)未长期服用他汀类药物。排除合并严重感染、晚期恶性肿瘤等。最终符合入组129例,其中男73例,女56例;平均年龄(58.43±9.25)岁。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集基线时(透析前1周内)患者的人口学特征:年龄、性别、平均动脉压(MAP)、体重指数(BMI)、吸烟史、用药史等。检测生化指标:LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、空腹血糖、血钙、血磷、甲状旁腺激素(PTH)、CRP、脑钠肽(BNP)、估算残余肾功能(eGFR)等。心脏及颈动脉彩色多普勒超声检测颈动脉内膜-中层厚度(IMT)、左室射血分数(LVEF)等。

1.2.2PCSK9检测及MACE随访终点事件 按说明书方法酶联免疫吸附试验(ELISA)检测(试剂盒购自上海酶联生物科技)基线时所有患者清晨空腹血PCSK9。患者首次发生MACE或研究结束为随访终点,截止时间为2022年4月,平均随访时间(30.3±9.6)个月。MACE包括恶性心律失常、心肌梗死、缺血性脑卒中、心力衰竭和心血管死亡等。

2 结 果

2.1MACE组与非MACE组患者一般资料比较 所有HD患者基线时血PCSK9水平为(84.76±13.15)ng/mL。129例患者中41例发生MACE。根据是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。MACE组患者年龄、合并糖尿病、基线血PCSK9水平、IMT、hs-CRP、LDL-C、MAP、BNP、TG均高于非MACE组,而随访时间、HDL-C则短或低于非MACE组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组性别、吸烟史、合并高血压、BMI、LVEF、TC、eGFR、PTH比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 MACE组与非MACE组患者一般资料比较

2.2血PCSK9水平对MACE的预测 ROC曲线评估PCSK9预测MACE的价值,结果以83.84 ng/mL为cut-off值的曲线下面积(AUC)为 0.879[95%可信区间(95%CI)0.804～0.953,P<0.001],血PCSK9水平高于或等于83.84 ng/mL时对预测MACE具有 83.4%的敏感度和85.7%的特异度(P<0.001);而联合高LDL-C水平(≥3.4 mmol/L)的敏感度为89.1%,特异度为92.6%。见图1。

另ROC曲线分析显示,BNP、hs-CRP、TG、HDL-C、LDL-C等传统危险因素预测MACE价值的AUC值分别为0.683(0.452～0.917)、0.609(0.468～0.750)、0.741(0.553～0.929)、0.764(0.723～0.806)、0.876(0.803～0.947)。

2.3MACE的Kaplan-Meier事件曲线 以PCSK9最优cut-off值83.84 ng/mL分组,将患者分为高PCSK9水平组(≥83.84 ng/mL)及低PCSK9水平组(<83.84 ng/mL)。Kaplan-Meier事件曲线示,高PCSK9水平组患者的MACE累积事件率高于低PCSK9水平组(Log-Rank=17.95,P<0.001);而高PCSK9水平+高LDL-C水平(≥3.4 mmol/L)患者的MACE累积发生率最高(Log-Rank=20.06,P<0.001)。见图2。

2.4MACE的多因素 Cox分析 与PCSK9水平低于83.84 ng/mL相比,单因素未校正的Cox分析显示,血PCSK9水平高于或等于83.84 ng/mL是HD患者发生MACE的影响因素[风险比(HR)=2.617,95%可信区间(95%CI)1.140～3.294,P=0.007];校正年龄、合并糖尿病、MAP、IMT、LVEF、hs-CRP、BNP、TG、LDL-C、HDL-C等多个分类模型因素后,血PCSK9水平高于或等于83.84 ng/mL是MACE的危险因素(HR=2.628,95%CI1.114～3.379,P=0.012)。而高PCSK9水平+高LDL-C水平(≥3.4 mmol/L)患者MACE的HR=2.935(95%CI1.714～4.320,P=0.010)。

3 讨 论

PCSK9可通过旁分泌的方式作用于泡沫细胞受体,促进泡沫细胞生成,强化粥样斑块内的炎症反应,激活丝裂原活化蛋白激酶、血管细胞黏附分子、核因子κB、Toll样受体4/Nod样受体蛋白3等多种信号转导,促进IL-1β、IL-18、氧化型低密度脂蛋白等炎症因子释放,导致内皮细胞损伤及凋亡。同时PCSK9可通过增加LDL-C水平及加重血小板聚集等途径,促使心、脑血管动脉粥样硬化性病变[7-8]。临床数据表明,循环血中PCSK9水平与CVD风险呈正相关,使用PCSK9抑制剂能显著降低冠心病、家族性高胆固醇血症、2型糖尿病等多类人群患者的血脂水平及复合心血管事件风险[9]。而在慢性肾脏病(CKD)人群中,FOURIER试验[4]亚组分析显示PCSK9抑制剂依洛尤单抗能够显著改善CKD 3～4期患者[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]主要及次要心血管结局事件,但该临床随机试验对照研究中未涉及CKD 5期及HD患者。

本研究通过在HD人群中首次发现血PCSK9是HD患者发生MACE的独立危险因素,HD前1周内血清高PCSK9水平患者MACE的风险更高,经多个校正模型因素分析后,这种关系仍然存在(HR=2.628,95%CI1.114～3.379,P=0.012),表明血PCSK9是一种HD患者CVD风险的新生物学标志物。HWANG等[10]报道血循环中较高PCSK9水平与HD患者的CVD死亡有关,最高三分位水平(≥41.5 ng/mL)的PCSK9与2.31倍的MACE风险相关(95%CI1.17～4.59)。此外,另一项关于非洲黑人的研究表明,高血PCSK9水平(>23.0 ng/mL)是患者CVD风险和全因死亡率的独立预测因子[11]。值得注意的是,几项研究的PCSK9水平及分组与本研究略有差异,这可能与研究人群有关。

PCSK9可介导肝细胞表面LDL-C受体的降解,导致血清LDL-C水平升高,影响血脂代谢[12]。透析人群作为CVD极高危人群,有研究提示血脂水平与CVD风险相互关系密切[13]。但对于肾功能较差的患者,高LDL-C与CVD风险的相关性较弱[14],PCSK9及LDL-C水平在HD中的联合作用则更并不清楚。因此,本课题通过亚组分析表明,高PCSK9水平(≥83.84 ng/mL)联合高LDL水平(≥3.4 mmol/L)组的MACE风险最大(Log-Rank=20.06,P<0.001);多因素Cox结果显示,高PCSK9水平(≥83.84 ng/mL)+高LDL-C水平(≥3.4 mmol/L)患者MACE风险明显高于单一高PCSK9水平组。这表明血PCSK9联合同源的LDL-C对CVD事件的预测价值更优。

本研究体现了HD患者的一些特点,如PTH、eGFR等数据的纳入,前瞻性的设计也保证了课题的完整性。但仍存在一定的局限性,例如有限的随访时间,未能对MACE具体事件等进行单独分析,其次并非所有CVD风险因素都在此次研究中体现。此外,单中心、样本量较少及缺少其他混杂因素的控制同样是不可忽视的问题。但本研究在HD患者中仍然发现高血PCSK9水平与更大的CVD风险独立相关,特别是联合LDL-C水平增加了预测价值,这为未来研究PCSK9抑制剂在HD患者中的应用提供了一定的临床依据。