血管转流技术联合胸主动脉腔内修复术治疗累及弓部Stanford B 型夹层的临床效果

莫均杰

累及弓部Stanford B 型夹层是一种主动脉夹层的特定类型[1]。主动脉夹层是指主动脉壁内发生裂隙，导致血液在主动脉内形成双重通道。Stanford分型是根据夹层裂隙的部位和范围进行分类的，分为Stanford A 型 和Stanford B 型。Stanford A 型 夹层主要发生在主动脉起始部，涉及升主动脉和（或）主动脉弓，其通常累及主动脉弓的部分或全部，可能会延伸到降主动脉。Stanford A 型夹层是一种较为严重的夹层，可能涉及到重要的冠状动脉供血分支，如左锁骨下动脉、左颈总动脉等，有较高的治疗难度和风险[2]。而Stanford B 型夹层主要发生在降主动脉部分，不涉及主动脉起始部。如果夹层裂隙涉及到主动脉弓的一部分，但不涉及主动脉升段，则称为累及弓部Stanford B 型夹层。累及弓部Stanford B 型夹层通常较Stanford A 型夹层病情相对较轻，但仍然需要及时治疗[3]。Stanford B 型夹层治疗方法主要包括外科手术和胸主动脉腔内修复术（Thoracic endovascular aotic repair，TEVAR）。单纯TEVAR 需要保证左锁骨下动脉（Left subclavian artery，LSA）远端存在＞15mm 的健康锚定区，而累及弓部Stanford B 型夹层健康锚定区往往不足15mm，行TEVAR 需要部分或完全覆盖LSA，从而增加左上肢缺血、后循环缺血等并发症发生风险，血管转流技术联合TEVAR 是一种治疗主动脉夹层的综合性手术方法，对于累及弓部Stanford B 夹层行血管转流技术重建LSA 可以扩大支架锚定区，减少并发症风险。基于此，本研究就血管转流技术联合TEVAR 对累及弓部Stanford B 型夹层的临床治疗效果作一分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2019 年4 月～2023年5 月收治的23 例累及弓部Stanford B 型夹层患者的临床资料，根据手术方法的不同分为观察组（血管转流技术联合TEVAR 治疗）13 例，对照组（支架完全覆盖LSA 治疗）10 例。对照组男10 例，年龄32～76 岁，平均（53.50±11.96）岁，包括高血压6 例；观察组男12 例，女1 例，年龄50～77 岁，平均（67.07±9.33）岁，包括高血压13 例，糖尿病3 例，冠心病1 例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经CT血管显像确诊为Stanford B 型夹层患者；②经主动脉CTA 证实主动脉夹层第一破口位于距离LSA 不足15mm 或LSA 以远健康锚定区不足15mm 的复杂Stanford B 型夹层患者；③符合各项手术指征的患者；④患者及患者家属知情本次研究内容并签署知情同意书。排除标准：①精神疾病；②夹层逆撕累及升主动脉；③大动脉炎；④遗传结缔组织病（如马方综合征等）。

1.2 手术方法对照组（支架完全覆盖LSA）：①术前准备 医生与患者进行充分沟通，解释手术目的、过程、风险和可能的并发症。对患者进行全面的身体检查，包括血压、心率、肢体血管触及、心肺功能等，以评估患者的手术风险和可行性。②麻醉 手术开始前，患者接受全身麻醉，麻醉师根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法。③血管插管 手术开始，切开患者腹股沟处并游离股动脉，置入血管鞘组，将造影导管引至升主动脉行主动脉造影，确定夹层破口位置及锚定区域[5]。④导管引导 通过导管将覆膜支架引导至夹层破口位置。再次造影确定支架位置及锚定区域[6]。⑤释放覆膜支架 将覆膜支架释放并放置在夹层裂隙位置，使覆膜支架在夹层裂隙内壁形成一个新的通道，覆盖裂隙，隔离假腔和真腔，防止血液继续流入夹层。⑥确认支架位置 复查主动脉造影，明确病变有无完全覆盖、有无明显内漏形成，确保支架的准确位置和良好的覆盖是手术成功的关键[7]。⑦缝合 手术完成后，拔出导管，严格止血，逐层缝合切口。⑧术后护理 术后需要对患者进行密切的观察和护理。医生定期随访，评估手术效果，监测并发症，所有患者予长期服用阿司匹林肠溶片（100mg qd）或氯吡格雷（75mg qd）和康复指导。

观察组（血管转流技术联合TEVAR）：①术前准备、麻醉和术后护理同对照组。②血管转流 在外科手术室行左颈总动脉-LSA 转流或右颈总动脉-左颈总动脉转移+左颈总动脉-LSA 转移（双转流），后移至DSA 介入手术室行TEVAR。③TEVAR 在血管转流技术完成后，行胸主动脉腔内修复术。切开患者腹股沟处并游离股动脉，置入血管鞘组，将造影导管引至升主动脉行主动脉造影，确定夹层破口位置及锚定区域[9]。根据不同转流方案释放支架，左颈总动脉动脉-LSA 转移于左侧颈总动脉开口后缘释放支架；右颈总动脉-左颈总动脉+左颈总动脉-LSA 转流于右侧颈总动脉开口后缘释放支架。复查造影，了解有无内漏形成及转流血管是否通畅。④栓塞左锁骨下动脉起始段 经左肱动脉入路置入血管鞘及导管，将导管引至LSA 开口处，行血管造影。了解LSA 开口至左椎动脉开口距离，置入弹簧圈或血管封堵器栓塞LSA 起始段，复查造影，了解栓塞效果。⑤缝合 手术完成后，拔出导管，严格止血，逐层缝合切口[10]。

1.3 观察指标对比两组患者手术情况、术后并发症发生情况和随访2 年内死亡情况。手术情况包括手术时间、术中内漏、术中出血量和手术成功率。术后并发症包括内漏、脑缺血、骨髓缺血和左上肢缺血，总发生率为以上之和。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料采用t检验，以表示；计数资料采用χ2检验，以%表示，当T＜1 或n＜40 时，采用Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比观察组患者的手术时间、术中内漏、术中出血量相较于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况对比（）[n（%）]

表1 两组患者手术情况对比（）[n（%）]

2.2 两组患者术后并发症发生率对比对照组内漏、脑缺血、左上肢缺血各1 例（10.00%），无骨髓缺血病例，观察组无上述并发症，术后并发症发生率对照组（30.00%）高于观察组（0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组随访2 年内死亡情况对比随访2 年内两组患者均无死亡病例。

2.4 典型病例典型病例手术前、手术中及术后随访相关影像学图像见图1。

图1 62 岁Stanford B 型夹层患者手术前、手术中及术后随访相关影像学图像

3 讨论

Stanford B 型夹层，又称为B 型主动脉夹层，是主动脉夹层的一种类型。主动脉夹层是主动脉内部层与外部层之间的撕裂，导致血液在主动脉壁内形成假性通道，从而使得血液流动分为真腔和假腔。Stanford 分类是对主动脉夹层进行分级的一种常见方式[12]。Stanford B 型夹层是指主动脉夹层的撕裂起始点在主动脉上行部（即从心脏发出后，到主动脉弓的部分）之后，撕裂延伸到主动脉降部，但不涉及主动脉升部（从心脏发出到主动脉弓的部分）的夹层。简单来说，B 型夹层只涉及主动脉弓部以下的部分。与Stanford A 型夹层相比，Stanford B 型夹层通常不累及升主动脉，但仍可能引起主动脉内血液流动的异常，会对周围组织和器官产生影响，需要及时进行医学干预治疗。主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，如果不及时处理，可能导致主动脉破裂或周围器官缺血等严重并发症。因此，一旦出现相关症状，应尽快就医并接受专业治疗[13]。治疗方式包括传统外科手术修复或TEVAR 等。TEVAR是一种用于治疗Stanford B 型夹层的介入性治疗方法。该方法利用覆膜支架（血管内支架）在主动脉内覆盖撕裂的部分，从而优先引导血液经血管内流动至真腔，减少假腔的压力，有助于夹层的修复和主动脉壁的愈合。其优势包括非开放性手术、低创伤和快速康复，减少患者的创伤和术后并发症风险，让患者更快地回归正常生活。然而，累及弓部Stanford B 型夹层往往因为锚定区域不足15mm 而行单纯TEVAR 治疗，为降低Ⅰ型内漏发生，覆膜支架需要部分或完全覆盖LSA，尤其在完全覆盖LSA的情况下，左上肢血供由左椎动脉血流逆行盗血至LSA 来供应，从而增加脑缺血（后循环缺血）及左上肢缺血等风险。血管转流技术联合TEVAR 结合了介入微创腔内技术及传统外科手术的优势，既能保证覆膜支架有足够的健康锚定区域，也能有效降低并发症发生风险。

本研究结果显示，对照组发生并发症3 例，分别为内漏1 例，为血流经LSA 开口逆行进入支架与夹层假腔之间形成的Ⅱ型内漏，经左桡动脉入路行弹簧圈栓塞LSA 起始段后内漏消失；脑缺血1 例及左上肢缺血1 例，主要与术中完全覆盖LSA 开口有关。脑缺血主要表现为后循环缺血，经药物治疗后症状逐渐缓解。左上肢缺血表现为活动后乏力、左上肢肢端皮温稍下降等，无明显静息痛表现。观察组患者虽然手术时间及手术出血量长于或多于对照组，但术后并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为血管转流技术是一种覆膜支架释放前准备措施，目的是维持脑部、脊髓及左上肢的血液供应，同时在进行主动脉夹层修复手术期间减少对脑血流的影响。在修复主动脉夹层的过程中，需要在主动脉弓血管上建立血液的转流通道，将血液从左颈总动脉转移到锁骨下动脉或右颈总动脉转移至左颈总动脉及LSA，这样，即使在修复主动脉的过程中覆盖LSA 或同时覆盖左颈总动脉及LSA，也能保持脑部、脊髓及左上肢的血液供应，减少神经系统缺血及左上肢缺血的风险[14]。血管转流技术的应用使得锚定区前移，减少内漏风险，扩大TEVAR 适应证，同时通过血管转流重建弓上血流，提供稳定可靠的血供，减少左上肢缺血风险，保持了脑血液供应，减少了主动脉夹层修复过程中对脑部供血的干扰[15]。同时，TEVAR 通过修复夹层，恢复了主动脉的正常结构和功能，减少了血液在夹层处的渗漏，增加锚定位置从而降低了术中内漏的风险。

覆膜支架内漏是TEVAR 常见手术并发症，部分严重的可导致死亡。内漏发生主要是锚定区域不足（I 型内漏）或血流经分支血管尤其LSA 逆行重新进入夹层假腔（Ⅱ型内漏）所致。本研究观察组均未发生内漏，考虑与以下因素相关：①支架释放位置前移，增加锚定区域，覆膜支架完全覆盖夹层破口；②所有观察组患者均经左肱动脉或左桡动脉入路，予弹簧圈或血管封堵器栓塞LSA 开口。

截瘫是TEVAR 术严重并发症，本研究中观察组中围手术期生存患者均未发生截瘫等脊髓缺血症状，主要考虑与以下因素相关：①血管转流技术增加了覆膜支架锚定区域，使得支架锚定前移，减少支架对降主动脉的覆盖范围，从而相应减少对脊髓供血动脉的覆盖；②重建弓上血管血供，保证其对脊髓的血供。上述因素能有效保证脊髓血供，从而明显降低截瘫风险。

左上肢缺血是单纯TEVAR 术治疗累及弓部Stanford B 型夹层难以避免的并发症，尤其覆膜支架完全覆盖LSA 开口时，左上肢血供改由血液经左椎动脉逆行盗血至LSA 所供应，主要表现为左上肢活动后乏力，血压下降、皮温改变等，严重的可导致静息痛甚至肢端缺血坏死。本研究观察组并未发生左上肢缺血情况，主要得益于以下方面：①良好的LSA 重建。重建后双上肢血压压力差＜15mmHg 认为重建良好，如重建后双上肢压力差＞30mmHg，则判断是否因吻合口问题或人工血管直径偏细所致，根据具体情况予重新吻合血管或给予更换更大直径人工血管。②术后及时启动抗栓治疗。

减少内漏和保持大脑、脊髓及左上肢血供是手术过程中最关键的挑战之一，而血管转流技术的应用能够在一定程度上帮助医生克服这些难题，从而提高手术的成功率。联合应用血管转流技术和TEVAR，可以更加安全、有效地进行主动脉夹层的修复，这样，手术成功率得到提高，患者在手术后恢复的机会更大。

综上所述，虽然本研究是单中心回顾性研究，样本量较少，结果具有一定局限性，但是可以肯定血管转流技术联合TEVAR 治疗累及弓部Stanford B型夹层患者能有效提高治疗效果，降低手术并发症发生率。本研究随访时间较短，尽管近期取得较满意效果，但远期效果仍需进一步观察，如内漏发生情况、支架移位及人工血管通畅率等。