胃癌NOSES的现状与展望

谭嘉男，韩方海

中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科 广东广州 510120

我国仍是胃癌大国，据统计我国胃癌发病率、死亡率在恶性肿瘤中均排第3 位[1]。外科手术仍是治愈胃癌的主要手段，传统腹腔镜胃癌根治手术，需通过腹壁辅助切口将标本取出并完成消化道重建，而腹壁切口的美观效果及相关并发症未能将微创理念发挥到极致。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）最早在结直肠外科领域中兴起并迅速在国内外推广，其技术可行性和肿瘤安全性已经得到有效论证[2]。现今微创手术操作日益成熟，微创器械逐渐完善，经验丰富的医师可以在腹腔镜/达芬奇机器人手术系统下完成胃癌根治性手术及消化道重建，这使得NOSES 技术在胃癌根治性手术中应用成为可能。随着我国全民健康、早诊早治理念的铺开，早期胃癌病例数不断增加，胃癌NOSES也将成为未来的趋势。但目前胃癌NOSES在我国正处于起步阶段，部分问题尚有争议，本文就胃癌NOSES现状进行回顾性阐述和展望未来。

1 胃癌NOSES概述

NOSES 的概念早在数十年前已被提出。1991年，Stewart 等[3]首先报道了1 例腹腔镜切除结肠平滑肌肉瘤后经阴道取出标本的病例，该病例采用的术式成为NOSES 的雏形。2008 年，Palanivelu 等[4]报道了经阴道取标本的腹腔镜结直肠切除术（7 例患者），并将该手术方式命名为NOSES。NOSES是指使用腹腔镜、达芬奇机器人手术系统、经肛内镜或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建）和经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术[5]。NOSES术后患者腹壁没有取标本切口，仅存留几处微小戳卡瘢痕，表现出较佳的微创效果。国内NOSES 起步较晚，王锡山教授首次系统性归纳提出NOSES 概念和规范，并在2017 年发布《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017）》[5]，至此国内结直肠肿瘤NOSES技术得以大力推广，并在2019年进行修订并发布了《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019 版）》[6]，对结直肠肿瘤NOSES 体系进行了更新和完善，促成国内百家中心开展NOSES 技术，使该项技术更为成熟并推向顶峰。目前，NOSES 已广泛应用于结直肠外科、普通外科、泌尿外科及妇科等多个领域[7-9]。

近年来腹腔镜手术在胃癌治疗中被普及，多项大样本随机临床试验结果证明其在胃癌手术治疗中的可行性和肿瘤学安全性[10-14]。胃癌根治术后全腹腔镜下消化道重建技术也逐渐成熟，如Overlap 法[15]、π 型吻合法[16]、功能性端端吻合（functional end-toend anastomosis，FEEA）法[17]，学者们并就这些技术制定了相应的专家共识和操作指南[18]，这些技术也在各中心单位实践与革新。研究表明，全腹腔镜下消化道重建是安全、可行的[19-20]。因此，胃癌NOSES应运而生，成为NOSES 理论体系的重要延伸。2019年，中国经自然腔道取标本手术联盟发布了《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识（2019 版）》[21]；随后，《胃癌经自然腔道取标本手术（NOSES）国际共识》发布[22]，这些共识对胃癌NOSES 的适应证选择、操作规范、并发症处理均进行了详尽的阐述，旨在为该技术在临床实践中的应用提供参考依据和行业准则，也为胃癌NOSES 在国内的推广奠定了良好的基础。

2 胃癌NOSES国内外现状

胃癌NOSES 的起步较结直肠癌晚。2011 年，Jeong 等[23]对4 例早期胃癌患者进行经阴道取出标本的腹腔镜胃癌根治术，证明了该技术的可行性。2015年，Sumer等[24]针对进展期胃癌患者开展了经阴道取出标本的腹腔镜胃癌根治术，证实了腹腔镜下胃癌NOSES 手术可用于进展期胃癌的治疗。同年，黎介寿团队首次报道了使用达芬奇机器人手术系统对8例胃癌患者进行根治性切除和经阴道取标本的应用，术后未见吻合口狭窄和吻合口漏发生，6个月内未报告肿瘤复发征象，他们的研究证实了达芬奇机器人手术系统胃癌NOSES 的可行性和安全性[25]。2017 年，Hüscher 等[26]开展了一项前瞻性非随机对照研究，评估了已开展的14例经口取标本的胃癌NOSES 围术期结果和肿瘤学结局，其结果提示经口取标本的早期胃癌NOSES 可缩短术后住院时间，且肿瘤安全性与传统腹腔镜胃癌根治术无明显差异。国内对胃癌NOSES 的报道主要集中在《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识（2019 版）》发布后，虽然报道时间较晚，但更为成熟。刘金超等[27]分析38 例经自然腔道取标本的完全腹腔镜下胃肿瘤切除术的临床效果，术后未观察到直肠、阴道切口等相关并发症，经过19 个月的随访，未见肿瘤复发征象。田艳涛团队报道了1 例经肛门拖出标本的远端胃癌NOSES 病例，包括手术操作与术后随访情况，NOSES 术后住院时间明显缩短，术后复查未见直肠狭窄、直肠漏及复发征象[28]。张涛团队对比分析行经阴道取标本的腹腔镜胃癌NOSES（12 例）和传统经腹取标本的腹腔镜胃癌根治术（25 例）患者的近期疗效，发现经阴道取标本的腹腔镜胃癌NOSES 组术后康复更快，且不增加术后并发症的发生率[29]。此外，该研究纳入的病例还覆盖了进展期胃癌，支持经阴道取标本的胃癌NOSES 的可行性[29]。与结直肠癌NOSES 不同，国内尚无大样本胃癌NOSES 的研究成果，大样本研究在多个中心单位正处于临床试验阶段。

3 胃癌NOSES术式与命名、适应证与禁忌证

3.1 胃癌NOSES术式与命名

根据消化道重建方式及标本取出途径的不同，《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[21]将胃癌NOSES 命名为三大类九种术式，即经口NOSES（transoral-NOSES，To-NOSES）、经直肠NOSES（transanal-NOSES，Ta-NOSES）与经阴道NOSES（transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）三大类，根据胃切除范围的不同，如远端胃癌根治术、近端胃癌根治术、全胃切除术及胃局部切除术，将胃癌NOSES细分为九种术式（如表1）。

表1 胃癌经自然腔道取标本手术（GC-NOSES）命名[21]

3.2 胃癌NOSES适应证与禁忌证

与常规腹腔镜手术比较，胃癌NOSES的要求更为严格，术者需要严格遵循“无菌无瘤”原则，掌握NOSES操作规范。在适应证与禁忌证方面，首先要符合常规腹腔镜手术适应证与禁忌证的基本要求。此外，胃癌NOSES也有其特有适应证与禁忌证，根据不同的取标本途径，其适应证与禁忌证也有所区别[21]。具体为（1）胃癌经口NOSES的适应证包括：①胃壁良、恶性肿瘤，内镜下无法完整切除者；②病灶最大直径＜2 cm为宜；③T2期或T3期为宜。（2）胃癌经直肠NOSES的适应证包括：①胃良、恶性肿瘤，经口无法取标本者；②T2期或T3期为宜；③标本最大径≤3 cm为宜；④体质量指数＜30 kg/m2。（3）胃癌经阴道NOSES的适应证包括：①胃良、恶性肿瘤，经口无法取标本的女性患者；②T2期或T3期为宜；③标本最大径3～5 cm为宜；④体质量指数＜30 kg/m2。（4）胃癌NOSES相对禁忌证：①肿瘤局部病期较晚、病灶较大；②肥胖患者（体质量指数≥30 kg/m2）；③合并急性胃肠道梗阻、肿瘤穿孔、出血等需要急诊手术者；④盆腔手术史者；⑤直肠肛门或阴道畸形等。此外，对于未婚女性、有生育要求或有妇科疾病的患者，则不宜选用经阴道取标本手术。

4 胃癌NOSES目前存在的争议

NOSES 术后患者疼痛感受轻、住院时间缩短的微创优势得到了广泛认可，在结直肠癌手术中已应用广泛，但胃癌NOSES 尚处于起步阶段，其不可避免地面临以下两个问题带来的争议，一是经自然通道取出标本所导致的路径损伤；二是肿瘤播散的风险。在此，笔者根据已有的报道进行讨论。

4.1 经自然通道取出标本所导致的路径损伤

胃癌手术后标本体积较大，因此在经自然通道取出时易损伤取出路径，尤其是经口胃癌NOSES，因食管有三个生理性的狭窄部位，拖出时易造成食道黏膜损伤、撕裂出血，有食管静脉曲张或小的动脉瘤更易出现术中食管出血。在Hüscher 等[26]经口胃癌NOSES 的研究中，需将切除标本在腹腔内分段切割成后才取出。因此，经口胃癌NOSES 对标本取出的技术要求更高，对适应证的筛选更为严格。阴道因柔韧性与延展性好，肌肉与血流丰富，在NOSES自然通道选择中具有先天优势，据已有的报道经阴道途径取标本引起的主要并发症包括骨盆疼痛、膀胱功能障碍、直肠阴道瘘等，但多与操作损伤相关[30]。经直肠取标本是男性患者NOSES 的首选方式，但同样存在类似的问题。于刚等[31]报道了1例胃癌NOSES 经直肠取标本后出现直肠漏的病例，考虑因直肠切口小导致的直肠损伤及缝合不确切所致，经改良操作后连续20 例患者未再出现该并发症，说明规范操作能有效减少直肠漏的发生，支持胃癌NOSES 的技术可行性与安全性。这也体现了制定指南，统一规范的重要性。

4.2 经自然通道取出标本导致的肿瘤种植

NOSES 是否会导致肿瘤种植是研究者更为关心的问题，针对胃癌NOSES 的肿瘤学预后，尚无中长期随访结果报道，但是在短期疗效中支持其肿瘤学安全性[26-28]，这一点我们从结直肠癌NOSES随访数据中也可以得到部分启示：据报道，结肠癌开放手术和腹腔镜手术的切口复发率分别约为1%和1.3%[32]。根据Gündoğan等[33]报道23 例结肠切除经阴道取标本的患者中出现1 例阴道口复发，虽达到4.3%，但其研究样本量较少。而中国NOSES 联盟大样本数据显示，701 例结直肠癌NOSES 随访患者中，3 年总体生存率与无疾病生存率分别为93.2%和82.2%，达到与腹腔镜根治性手术相当的肿瘤学预后水平，支持结直肠癌NOSES 技术的可行性[2]；其中492 例结直肠癌经阴道NOSES 患者随访中，未见阴道切口种植的发生，而这一结果可能依赖于严格且规范的自然通道保护措施。近期还有研究对比了腹腔镜无切口与小切口直肠前切除术腹腔冲洗液培养情况，腹腔冲洗液细菌培养阳性结果为NOSES 组2/26，小切口组1/34，提示NOSES 不增加术后盆腹腔感染风险，符合无菌原则[34]。另一研究报道30 例结直肠癌NOSES 腹腔冲洗液肿瘤细胞的检测，未发现冲洗液肿瘤细胞阳性病例[35]，综上认为NOSES 技术可以达到根治性手术的“无菌无瘤”要求，但是严格掌握适应证，“无菌无瘤”原则的操作规范应被强调。

5 小结与展望

严格掌握操作规范的胃癌NOSES能最大程度上减少患者术后并发症，加速术后康复，是现代微创外科的进步。目前针对胃癌NOSES的中长期肿瘤学研究尚无报道，但根据结直肠癌NOSES的理论延续，在严格的适应证选择下，胃癌NOSES也在国内多中心逐步开展。未来更多的循证医学证据将在多中心、大样本的临床试验中产生，相信胃癌NOSES会成为下一个外科领域术式创新的热点，造福更多的胃癌患者。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。