颈动脉支架置入术后发生低血压影响因素的Meta分析△

张 华，孙 岩

1山东第一医科大学附属省立医院介入诊疗科，山东 济南 250021

2山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021

颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞的有效手段。CAS与颈动脉内膜剥脱术的远期致死/致残性卒中、死亡的发生风险无显著差异[1]，且操作简便，术后恢复时间短，近年来，随着腔内技术的不断发展，CAS的应用范围逐步扩大[2]。低血压是CAS术后常见的并发症，发生率为11%～75%[3]。严重或持续性低血压会降低脑组织血流灌注量，增加脑卒中的发生风险[4]。国内外学者对CAS术后患者发生低血压的影响因素开展了诸多研究，但由于样本量较小、纳入指标存在差异等原因，部分影响因素存在争议。本研究对CAS术后发生低血压影响因素的研究进行Meta分析，旨在进一步明确CAS术后发生低血压的影响因素，以期为CAS术后发生低血压的预防和干预提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

采用主题词和自由词相结合的检索策略，通过计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库等中文数据库，以及Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等英文数据库，检索时间为自建库起至2022年8月1日，中文检索关键词为“颈动脉”“支架”“低血压”；英文检索关键词为“carotid arteries”“stents”“hypotension”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象为接受颈动脉支架置入的患者；（2）结局指标为术中或术后发生低血压；（3）统计方法准确。排除标准：（1）重复发表、无法获取或非中英文的文献；（2）研究对象包含接受单纯球囊扩张术或颈动脉内膜剥脱术的患者；（3）结局指标包含心动过缓等其他低血流动力学指标；（4）数据不完整或质量较低的文献。

1.3 文献筛选及资料提取

采用双人独立完成并交叉核对的方式进行文献筛选，若有不同意见，则通过讨论或第3名研究人员协助判断。收集符合纳入标准的文献，提取内容包括研究者姓名、年份、研究类型、病例组及对照组样本量、影响因素等。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa-scale，NOS）系统评价偏倚风险，包括3个项目，8个条目，满分为9分，其中，4分以下为低质量研究，7分以上为高质量研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示，若检测指标的测量工具相同，连续性变量采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI为效应分析统计量，若测量工具不同，则以标准化均值差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI为效应分析统计量。纳入文献异质性采用Q检验，若I2≤50%，P＞0.1，纳入研究无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2＞50%，P≤0.1，纳入研究存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图评估发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过各数据库检索得到文献2142篇，剔除重复文献802篇，获得文献1340篇；剔除病案报道102篇，Meta分析和综述325篇，实验研究422篇，获得文献491篇；阅读摘要后剔除不合格文献211篇；阅读全文后，剔除内容不符、统计方法不准确、未给出结局指标、研究对象重复等不合格文献262篇。本研究最终纳入18篇文献[5-22]。

2.2 文献基本信息及质量评价

本研究共纳入18篇文献，2059例患者，共纳入19个因素，17篇为高质量研究，1篇文献为中等质量研究。（表1）

表1 纳入文献的基本信息

2.3 Meta分析

颈动脉球部狭窄、颈动脉分叉处与最窄处距离≤10 mm均是CAS术后发生低血压的危险因素（OR≥1，P＜0.05）；高血压是CAS术后发生低血压的保护因素（OR＜1，P＜0.05）；性别（男性）、年龄、年龄（≥65岁）、冠心病、高脂血症、糖尿病、溃疡斑块、开环支架、闭环支架、吸烟史、中风史、病变位置（左侧）、外周动脉疾病、狭窄程度（重度）、症状性狭窄、后扩张均不是CAS术后发生低血压的影响因素（P＞0.05）。（表2）

表2 CAS术后发生低血压影响因素的Meta分析

2.4 敏感性分析

2.4.1 年龄（≥65岁）

将年龄（≥65岁）作为CAS术后发生低血压影响因素的4篇文献[14,17-18,21]进行异质性分析，发现存在异质性（I2=88%，P＜0.01），敏感性分析结果显示，赵杰和王宇[18]的研究是造成异质性的主要原因，剔除该文献后进行异质性分析，I2=0，P=0.79，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，年龄（≥65岁）是CAS术后发生低血压的保护因素（OR=0.22，95%CI：0.13～0.39，P＜0.01）（图1）。

图1 年龄（≥65岁）作为CAS术后发生低血压影响因素的森林图

2.4.2 溃疡斑块

将溃疡斑块作为CAS术后发生低血压影响因素的7篇文献[6,14,16-17,20-22]进行异质性分析，发现存在异质性（I2=60%，P=0.02），敏感性分析结果显示，余雪渊等[20]研究是造成异质性的主要原因，剔除该文献后进行异质性分析，I2=47%，P=0.10，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，溃疡斑块是CAS术后发生低血压的危险因素（OR=2.00，95%CI：1.08～3.69，P=0.03）。（图2）

图2 溃疡斑块作为CAS术后发生低血压影响因素的森林图

2.4.3 开环支架

将开环支架作为CAS术后发生低血压影响因素的5篇文献[7-8,10,15,18]进行异质性分析，发现存在异质性（I2=64%，P=0.03），敏感性分析未发现异质性来源，证明结论可靠，开环支架不是CAS术后发生低血压的影响因素（OR=1.87，95%CI：0.93～3.78，P=0.08）。（图3）

图3 开环支架作为CAS术后发生低血压影响因素的森林图

2.4.4 闭环支架

将闭环支架作为CAS术后发生低血压影响因素的4篇文献[7-8,15,18]进行异质性分析，发现存在异质性（I2=55%，P=0.08），敏感性分析结果显示，Nanto等[7]研究是造成异质性的主要原因，剔除该文献后进行异质性分析，I2=7%，P=0.57，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，闭环支架不是CAS术后发生低血压的影响因素（P=0.85）。（图4）

图4 闭环支架作为CAS术后发生低血压影响因素的森林图

2.5 文献发表偏倚评价

以性别、高血压、高脂血症、糖尿病为影响因素纳入的文献均大于10篇，采用漏斗图评价各影响因素纳入文献的发表偏倚情况，结果显示，上述因素纳入文献的发表偏倚可能性较小。（图5）

图5 CAS术后发生低血压的发表偏倚漏斗图

3 讨论

与颈动脉内膜剥脱术比较，CAS创伤小，但由于球囊扩张、支架置入等对颈动脉窦的刺激，CAS术后低血流动力学紊乱的发生率较高[23]。低血压是CAS术后常见的低血流动力学紊乱之一，发生率为5%～76%[24]。围手术期低血压可直接影响脑血流灌注量，是发生缺血性脑卒中的重要危险因素，严重影响患者的预后[25]。目前针对CAS术后低血压发生的相关因素的研究以单中心、小样本研究为主，结果存在较大的差异，部分影响因素存在争议，因此，分析CAS术后发生低血压影响因素具有重要意义。

3.1 颈动脉球部狭窄和颈动脉分叉处与最窄处距离（≤10 mm）

本研究发现，颈动脉球部狭窄和颈动脉分叉处与最窄处距离（≤10 mm）均是CAS术后发生低血压的危险因素。颈动脉压力感受器位于颈动脉球部附近，解剖位置为颈内动脉起始部的膨大部分，靠近颈动脉分叉处，对血压的波动较为敏感。CAS术后低血压最常见的原因是外界刺激作用于颈动脉压力感受器[26]。颈动脉解剖结果特殊，尤其是颈动脉分叉处，血流动力学易不稳定，增加了脂质异常累积，诱发动脉粥样硬化斑块形成，因此颈动脉狭窄多见于颈动脉分叉处或颈内动脉起始段[27]。CAS术中操作包括导丝开通闭塞段管腔、球囊扩张和支架置入等，上述机械性刺激均可传导至颈动脉压力感受器，诱发低血压。

3.2 溃疡斑块

本研究发现，溃疡斑块是CAS术后发生低血压的危险因素。溃疡斑块与颈动脉狭窄程度具有相关性，研究发现，颈动脉重度狭窄患者溃疡斑块的检出率较高[28]。颈动脉溃疡斑块特征包括动脉内膜回声不连续，颈动脉粥样硬化斑块内低回声，部分巨大溃疡斑块可表现为“火山口”征象[29]。溃疡斑块不规则的斑块形态、合并颈动脉重度狭窄等因素均可增加CAS术中干预的时间[16]，包括球囊扩张、支架置入后再次扩张等，进而加剧对颈动脉压力感受器的刺激，诱发低血压。

3.3 年龄和高血压

Meta分析结果提示，年龄（≥65岁）和高血压是CAS术后发生低血压的保护因素，分析原因可能为以下两个方面：老年人多合并颈动脉粥样硬化，硬化的管壁使颈动脉压力感受器敏感性降低，对术中的机械性刺激反应减弱[7,30]；流行病学统计发现，60岁以上老年人群高血压患病率约为59%，发病率较高[31]，较高的血压水平可在一定程度上抵消CAS术中血压降低幅度。

本研究存在一定的局限性：纳入的文献数量和样本量有限，部分可能影响CAS术后低血压的因素因相关研究少而未能纳入此次分析；部分影响因素纳入研究的异质性较大，可能影响最终的结果。

综上所述，颈动脉球部狭窄、颈动脉分叉处与最窄处距离（≤10 mm）、溃疡斑块均是CAS术后发生低血压的危险因素，年龄（≥65岁）和高血压均是CAS术后发生低血压的保护因素，临床工作者应注意识别上述因素，从而降低CAS术后低血压的发生率。