优化手术流程对大隐静脉曲张手术效果的影响△

李 丹，冯 缙，贾 伟

1 首都医科大学附属北京积水潭医院手术室，北京 100035

2 首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科，北京 100035

下肢静脉血液回流的驱动力主要由右心室舒张时产生的负压吸引力和下肢肌肉组织的收缩挤压力构成，阻力主要由重力构成[1]。当久站、久坐时，由于下肢长时间处于近似垂直地面的状态，导致重力作用持续存在，此时若合并静脉瓣功能不全，容易导致下肢静脉血液回流障碍，逐渐造成下肢静脉曲张[2]。下肢静脉曲张较为常见，约33.3%的成年人会经历不同程度的下肢静脉曲张，其中，大隐静脉由于分布表浅、血流量较大，受到肌肉组织的挤压作用较弱，容易发生静脉曲张[3]。由于中老年男性更容易长期处于站立体位，因此，大隐静脉曲张以中老年男性多见，而且随着年龄的增长、久站的累积时间增加，导致大隐静脉曲张的发生率也随着年龄的增加而升高[4]。一旦发生大隐静脉曲张，可能会先后出现大隐静脉外观的改变，如大隐静脉迂曲、充盈等，同时由于静脉血液回流缓慢，导致下肢部分代谢产物不能及时代谢，乳酸堆积，患者可感到下肢沉重、酸痛、麻木等，随着时间的推移，局部可逐渐出现色素沉着[5]，可明显影响患者的生活质量。在生活水平和医疗条件低下时，部分患者由于延误诊治，大隐静脉分布区域的皮肤组织可发生破损，从而形成溃疡[6]。随着生活水平的明显提高、医疗条件的明显改善，大部分患者均于皮肤溃疡发生之前获得了及时的诊治。目前，大隐静脉曲张的治疗方法以手术为主，有多种具体的手术方案，大致可分为外科手术和血管内介入治疗。外科手术主要以高位结扎剥脱术及其衍生手术方案为主[7-8]。近年来，血管内介入治疗得到了广泛的应用与探索，具体方案包括腔内激光、射频及硬化剂注射治疗[9-11]。不同的方法有各自的优缺点，两种治疗方法联合使用亦可取得较好的疗效。首都医科大学附属北京积水潭医院从2017年开始实施大隐静脉高位结扎剥脱术联合大隐静脉硬化剂治疗，并且在临床实践过程中对手术流程进行了一定的优化，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年8月至2022年12月于首都医科大学附属北京积水潭医院进行大隐静脉高位结扎剥脱术联合大隐静脉硬化剂治疗的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合大隐静脉曲张的诊断标准[12]；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并心力衰竭、肾功能不全、甲状腺疾病及其他疾病导致的下肢水肿；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并下肢创伤；（4）术后失访。根据纳入、排除标准，最终共纳入97例大隐静脉曲张患者，按照是否采取优化手术流程将患者分为优化组（n=55）和常规组（n=42）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

一般优化措施如下：（1）医护联动，共同探讨手术方案，熟悉手术步骤，进行手术室教学培训，固定人员配合；（2）手术标准化摆台，物品定点放置，缩短器械摆台、清点时间；（3）术中洗手护士正确建立手术锐器安全区域，规范手术人员安全传递，减少针刺伤现象发生；（4）术毕使用自粘式弹力绷带加压包扎伤口。手术优化措施如下：（1）剥脱大隐静脉后进行压迫止血，采用无菌驱血带从踝部向上螺旋缠绕；（2）优化硬化剂融合配置，选用带螺纹口的注射器，并且使用三通连接器；（3）优化硬化剂注射方法，使用带延长管的一次性静脉输液针，延长管尾端连接注射器。

1.3 观察指标

比较两组患者的专科病情、手术相关指标以及术后住院期间并发症的发生情况。专科病情包括病程、病变部位、临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级[13]。手术相关指标包括手术时间、手术摆台时间和术中出血量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专科病情、手术相关指标的比较

两组患者的病程、病变部位、CEAP分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。优化组患者的手术时间、手术摆台时间均明显短于常规组患者，术中出血量明显少于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者专科病情、手术相关指标的比较

2.2 术后住院期间并发症发生情况的比较

术后住院期间，优化组共3例患者发生并发症，其中，发生深静脉血栓患者1例，手术部位疼痛患者2例。常规组共9例患者发生并发症，其中，深静脉血栓1例，切口感染1例，手术部位疼痛4例，下肢肿胀3例。术后住院期间，优化组患者并发症总发生率为5.5%（3/55），低于常规组患者的21.4%（9/42），差异有统计学意义（χ2=5.605，P＜0.05）；优化组患者手术部位皮下出血面积占单侧下肢面积的百分比为（1.7±0.4）%，明显小于常规组患者的（3.2±0.7）%，差异有统计学意义（t=13.311，P＜0.01）。两组患者术后3个月内均无需行二次手术。

3 讨论

目前，治疗大隐静脉曲张的方法较多，经过多年的探索，手术效果明显提高，特别是两种以上治疗方案联合使用可使患者获得较好的预后，但手术是一个连续的过程，手术期间，各手术操作步骤衔接的顺畅性和准确性对手术的顺利进行具有重要的意义，特别是对于同一次手术联合采取多种手术方案时，做好不同操作的衔接以及具体的手术操作对于保证手术质量、改善预后、减少手术相关并发症均具有重要的临床价值。本研究结果显示，与常规手术相比，优化手术流程可以明显缩短手术时间、手术摆台时间，减少术中出血量，并且可以明显降低术后住院期间并发症的发生率，缩小手术部位皮下出血面积。本研究对多个手术环节进行了流程优化，具体如下：（1）在大隐静脉剥脱后进行压迫止血方面，常规组是由术者或助手徒手按压止血，这种方法存在明显的缺点，包括按压受力不均、持续过程中容易移动及按压面积小；优化组则采用无菌驱血带从踝部向上螺旋缠绕，不但实现了加压受力均匀、减少术后隐性出血现象发生、驱血带施压确切而广泛，而且在压迫期间可进行下一步手术准备。（2）在硬化剂的融合配置方面，常规组患者的注射器容易与连接器脱开，导致药液遗洒，而优化组患者使用带螺纹口的注射器，并且使用三通连接器，优点是三通和注射器紧密相连，不容易脱开，避免硬化剂遗洒，更换药液时只需转动三通连接器阀门，可实现单项、双向抽取药液的操作，操作安全。（3）在硬化剂注射方法方面，常规组患者是将注射器针头连接10 ml注射器，缺点是在注射器更换药液时，针头稍有移动就会刺破目标血管；优化组则采用带延长管的一次性静脉输液针，延长管的尾端连接注射器，易于注射穿刺，更换注射器时可妥善固定穿刺针，使穿刺针不发生移位，避免刺破目标血管。同时，在手术全程中采取了一些措施，如医护联动、手术标准化摆台、建立手术锐器安全区域等，使手术操作更加顺畅。由此可见，优化流程在提高手术质量的同时降低了手术相关并发症的发生率。

手术是一个团队配合的操作过程，特别是复杂的手术，其流程对于手术质量和患者术后结局具有明确的影响。对于大隐静脉曲张这一类的血管手术，由于血管容易在手术操作时受损，尤其要求手术流程合理。研究发现，优化手术流程对多种手术患者均有显著的获益。孙燕等[14]的研究对危重症创伤急诊手术的配合急救流程进行了优化，对照组患者实施常规手术护理配合急救流程，观察组患者实施优化手术护理配合急救流程，结果显示，观察组患者的接诊时间、静脉通道建立时间、心电监护时间、手术准备时间、手术时间均缩短，环境管理、急救管理、抢救药品/仪器管理、消毒隔离、护理安全评分均升高。黄建源等[15]的研究对胸腔镜右上肺叶切除手术流程进行了优化，结果显示，优化组患者的手术时间明显缩短，术中出血量、中转开胸率、术后持续肺漏气的发生率均明显下降。宣炜[16]的研究总结了基于多学科团队协作的手术室优化流程在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果，结果显示，优化组患者的术前准备时间、麻醉时间、术后排气时间、下床活动时间及住院时间均缩短，术后并发症发生率降低，而患者满意度评分和医护人员满意度评分均增加。丁子毅等[17]的研究对胸腰椎脊柱内固定手术流程进行了优化，结果显示，优化手术流程可以达到有效救治患者、避免交叉感染、保护人员安全的目的。孙振国和田辉[18]的研究总结了加速康复外科指导下微创食管癌切除术流程优化的经验，结果显示，优化流程可以使患者舒适地度过围手术期，加快康复，更好地保护气管膜部、左右主支气管、胸导管、主动脉及右侧肺门迷走神经丛等。由此可见，优化手术流程能明显提高手术质量，改善患者的短期预后。

本研究联合使用高位结扎剥脱术和大隐静脉硬化剂治疗大隐静脉曲张，这两种策略都能有效地治疗大隐静脉曲张，但目前很多团队都会采用联合策略进行治疗，并显示出较好的效果。宋海龙等[19]的研究发现，超声引导下大隐静脉主干剥脱术联合侧支泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张能够减少患者的术中出血量，缩短手术时间和住院时间，提高总有效率。张伟波等[20]的研究发现，改良大隐静脉剥脱术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是安全、有效的，患者的术后视觉模拟评分、慢性静脉功能不全调查表评分及静脉临床严重程度评分均有所改善。然而，不同治疗策略在同次手术中使用涉及到手术流程的合理化以及术中的配合、操作的准确性。为此，本研究通过优化手术流程使这种联合策略更好地发挥治疗效果，同时确保手术的安全性。

本研究存在一些不足之处：（1）样本量较小，导致个别指标在本研究中没有出现，例如，没有发生医务人员针刺伤，没有术后3个月内二次手术等。（2）属于单中心研究，病例的代表性有限。建议未来通过大样本、前瞻性、多中心的研究进一步观察优化手术流程的临床获益与安全性。

综上所述，优化手术流程可以缩短手术时间，减少术后出血量，改善手术质量，降低手术相关并发症的发生风险，值得临床推广。