内镜下套扎术联合硬化剂注射对食管静脉曲张破裂出血患者的疗效观察

张攀

新余市人民医院 （江西新余 338000）

食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化患者常见的并发症，具有发病急、进展迅速等特点，常出现呕血、黑便等症状。若不及时控制，还可诱发出血性休克，甚至危及患者的生命[1-2]。目前，临床治疗EVB 以迅速止血为原则。内镜下套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）为EVB 首选治疗方案，在内镜视野辅助下，可清晰显示出血部位及曲张静脉组织，后使用弹性橡胶圈结扎曲张静脉，避免持续出血损伤机体[3-4]。但长期应用发现，EVL 治疗远期效果欠佳，再出血风险高。硬化剂注射也是EVB 治疗的重要手段，通过向曲张静脉及周围注射硬化剂，可达到快速止血的目的，但使用硬化剂剂量较大，并发症较多，临床操作难度较高[5-6]。本研究旨在探讨EVL 联合硬化剂注射在EVB 治疗中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年12 月医院收治的60 例EVB 患者为研究对象。全部患者采用随机数字表法分为两组，每组30 例。对照组男20 例，女10 例；年龄40～67 岁，平均（56.34±4.28）岁；体质量指数（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.15±1.73）kg/m2；食管静脉曲张程度：中度17 例，重度13 例；肝功能Child-Pugh 分级：A 级9 例，B 级11 例，C 级10 例；文化程度：高中及以上11 例，初中及以下19 例。观察组男21 例，女9 例；年龄40～68 岁，平均（56.38±4.32）岁；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.18±1.76）kg/m2；食管静脉曲张程度：中度18 例，重度12 例；肝功能Child-Pugh 分级：A 级8 例，B 级11 例，C 级11 例；文化程度：高中及以上10 例，初中及以下20 例，两组性别、年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者均自愿参与本研究且已签署知情同意书。

纳入标准：符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2015》[7]中EVB诊断；经内镜明确诊断；伴有呕血、黑便等症状。排除标准：心肺功能衰竭；精神障碍；其他疾病所致出血；伴有食管狭窄等；合并恶性肿瘤；存在高血压、糖尿病等急性并发症。

1.2 方法

两组均行术前禁食、禁饮、吸氧等基础管理。对照组予EVL 治疗：选用奥林巴斯GIF-Q260J 电子胃镜，进镜后观察出血位置、形态、范围等，并选用6 连发曲张静脉皮圈套扎器（美国Wiliso-Cook 公司，型号：MBL-6-F）进行治疗，自食管下段近贲门口齿状线开始1 次套扎每条曲张静脉，每条静脉均套扎2～4 个点，每次套扎不超过12 个皮圈，首次套扎完成后第2 次套扎需间隔10～14 d。观察组予EVL、硬化剂注射联合治疗：EVL 方法同对照组，EVL 治疗后于曲张静脉内及静脉旁黏膜内注射聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字：H20080445，规格：10 ml∶100 mg），每次注射4～6 点，每点4～10 ml，总量控制在40 ml 内，10～14 d 后行内镜复查，重复治疗至曲张静脉消失。两组均随访6 个月。

1.3 评价指标

（1）临床疗效：显效，治疗24 h 内停止出血，胃底曲张静脉自团状变为条索状，且缩小50%以上，生命体征平稳；有效，治疗48 h 内停止出血，胃底曲张静脉团缩小，但不足50%，生命体征轻微波动；无效，治疗48 h 后出血仍未停止，病情无变化或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）血流动力学指标：治疗前及治疗24 h 后，两组均以多普勒超声测定门静脉压（portal venous pressure，PVP）、门静脉血流速度（portal venous maximum velocity，PVV）、门静脉血流量（portal vein flow，PVF）及门静脉内径（portal vein diameter，PVD）等变化。（3）凝血功能指标：治疗前及治疗24 h 后，采集静脉血3 ml，离心处理后，以凝血分析仪测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）变化。（4）生活质量评分：治疗前及治疗6 个月后，以世界卫生组织生活简易量表（World Health Organization quality of life scarebrief table，WHOQOL-BREF）评价患者的生活质量，包括心理、生理、环境及社会4 项，每项100 分，评分越高表明生活质量越好。（5）再出血率：随访6 个月，记录两组的再出血发生率。（6）食管静脉曲张复发率：随访6 个月，比较两组食管静脉曲张复发率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗后的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例数（%）]

2.2 两组血流动力学指标比较

两组治疗前血流动力学指标PVP、PVV、PVF、PVD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的血流动力学指标PVP、PVV、PVF、PVD分别低于治疗前，且观察组治疗后的血流动力学指标PVP、PVV、PVF、PVD 均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（）

表2 两组血流动力学指标比较（）

注：PVP 为门静脉压，PVV 为门静脉血流速度，PVF 为门静脉血流量，PVD 为门静脉内径；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 PVP（mmHg） PVV（cm/s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 29.52±3.25 22.51±2.14 22.95±2.36 18.16±1.63对照组 30 29.61±3.28 24.39±2.28 23.08±2.43 20.34±1.71 t 0.107 3.293 0.210 5.054 P 0.915 0.002 0.834 0.000组别 例数 PVF（ml/min） PVD（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 873.65±68.52 524.63±49.82 14.85±2.03 10.89±1.82对照组 30 869.41±68.34 587.41±51.48 14.92±2.07 12.08±1.91 t 0.240 4.800 0.132 2.471 P 0.811 0.000 0.895 0.017

2.3 两组凝血功能指标比较

两组治疗前凝血功能指标PT、APTT、FBG比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组凝血功能指标PT、APTT 分别少于治疗前，FBG高于治疗前，且观察组治疗后PT、APTT 分别明显少于对照组，FBG 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组凝血功能指标比较（）

表3 两组凝血功能指标比较（）

注：PT 为凝血酶原时间，APTT 为活化部分凝血活酶时间，FBG 为纤维蛋白原

组别 例数 PT（s） APTT（s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 18.65±2.02 12.36±1.75 40.36±3.51 29.35±2.41对照组 30 18.71±2.11 14.41±1.89 40.42±3.58 32.67±2.52 t 0.113 4.359 0.066 5.215 P 0.911 0.000 0.948 0.000组别 例数 FBG（g/L）治疗前 治疗后观察组 30 1.15±0.23 3.12±0.48对照组 30 1.18±0.26 2.53±0.38 t 0.473 5.279 P 0.638 0.000

2.4 两组生活质量比较

两组治疗前生活质量的心理、生理、环境及社会各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组生活质量的心理、生理、环境及社会各项评分分别高于治疗前，且观察组治疗后的各项评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量评分比较（分，）

表4 两组生活质量评分比较（分，）

组别 例数 生理 心理治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 70.96±6.43 90.63±4.37 74.34±5.82 93.74±3.82对照组 30 71.13±6.52 84.15±6.85 74.45±5.91 86.63±6.89 t 0.102 4.368 0.073 4.943 P 0.919 0.000 0.942 0.000组别 例数 社会 环境治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 69.84±5.52 89.85±5.78 73.14±6.42 94.58±2.14对照组 30 70.37±5.61 82.55±6.43 73.68±6.31 87.51±6.85 t 0.369 4.625 0.329 5.396 P 0.714 0.000 0.744 0.000

2.5 两组再出血率及食管静脉曲张复发率比较

观察组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组食管静脉曲张复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组再出血率及食管静脉曲张复发率比较[例（%）]

3 讨论

EVB 病情复杂，患者常伴肝硬化，在肝硬化的发展过程中可引起门静脉压力异常升高，形成门脉高压症。长期门脉高压症又造成侧支循环处静脉曲张，并于腹腔负压作用下增加静脉血液回流量，加之胃内酸性反流物质易损伤食管黏膜，导致曲张状态下的食管胃底静脉出现破裂，最终引起出血[8-9]。

EVB 属于危急重症，发病后患者出血量大，甚至意识消失，血流动力学出现异常，心排血量减少，血压下降，体内多器官组织缺血、缺氧，因此及时进行针对性止血至关重要。

EVL 在EVB 治疗中应用广泛。EVL 借助内镜开展曲张静脉的套扎，不仅能准确评估患者出血程度、明确出血部位等，内镜视野下套扎操作也更为方便[10]。通过弹性橡胶圈套扎处理，可直接阻断静脉血流，导致局部缺血性炎症、坏死，加速血栓形成，阻塞曲张静脉，达到止血的目的。但单纯套扎治疗为机械性阻断血管，无法将曲张静脉与食管壁静脉交通支充分闭塞，导致后续再出血风险增加。

硬化剂注射在EVB 的治疗中具有重要作用，相较于EVL，硬化剂注射止血操作简单，借助硬化剂的硬化、栓塞作用，将其注射于曲张静脉及周围黏膜部位，导致静脉周围产生炎症反应，并于血管内形成血栓，在血管硬化、血栓形成及结缔组织再生等多种因素作用下，曲张静脉硬化闭塞，达到迅速止血的目的。但单纯硬化剂治疗受限于出血期模糊视野的影响，若定位不准确，会降低止血效果，且剂量过大导致并发症增多，剂量过小导致拔针后出血可能性大。

本研究结果显示，观察组治疗后的总有效率高于对照组，治疗后PVP、PVV、PVF、PVD 分别明显低于对照组，治疗后PT、APTT 分别明显少于对照组，FBG 高于对照组，治疗后生活质量中各项评分均明显高于对照组，再出血率低于对照组，提示EVL、硬化剂注射联合治疗可提高EVB 止血效果，改善血流动力学指标及凝血功能，降低远期再出血率。分析其原因为，EVL、硬化剂注射联合治疗可充分结合2 种止血技术的优势，发挥协同作用。一方面EVL 通过套扎可迅速闭塞严重曲张、管腔粗大的血管，减缓出血趋势；另一方面注射硬化剂后可经交通支或侧支循环进入静脉，促使局部凝血及血管硬化，进一步扩大止血范围，弥补单一EVL仅对套扎点局部有效的局限性。且两者联合应用后，套扎过程中能将硬化剂夹留于曲张静脉内，延长与血管内皮的反应时间，增强硬化剂效果，从而快速消除静脉曲张的发生[11-12]。此外，2 种技术联用时先行EVL，再行硬化剂注射，无需硬化剂大剂量止血，可降低硬化剂注射剂量，提高硬化剂使用的安全性。

综上所述，EVL、硬化剂注射联合治疗可增强EVB 患者止血效果，纠正血流动力学及凝血功能异常，减少再出血率，改善患者远期生活质量。