血液透析机透析液质量异常的分析及处理

李胤翀，叶毓焘，罗科达

佛山市第一人民医院 （广东佛山 528000）

随着人们生活水平的不断提高，饮食习惯不断发生变化，高脂、高盐及高糖饮食越来越普遍，导致产生如慢性肾脏疾病等许多慢性疾病。血液透析为终末期慢性肾脏疾病患者常用的治疗手段之一[1]，临床应用较广泛，可有效降低患者的病死率，提高患者的生命质量。为了提高透析治疗质量，保障治疗安全，从医学工程角度结合血液透析治疗原理分析，最关键的因素在于保证透析液的质量。因此，血液净化中心的质量控制工作应围绕水质监控开展，针对各种异常情况作好预案，落实好持续改进工作，以提高工作质量。

1 水质监测的评价依据

目前，血液透析用水及透析液、浓缩物的质量控制主要依据国家食品药品监督管理总局发布的行业标准YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》[2]和《2021 版的血液净化标准操作规程》[3]。

2 透析液的配制原理

透析液的配制是血液透析机的1 个全自动配制程序。以我院应用的一款血液透析设备为例，机器吸入醋酸盐浓缩液和碳酸氢盐浓缩液后，按一定比例加入透析用水，配制出用于血液透析治疗的透析液。透析机由2 个独立工作的浓缩液泵通过2 根浓缩液吸管吸入醋酸盐浓缩液和碳酸氢盐浓缩液进入分离腔，在醋酸盐浓缩液和碳酸氢盐浓缩液的分离腔中各自有2 组探测金属针。当探测金属针检测到有空气进入时会启动对应的电磁阀，使液气分离腔体与血液透析设备的排气部分相通，借助设备的空气分离泵形成负压排出空气。排气后的浓缩液由水路系统输送至混合腔体中，与透析用水充分混合后形成新鲜的透析液。以费森尤斯配方为例，醋酸盐浓缩液、碳酸氢盐浓缩液、透析用水3 者的混合比例为1∶1.225∶32.775。配制完成后的透析液经血液透析机的温度、电导度监测，若透析液指标在要求范围内，则进入透析器中与患者血液接触治疗；若透析液不符合要求，则由设备水路的旁路部分直接排出废弃。

3 透析液超标案例

3.1 案例现象

以我院血液透析中心的1 例透析液细菌超标事件为例。

在某次水质监控常规抽样中，透析用水的取样结果无异常，透析用浓缩液结果无异常，水处理设备的出水口、回水口取样结果均合格，但3 台费森尤斯4008s 型血液透析设备中的透析液细菌培养结果存在超标异常，检测结果＞100 CFU/ml 立即停用。3 台设备，重新执行柠檬酸热消毒加热冲洗程序再进行取样，透析液细菌培养结果仍出现超标异常。

3.2 机器消毒原理

由于透析液质量异常的3 台设备使用年限较长，存在老化、故障的可能，也可能是消毒不彻底所致。故需先了解该型号透析设备自动化消毒程序的原理，并进行有针对性的排查。该型号透析设备消毒过程为自动执行，主要步骤为冲洗—消毒—强制性冲洗。在自动化的消毒程序中，机器内部水路按照正常周期的治疗模式及填充周期的填充程序运作[4]，交替进行，完成自动冲洗程序。冲洗完成后，机器排空水路，吸入消毒液与透析用水混合加热，使消毒液自动稀释并在机器内部管路循环消毒。消毒完毕后，机器行强制性冲洗[5]，排出所有消毒液，结束1 个完整的消毒程序。

3.3 故障排查

由于同时进行取样的透析用水质量无异常，水处理设备的出水口和回水口取样结果均无异常，且3 台设备位于不同区域，水处理外部运行管路所处回路不同，出水口的点位也不同，可以排除透析用水导致的透析液异常。对该批次醋酸盐浓缩液和碳酸氢盐浓缩液重新进行取样检测，结果未发现异常。参照设备自动化消毒程序的原理，对透析设备进行检测，设备水路中各部件运行情况良好，各电磁阀开闭无异常，水路部分未见泄漏点，除气、流量电机运转正常，水路中的过滤器也无异常，排除设备故障的可能性。检修过程中， 发现机器进水端的透明管路颜色与正常设备存在差异，拆开进水部分的管路后发现，管路内壁上有沉积物，疑为血液透析设备长期使用产生的附着物。由于该型号设备进水端管路为单向设计，执行消毒程序时未对该部分管路进行循环冲洗浸泡，故考虑存在消毒不彻底的可能。

3.4 处理措施

针对上述分析排查的问题，采取以下措施：（1）彻底消毒进水部分管路，将进水端至水箱部分管路（包含进水电磁阀）用三通接头及干净的管路短接，形成一个循环回路；（2）向循环回路中接入消毒液循环电机，注入配制好浓度合适的次氯酸钠消毒液进行循环浸泡处理，清除管路中的内壁附着物、生物膜；（3）待相关水路部分浸泡消毒完毕用新的透析用水循环冲洗管路， 将次氯酸钠消毒液冲洗干净；（4）管路冲洗完毕后重新按原水路走向安装好，使用透析设备自带的次氯酸钠消毒程序再进行1 次消毒。经过上述处理后，上述3 台透析设备透析液取样的细菌培养、内毒素检测结果均合格，间隔2 周后再次取样，透析液的细菌培养、内毒素检测结果也合格，机器可以正常使用。

4 讨论

随着患者数量的不断增加，目前各大医院的血液净化中心均处于饱和状态，血液透析机等相关医疗设备长期处于超负荷运行状态。血液透析设备的故障率、老化风险率逐渐增长，还可能引发许多不良事件，严重时甚至会危及患者的生命。而一旦发生机器故障，可能会导致透析设备紧缺，床位紧张，工作效率降低。因此，做好血液透析设备的定期保养工作，及时更新血液透析设备，积极推行预防性维护措施[6]，才能降低潜在的风险，保障血液透析治疗高质量进行[7]。