祁爱蓉从“虚风湿瘀”论治IgA 肾病经验

邹颜红 祁爱蓉 （1.广州中医药大学第四临床医学院 广东 深圳 518033；2.深圳市宝安区松岗人民医院 广东 深圳 518105；3.深圳市中医院 广东 深圳 518033）

IgA 肾病是一种以肾小球系膜区大量IgA 及免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病，国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组颁布的中医诊疗方案中，将IgA 肾病中医命名为“肾风”。其临床表现多样，可见发作性肉眼血尿或镜下血尿，或伴蛋白尿、高血压、水肿、腰痛，或不同程度的肾功能损害等。大多数IgA 肾病病情呈进展性，是我国终末期肾病主要原发病之一［1-2］。目前西医尚无特异性治疗方案，中医药治疗对缓解病情、改善预后具有一定优势［3-4］。祁爱蓉教授在临床工作中长期致力于以IgA 肾病为代表的慢性肾脏病的中医药防治研究，积累了丰富的临床经验，对肾风病的中医论治有自己独到的体会。现将祁爱蓉教授治疗IgA 肾病的经验总结介绍如下。

1 病因与病机

1.1 肾气亏虚为根本

目前研究认为，免疫调节机制紊乱是IgA 肾病发病的主要环节［5］。正如西医学中认为免疫调节紊乱、免疫力低下更易导致机体发生疾病。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”祁教授认为肾气亏虚是肾风病发病的根本。肾为先天之本，禀先天之精与五脏六腑之精微而藏之于内，肾精化为肾气，为元阴元阳之本。由于先天禀赋不足，或药食毒性损伤肾气，致一身正气不足，或波及肺脾两脏，肺虚腠理不固，则外邪易从体表侵袭入里，脾虚则水谷精微生化乏源，且失于统摄，加之肾气不固，血溢脉外，精微下泄，则可见血尿、蛋白尿。另外，所谓“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，肾气亏虚不能气化，水液积聚，泛溢于肌肤而见水肿。精微下泄日久伤精耗气，损伤阴分，化生内热，虚火灼络，迫血妄行，亦见血尿。

1.2 风分内外扰肾络

风分内外。外风从口鼻或皮肤腠理入侵致病，一者肾经循喉咙，挟舌本，风邪犯表，可从口咽循经入于肾络；二者太阳膀胱经与少阴肾经相表里，外感风邪，可经表里相传，客于肾经，风性轻泄，致肾络开阖失司，血溢脉外，发为尿血，这也符合部分IgA 肾病继上呼吸道感染、胃肠炎等黏膜感染后出现血尿的特点。风邪内舍于肺，肺失宣降，通调水道功能失司，风水相搏，泛溢肌肤可见水肿；风激水遏可见尿中泡沫多。风邪又易兼夹寒、湿、热等邪气伤人共同致病，致使IgA 肾病临床表现及病机变化复杂多样。内风之生，多与肝脏相关。或因情志不调，肝郁化火，或肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢化风，可见血压升高；内风窜扰经络，久羁不散，袭扰肾络，肾失开阖，精微物质外漏，见血尿、蛋白尿等；内风尚可与外风相合，与水湿相搏，风遏水阻，水液代谢失调，发为水肿，且症状易反复、加重。

1.3 湿、瘀之邪贯始终

肺、脾、肾功能失调，水液代谢失常，致水湿内生。湿为阴邪，性趋下，易袭阴位；而肾为阴中之少阴，位于下焦，故易受湿邪侵袭。湿邪趋于下焦，肾与膀胱气化不利，则可见小便不利，若泛溢肌肤，可见下肢水肿；湿与风合，二者相搏，上于头面，可见颜面、眼睑浮肿，所谓“盖无风则湿不能自上于高巅清阳之分也”。湿邪若蕴久化热，注于膀胱则见小便短赤或频数，甚则血尿；湿浊、湿热久蕴酿成浊毒，则可见血肌酐等代谢废物升高。风湿之邪不解，留连脏腑经络日久，气机不畅，“久病致瘀”，或因正虚无力推动气血运行，致肾络脉瘀阻。络脉痹阻反过来又影响气血运行，气滞血阻，血不循经，溢于脉外，可发为尿血。肾小球微观病理结构表现为毛细血管袢闭塞、僵硬、塌陷，毛细血管扩张瘀血，形成血栓等，日久形成微癥积，发生肾小球、肾小管、肾间质纤维化，难以逆转［6］。

2 治法与治则

2.1 扶正益肾以固本

肾气亏虚为肾风病的根本，故祁教授强调治疗首当益肾以固根本，临证中又需根据肾气、阴、阳虚不同灵活辨证，调整阴阳虚实。如对于肾气虚致腰酸、乏力、下肢轻度浮肿、泡沫尿，常重用熟地、山茱萸、芡实、肉苁蓉、杜仲、续断等补肾药益肾填精，固本培元。脾肾为先天与后天的关系，祁教授师承李顺民教授，重视脾肾相关理论［7］，对辨证为脾肾气虚为主的患者，如症见面色萎黄、神疲乏力、腰膝酸软，镜下见血尿、蛋白尿，常用健脾益肾方进行加减。其药物组成主要有黄芪、熟地、山茱萸、淮山药、茯苓、麸炒白术、肉苁蓉、丹参等。黄芪为补气之长，《本草备药》云：“黄芪……炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”合炒白术、淮山药增强健脾益气之功，茯苓性平，健脾渗湿，熟地滋肾填精，山茱萸酸涩收敛，固涩肾精，肉苁蓉补肾壮阳，丹参活血化瘀。研究证实，健脾益肾方可有效降低大鼠血肌酐、尿素氮及尿转化生长因子β1的表达，从而减缓肾脏纤维化，延缓肾衰竭的进展［8］。对于气阴两虚，症见乏力、自汗或盗汗、咽干咽痛、尿血、脉细数，常以益肾方化裁，如黄芪、太子参、生地黄、熟地黄、山茱萸、五味子等养阴益气。

2.2 祛风散邪去其因

风邪是肾风病发病的重要因素，外风侵袭，内风自生，二者尚可同气相求，叠加为患，因而祁教授强调在肾风病的中医治疗中要祛外风、熄内风。外风常侵袭人体上部、肌表，故外风当宣当散，对于IgA 肾病急性起病，可见恶风、恶寒、咽痛咽痒或咳嗽咳痰，伴见水肿、蛋白尿、泡沫尿、血尿等症状，祁教授常选用荆芥、防风、紫苏叶、薄荷、蝉蜕、菊花等药轻清宣散、祛风解表、清利咽喉，使邪气由外而解。现代药理研究表明，蝉蜕能改善脂质代谢，抑制肾脏组织中TLR4 受体的表达，减轻炎症反应，抑制肾小球系膜细胞的增殖，减少尿蛋白，具有保护肾脏的作用［9］。紫苏提取物能够抑制IgA 肾病小鼠的肾小球细胞增殖与肾小球IgA 的沉积，减轻蛋白尿和血清IgA 水平［10］。

祁教授认为内风主要责之于脏腑经络功能失调，与肝脏密切相关。故内风之治宜调整脏腑阴阳，清肝、平肝、养肝。因肝肾阴血亏虚致风动者，常用白芍、阿胶、山茱萸、龟板、鳖甲等滋阴柔肝熄风；因肝郁化火，肝阳上亢化风者，常用天麻、钩藤、白蒺藜、牡蛎、夏枯草、石决明之品平肝、清肝而熄风；因风邪久羁肾络形成伏风者，常用地龙、僵蚕、穿山甲、全蝎、蜈蚣等虫类药搜风通络，达到澄本清源的目的。

2.3 除湿活血治其标

《金匮要略》中云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”祁教授认为针对湿邪，应当辨其部位，因势利导。对于颜面眼睑水肿较甚，湿在上焦，应当“汗而发之”，常用药物有桂枝、羌活、防风、独活等；中焦湿盛，脘闷纳呆，大便溏薄，常用藿香、豆蔻、砂仁等芳香化湿，或苍术、扁豆、厚朴、黄连等苦燥除湿；下焦湿盛，小便不利或浑浊，下肢水肿明显者，多用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前草等淡渗之品利水渗湿。此外，“风能胜湿”，风药亦可除湿，临床中多用白芷、羌活、苏叶、防风、川芎等风药轻宣透散，升发阳气以达除湿之功；雷公藤、络石藤等藤类药具备祛风除湿之效，亦为常用。此外，研究表明，中药免疫制剂雷公藤多苷片能够降低IgA 肾病大鼠的血清炎症因子，缓解炎症状态，改善肾功能，减轻肾组织病理损伤，对IgA 肾病治疗有效［11］。

瘀血也是贯穿IgA 肾病始终的重要病理因素，因此，治疗中也应重视活血理血，祁教授临床常用当归、牛膝、三七、蒲黄等药物活血化瘀，其中三七、蒲黄等既可活血又可止血，属止血不留瘀、化瘀不伤正之品，尤其适用于瘀血阻滞所致长期尿血，或伴见舌紫暗、舌下络脉瘀张。“血不利则为水”，对于水肿、络瘀、瘀水交结，祁教授常用泽兰、益母草等活血利水之品。对于日久，瘀血、湿浊、湿热等相互胶着，酿成肾络癥积，病理结构见肾小球硬化，毛细血管僵硬、闭塞，肾间质纤维化等，酌用水蛭、蜈蚣、三棱、莪术等破血药破血逐瘀，以通肾络。

3 医案举隅

患者贺某，女，46 岁，2019 年9 月11 日初诊。主诉：尿检异常伴腰酸乏力2 年余。患者2 年余前体检发现尿蛋白（+～+++），尿隐血（++～+++），伴腰酸乏力、泡沫尿，行肾穿刺活检提示IgA 肾病，见玻璃样变小血管，血管病变较严重。建议患者激素治疗，患者拒绝。长期口服缬沙坦，每天80 mg，病情控制一般。初诊症见：腰酸痛，咽干，夜间明显，脚趾痛，乏力困倦，偶头晕，月经量少，小便泡沫多，余无特殊不适。舌淡暗，苔薄白稍腻，脉弦数。辅助检查：血压145/96 mm Hg。尿常规：尿蛋白（++），隐血（+++），尿红细胞187/μL。24 h 尿总蛋白1 632 mg/d。肾功：血肌酐 104 μmol/L。西医诊断：IgA 肾病；中医诊断：肾风病（气阴两虚，风邪内扰，兼夹湿瘀）。治法：益气养阴，祛风活血化湿。处方：黄芪40 g，太子参15 g，当归10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白术15 g，桂枝10 g，苍术10 g，路路通10 g，豨莶草10 g，醋鳖甲20 g，牛膝20 g，杜仲15 g，续断10 g，墨旱莲10 g，女贞子15 g。14剂，日1 剂，分2 次服。继续口服缬沙坦。

2019 年9 月25 日二诊：腰酸痛稍减轻，但仍咽干，偶夜间燥热，舌暗红，苔薄白，脉细数。血压139/95 mm Hg。复查尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），尿红细胞154/μL。血肌酐88 μmol/L。尿白蛋白/肌酐比值 0.73 g/g。处方：前方基础上去杜仲、续断、墨旱莲、女贞子，加知母10 g、熟地黄20 g、毛冬青30 g、鬼箭羽10 g、三七片5 g。14 剂，日1 剂，分2 次服。

2019 年10 月10 日三诊：诸症减轻，舌暗红，苔薄，脉细。复查尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（++），尿红细胞63/μL。血肌酐 81 μmol/L，24 h 尿总蛋白982 mg/d。继予前方随症加减治疗6 月余。2020 年4 月复查尿常规：尿蛋白（+），尿隐血转阴，血肌酐70 μmol/L，24 h 尿总蛋白430.6 mg/d，无明显不适。后患者继续门诊随诊，中药治疗，多次查尿隐血（-），尿蛋白（-～±），24 h 尿蛋白定量波动在155～236 mg/d，血压波动在120～130/80～90 mm Hg，病情稳定。

按：本例患者中年女性，慢性病程，以镜下血尿、蛋白尿，高血压，肾功能不全为主要表现。根据患者症状及病理表现，宏观与微观辨证结合，辨证为气阴两虚，风邪内扰，兼夹瘀阻。“年四十而阴气自半”，加之病久精微下泄，耗伤阴气，“腰为肾之府”，肾气阴亏虚，不能濡养，故见腰酸腰痛、乏力、口干；气虚不固，阴虚内热，灼伤络脉，故见镜下血尿、蛋白尿；肾阴虚水不涵木，肝阳上亢，风气内动，故头晕、血压升高；病理见血管玻璃样变，舌暗，提示瘀血内阻，舌苔白腻，提示湿邪不化，湿蕴日久，则见血肌酐升高。故以黄芪、太子参、墨旱莲、女贞子益气养阴，伍杜仲、续断取阳中求阴之意，白芍养血柔肝，桂枝、路路通、豨莶草祛风通络，当归、牛膝活血，鳖甲养阴消癥，苍术、白术燥湿健脾，诸药相伍，共奏益气养阴、祛风活血除湿之功。二诊阴虚内热征象明显，故去杜仲、续断温阳之品，易以知母甘寒养阴，毛冬青、鬼箭羽清热又可活血，随症灵活加减，收获良效。