基于元认知理论双过程模型优化皮肤科教学

汤自洁,王 睿

(解放军总医院第一医学中心皮肤科, 北京 100853; △通讯作者)

皮肤科是以形态学为基础,兼具逻辑性、理论性和实践性的一门综合性较强的临床学科,临床思维与决策能力是皮肤科医生成长和成功的关键。如何提高临床思维与决策能力成为目前皮肤科教学的重点课题。而临床思维是元认知理论和双过程模型调控下的认知活动,可为临床问题解决提供策略。皮肤科教学通过合理运用元认知理论,以学生为认知主体,构建元认知框架,提出培养元认知技能的具体措施,并在理论教学与临床实践中不断完善,有望提高学生的自主学习、临床思维与解决问题的能力。

1 元认知理论的概念及结构

元认知(metacognition)于1976年由美国心理学家John Flavell首次提出,它是指个体在认知和学习过程中进行有意识地监控、评价和调节的能力。通俗而言,它是指人们抽离到学习过程之外,对该过程进行自我反省和调整反馈的心理过程。从本质上来说,元认知就是自我意识到是如何思考、学习和解决问题的,然后利用这种意识来优化学习过程。

元认知结构包括元认知知识、元认知体验和元认知监控(技能、策略)三部分。元认知知识是个体对于影响认知过程、结果等相关因素的认识,是元认知活动的基础[1]。它主要包括三个方面内容:认知主体的知识、认知任务的知识和认知策略方面的知识[2]。元认知体验是指个体在认知过程中产生的难度和情绪等体验,包括知和不知的体验[3]。元认知监控是指个体在认知过程中对自身自觉地监督、控制、审视和评价,并且一旦发现问题,即对认知策略予以修正,采取补救措施,经过不断调整及完善,使学习方法、认知过程更加合理而高效。

2 元认知理论与双过程模型在皮肤科中的作用

皮肤性病学是一门以形态学为基础、直观性较强的学科,正确的视觉诊断对于患者的诊治至关重要。因此,反复的视觉学习是皮肤科教学的关键部分。比如通过不同的病例学习,学生能够在大脑中创建认知模板。而随着经验的积累,这些认知随后会在每个新患者中得到比较和验证[4]。实际上,这其中涉及的推理过程,即做出诊断的心理过程,便是“元认知”。但该理论在其中的具体机制很大程度上仍不清楚,并且在医学教育中常被忽视[5]。

针对经验丰富的临床医生如何推理和诊断,目前已有许多假说。其中较为受到认可的是“双过程理论”,因其在视觉发现的重要作用,非常接近皮肤病学的临床应用现实[6]。该模型包含两种截然不同的认知和思维模式,一种是快速的、直观的方法(系统1),另一种是较慢的、分析的方法(系统2)。第一种模式以先验诊断、模式识别和思维捷径(启发式)为特征,但很可能会受到认知偏见的限制。第二种则是更具分析性的方法,建立在对复杂病例、算法和主动演绎的仔细分析基础上。然而,这会使临床医生承受更高的认知负荷并花费更多的时间[7]。二者具体区别如表1所示。

表1 皮肤科临床推理与诊断中直观思维与分析思维模式的比较

经验丰富的临床医生最有可能根据临床背景和个人观察将直觉性思维和分析性思维二者相结合、灵活运用,这种思维方式即为认知连续体理论[8]。虽然这听起来过于理论化,但每个皮肤科医生都会意识到,做出简单粗糙的初步诊断较为容易,而对于症状和体征都复杂的患者,则需要仔细分析。皮肤科的医学生及资历尚浅者通常不具备足够的临床经验和所需的视觉重复次数,而这恰恰是直观识别的先决条件。因此,他们高度依赖分析性思维[9]。

科学的临床思维是指医生利用已具备的理论基础和实践经验对疾病现象进行观察、分析、判断及处理等一系列过程中所用的思维逻辑和方法,包括疾病诊断的确立和治疗方案的决策。皮肤科作为临床医学的一个分支,病种繁多,表现各异。因此,科学的临床思维更是皮肤科医生成长和成功的关键。如何提高皮肤科医生的临床思维能力成为目前教学的一个重点课题。而临床思维是元认知调控下的认知活动,元认知是一种认知去偏见策略,临床医生可以利用它刻意将自己从临床决策的环境中抽离出来,从而能够对自我的思维过程进行反思。医生通过元认知意识到已有的知识、思维方式和逻辑分析能力并予以调控,为临床问题的解决提供策略。具体来说,临床医生通常按照病情评估、检查、鉴别与明确诊断、制定治疗方案、评定治疗效果这一流程诊治疾病,但在实践工作中,常在最初接诊时便要意识到如何提出假设,之后对其假设进行验证。这就需要医生通过反馈信息再进行监测及调整,排除干扰,从而最终做出最佳临床决策。

3 构建皮肤科教学的元认知框架

基于以上理论,可见以医学生为学习认知的主体,构建皮肤科教学的元认知框架,并在理论教学与临床实践中不断完善,可提高医生自主学习、临床思维与决策的能力。因此,根据皮肤科的学科特点,以临床思维和解决问题为基点,通过教学组织与医学生的互相反馈,旨在培养医学生的元认知能力,我们构建了如下的元认知框架(见图1)。

图1 皮肤科教学的元认知框架

4 在皮肤科教学中培养元认知技能的具体措施

元认知理论可为皮肤科教学提供有力的支持,因其鼓励医生对自己的学习过程进行反思和调整。因此在教学中,医学生需要对元认知接受外显训练和评估,以促进自我调节学习。针对如何利用元认知理论优化皮肤科教学设计,我们提出如下具体措施:①提供自我评估工具:如教师帮助医学生设计自我评估问卷,分项目列出,并根据不同分值进行评估,以评估自己的知识和技能掌握情况及其学习策略的有效性。②增加病例分析与反思:教师使用真实或模拟的皮肤科病例,让学生进行诊断,并提供治疗方案。这部分可以在病床边进行,也可设计试题让学生回答。完成后,学生对其临床决策过程进行反思。③鼓励互动讨论:学生在小组中讨论病例,分享其思考过程和决策策略。这不仅可以增强个体元认知技能,还可以促进合作学习。④模拟实践与反馈:针对皮肤外科手术及美容光电治疗等技能操作部分,刚入门者使用模拟患者或技能实验室进行实践。之后,教师为学生提供反馈,并鼓励其反思自己的表现。⑤学习技能培训:教师为学生提供关于如何有效地学习皮肤科知识和技能的培训,包括如何制定学习计划、如何选择最佳的学习资源等。⑥利用数字技术:教师利用数字平台或应用程序,为学生提供互动式学习体验,如虚拟病例、测验或模拟。这些工具可以为学生提供即时反馈,帮助他们评估和调整自己的学习策略。⑦强化教师的作用:教师应致力于将元认知整合到临床和课堂中,以营造一个学生讨论自我认知和学习的氛围,鼓励学生反思自己的学习过程,为其提供反馈和指导。此外,教师可以通过分享自己的思考和决策过程,为学生提供元认知模型。最后,教师还可使用新颖的评估策略来驱动医学生的认知和元认知学习,以培养其元认知习惯、刺激终身学习。⑧继续教育学习:教师鼓励医生参加继续教育学习活动,包括研讨会和进修课程,以提高知识技能。在这些活动中,医生可以利用元认知技能来评估自己的学习需求和进度。

总之,元认知理论与双过程模型对于皮肤科医生的学习能力和临床思维的提高必不可少。教师在皮肤科教学中构建元认知框架理论依据充分,利用元认知理论优化皮肤科教学设计可以帮助医学生成为自主性更强、效率更高并会反思的学习者。