图文式临床护理路径在重型颅脑损伤中的疗效及安全性

张丽，张婷，吴靓靓，於舒

重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）是神经外科常见的危急重症，具有起病急骤、致残致畸率高及死亡率高等特点，快速高效的诊疗对改善SBI预后具有重要价值［1-2］。临床护理路径是针对某一类疾病治疗、护理、康复制定的护理计划，通过标准化路径流程指引，可使患者获得最佳的医疗护理服务［3-4］。本研究旨在探讨图文式临床护理路径在SBI 中的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年3 月至2022 年3 月于无锡市第九人民医院和无锡市人民医院诊治的72 例SBI 患者作为研究对象，纳入标准：（1）经症状体征、临床表现、影像学检查确诊为SBI；（2）无手术禁忌证，无严重心肺血管疾病；（3）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）［3］评分6～8 分；（4）患者家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）既往合并精神疾病或认知功能障碍者；（2）合并严重高血压、糖尿病等慢性疾病者；（3）先天性畸形或残疾者。采用数字表法随机将其分为观察组（n=37）和对照组（n=35），2 组患者性别、年龄、致伤原因及致伤部位等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较（例）

1.2 调查工具 （1）一般调查问卷：采用自制的《重型颅脑损伤患者一般调查问卷》调查患者一般情况，包括性别、年龄、致伤原因、致伤部位等。（2）昏迷程度：采用GCS 进行测评，包括睁眼反应（1～4 分）、语言反应（1～5 分）、运动反应（1～6 分），总分15 分，分值越低，昏迷程度越严重。（3）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［4］进行测评，包括意识、凝视、面瘫、上肢肌力、下肢肌力、共济失调、失语、感觉、视野、忽视证、远端肢体功能等11 个条目15 项，总分0～42 分，分值越高，神经功能缺损越严重。该量表经检验具有良好的内部一致性，Cronbach’α系数为0.824。（4）运动功能：采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）［5］进行测评，包括上肢（0～66 分）、下肢（0～34 分），总分0～100 分，分值越高，运动功能越好。

1.3 方法 对照组患者给予常规护理干预，包括心肺复苏、手术及术后康复等。观察组患者给予图文式临床护理路径干预。（1）建立临床护理路径小组：包括手术医师、麻醉师、影像及检验医师、专科护士等，查阅国内外文献资料，参照文献［6］编制《重型颅脑损伤患者围手术期临床图文式临床护理路径》，以时间为节点分为急诊室救护、住院护理，内容包括护理目标、评估、措施等，该路径的标准流程见表2。（2）组织培训：实施前，对所有参加SBI 的急救抢救人员进行培训，包括理论培训、操作技能培训，所有人员经考核合格后（理论成绩、操作技能成绩>90 分）方可参与SBI 急诊抢救。（3）多学科合作：加强急诊科、神经外科、检验科、影像室等科室之间的合作，畅通急救绿色通道，组建包括科室主任、护理部主任、急诊科护士长、急诊护士等在内的特医特护抢救队，做好急救室抢救、住院护理组织调配与协调沟通，最大限度地缩短急诊急救时间。（4）质量控制：严格按照《重型颅脑损伤患者围手术期临床图文式临床护理路径》组织实施，专科护士每完成一项护理活动后需签名，并记录护理过程中出现的特殊情况。护理结束后，填写护理所用时间及患者所住科室，以便统计分析，进一步完善临床护理路径。

表2 重型颅脑损伤患者围手术期临床护理路径

1.4 观察指标 （1）一般疗效指标：抢救时间、住院时间、住院费用、功能恢复情况、死亡率；（2）并发症：肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡、肾功能不全等；（3）功能恢复指标：GCS、NIHSS、FMA 评分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行分析。计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验或秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者一般疗效指标比较 观察组患者急诊抢救时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者一般疗效指标比较（xˉ± s）

2.2 观察组与对照组患者GCS、NIHSS、FMA 评分比较 干预前，2 组患者GCS、NIHSS、FMA 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，2 组患者GCS、FMA 评分高于干预前，NIHSS 评分低于干预前（P<0.05，P<0.01），且观察组患者GCS、FMA 评分高于对照组，NIHSS 评分低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者干预前后GCS、NIHSS、FMA 评分比较（分）

表4 观察组与对照组患者干预前后GCS、NIHSS、FMA 评分比较（分）

注：观察组干预前、干预后比较，t=9.086，15.754，10.064，bP<0.01；对照组干预前、干预后比较，t=3.721，9.284，3.557，aP<0.05，bP<0.01。GCS 为格拉斯哥昏迷量表，NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表，FMA 为Fugl-Meger 运动功能评定量表

组别观察组对照组t 值P 值例数37 35 GCS 评分干预前6.53 ± 0.84 6.42 ± 0.90 0.508 0.424干预后8.65 ± 1.12b 7.36 ± 1.02a 4.802 0.020 NIHSS 评分干预前32.45 ± 4.12 33.65 ± 3.58 1.237 0.078干预后18.34 ± 3.45b 24.24 ± 4.12b 6.284 0.007 FMA 评分干预前34.56 ± 5.24 35.32 ± 5.36 0.575 0.365干预后48.24 ± 6.25b 40.45 ± 5.62a 5.222 0.017

2.3 观察组与对照组患者并发症比较 2 组患者在下肢深静脉血栓、应激性溃疡、肾功能不全方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者肺部感染率、尿路感染率、死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组患者并发症及死亡率比较［例（%）］

3 讨论

重型颅脑损伤是各种外界暴力所致的颅脑损伤，发生率占全身损伤的9%～21%，为急诊致残、致死的首要原因［7］。伤后1 h 是救治重型颅脑损伤的“黄金时间窗”，畅通急诊绿色通道、实施临床护理路径，是缩短救治时间、改善患者预后的关键［8］。临床护理路径，是指由不同学科的医护人员针对某种疾病，以“治疗时间”为横轴，以“护理内容”为纵轴，制定包括治疗、护理、康复等在内的时间与工作流程图，指引医护人员根据路径开展有计划的诊疗护理工作，对提高出诊速度、减少工作疏忽、提高救治成功率、改善患者预后，有着积极的应用价值［9］。图文式临床护理路径以护理程序为框架，将治疗、护理、康复等过程以图片、文字的形式进行展示，具有直观生动、深入浅出的特点［10］。相关研究表明，不同层级的护理人员对重型颅脑损伤的认知水平、护理技能存在差异，表现出的护理质量也参差不齐［11］。临床护理路径能够为护理人员提供统一的护理标准与质量要求，能够保证护理操作执行的准确性，减少护理工作的盲目性［12］。特别是对于重型颅脑损伤急救护理而言，这种程序化、标准化的护理路径，可指引护理人员“按图索骥”，在保证护理有序性的同时，可为患者赢取急救时间。苗杰［13］研究认为，护理路径能够更容易受到重型颅脑损伤患者认同；邓爱华和张霞［14］研究报道，临床护理路径能有效缩短重型颅脑损伤患者院前急救反应时间与急诊科救治时间，提高救治成功率。本研究中，围绕重型颅脑损伤患者围手术期设计图文式临床护理路径，将护理目标、评估要点、护理措施进行组合，辅以组织培训、多学科合作、质量控制等手段，结果显示观察组重型颅脑损伤患者急诊抢救时间、住院时间短于对照组，死亡率低于对照组，表明图文式临床护理路径可提高重型颅脑损伤疗效并改善其预后。

本研究中，图文式临床护理路径既包括急诊救护，也包括住院护理，旨在构建一个较完整的重型颅脑损伤患者围手术期临床护理路径，以指引、规范专科护士的护理行为，实现护理效果最大化。从结果分析看，观察组患者GCS、FMA 评分高于对照组，NIHSS 评分低于对照组，黄艳丽等［15］也有类似的文献报道。这也可能是观察组患者肺部感染、尿路感染发生率低于对照组的主要原因。

综上所述，图文式临床护理路径应用于重型颅脑损伤患者围手术期可促进患者神经功能与运动功能恢复，减少肺部感染等并发症的发生，其疗效及安全性优于传统的常规护理干预模式。