NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测在原发性肝癌中的诊断价值

章希文，高琳，李飞，缪蕾蕾

台州市中心医院 台州学院附属医院检验科，浙江台州 318000

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是我国目前常见的恶性肿瘤之一，在肿瘤致死病因中占第3位[1]。PHC起病隐匿，在疾病早期并没有明显的临床症状，很难发现。由于PHC发展速度快，侵袭性强，大部分患者发现的时候往往已经是中晚期，严重威胁了人民的生命和健康。所以对原发性肝癌高危人群的筛查监测，是提高肝癌疗效的关键。《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》[2]指出，借助肝脏超声影像联合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）可进行肝癌早期筛查，血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标，对血清AFP阴性人群，可借助异常凝血酶原（aberrant thrombin，PIVKA-Ⅱ）、miRNA检测试剂盒、AFP-L3等进行早期诊断。PIVKA-Ⅱ在肝细胞发生癌变时由于维生素K缺乏或利用障碍而大量合成。中性粒细胞是人体最丰富的炎症细胞，也是肝癌免疫抑制性微环境的重要组成，与肝癌的发生发展、免疫逃逸及药物敏感度密切相关[3]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是近年来新兴的一种系统性炎症指标，已被证实对于各种疾病具有较高的诊断价值[4-6]。Takayuki等[7]研究发现，NLR升高预示着原发性肝癌患者的生存率较差，特别是对于AFP阴性的患者来说，NLR升高更能预示患者的预后情况。Lin等[8]研究表明，NLR是原发性肝癌患者的有效预后因素，特别是对于高发东亚人群。NLR也许可以作为PHC患者的一种早期诊断手段，在PHC治疗和预后过程中充当着比较重要的角色。本研究通过收集原发性肝癌患者和慢性肝炎患者的临床数据，探讨联合检测NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP对PHC的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月至2022年6月在台州市中心医院收治的原发性肝癌患者99例（PHC组）和慢性乙型肝炎患者93例（慢性肝炎组）作为研究组，选取同期在台州市中心医院体检健康人群99例作为健康对照组。纳入标准：（1）原发性肝癌患者排除其他脏器肿瘤，诊断符合《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》[2]，1个月内未服用维生素K等药物，检测前未服用大量抗生素。（2）慢性肝炎患者排除其他基础疾病，诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）[9]。（3）对照组各项指标正常，无基础疾病。PHC组男74例，女25例，年龄23～79（58.83±8.94）岁。慢性肝炎组男71例，女22例，年龄31～79（55.14±14.38）岁。健康对照组男78例，女21例，年龄27～78（53.01±11.30）岁。三组年龄性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过台州市中心医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2022L-12-01）。

1.2 仪器与试剂

NLR检测根据血常规中性粒细胞绝对值和淋巴细胞绝对值的比值结果计算得出。血常规检测采用中国迈瑞公司的BC6800型全自动血细胞分析仪以及配套的原装试剂。血清AFP和PIVKA-Ⅱ检测采用美国Abbott公司的ARCHITECTi2000型自动发光免疫分析仪以及配套的原装试剂。

1.3 检测方法

所有受试者均在入院前未行任何治疗，在清晨安静放松的状态下抽取空腹静脉血，EDTA抗凝管2ml立即行血常规检测，促凝管3ml室温静置30min后以4000r/min（离心半径19.4cm）高速离心10min，4h内完成AFP和PIVKA-Ⅱ的检测。

1.4 统计学方法

采用SPSSAU在线统计软件进行数据分析。大样本先用Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验判断数据是否正态分布，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用配对Wilcoxon符号秩和检验。分别绘制NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP以及3种方法联合检测的ROC曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP指标比较

PHC组、慢性肝炎组和健康对照组比较，三组之间NLR差异均有统计学意义，PHC组高于慢性肝炎组，慢性肝炎组高于健康对照组。PHC组PIVKA-Ⅱ和AFP水平均明显高于另两组，差异有统计学意义。而慢性肝炎组和健康对照组的PIVKA-Ⅱ和AFP水平差异无统计学意义，见表1。

表1 各组NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比较[M（Q1，Q3）]

2.2 NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP 3种检测方法对PHC患者的检测效果比较

根据Forget等[10]的研究，将NLR的参考范围设定为0.78～3.58，高于此界限的为阳性。选定PHC组为研究组，慢性肝炎组和健康对照组为对照组，分别用NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP对PHC患者的检测效果比较，联合检测（并联检测）的敏感度和阴性预测值均高于单独法检测，联合检测（串联检测）的特异性和阳性预测值均高于单独检测法，见表2。

表2 3种检测方法对PHC患者的检测效果比较[n（%）]

2.3 NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP以及3种方法联合检测分别绘制ROC曲线，比较其对PHC诊断的效能

单独检测时，PIVKA-Ⅱ和AFP对应的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.859（95%CI:80.40%～91.40%）和0.815（95%CI:75.12%～87.81%），PIVKA-Ⅱ和AFP对于PHC的诊断价值都比较高。NLR对应的AUC值为0.667，提示NLR单独检测对于PHC的诊断价值比较低，见表3、图1。NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测（并联检测）对应的AUC为0.863（95%CI:81.13%～91.38%），意味着并联检测对于PHC的诊断价值更高，见表4、图2。根据中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC）将PHC患者分成Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期，比较两组间NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平。两组间各项指标比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表5。

图1 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP的ROC曲线

图2 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测的ROC曲线

表3 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP诊断效能评价

表4 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP联合检测诊断效能评价

表5 PHC分期NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比较[M（Q1，Q3）]

3 讨论

原发性肝癌起病隐匿，患者往往无明显不适，症状出现时，一般就到了晚期。有文献报道，早期肝癌治疗后，5年生存率可达到60%～80%[11]。所以，原发性肝癌的早期诊断、早期治疗是提高肝癌患者生存率的关键。

AFP是一种糖蛋白，主要由胎儿的肝细胞和卵黄囊合成。在胚胎期分泌量较高，但是出生后就变得很少，甚至停止分泌。当肝脏肿瘤发生恶变时，AFP又开始重新分泌，所以短期内血清AFP明显升高，提示肝癌的可能。本研究发现，PHC组的AFP水平明显高于慢性肝炎组和健康对照组，慢性肝炎组和健康对照组差异无统计学意义（P>0.05）。当肝细胞发生癌变时，机体恢复了产生此类蛋白的功能，AFP就会上升。本研究也发现不是所有的慢性肝炎患者AFP都是阴性的，有个别因肝炎导致的AFP升高，但是数值都是处于低值，说明受损的肝脏发生再生现象，而不表示发生了恶变。研究中AFP的特异性较高（96.9%），但是其敏感度较低（61.6%），有一些小型肝癌中约有1/3不会有AFP的上升，所以AFP正常不代表没有肝癌的存在。而且从PHC分期来看，PHC晚期AFP较早期水平升高更加显著。总体来说，ROC曲线显示其AUC为0.815，提示对PHC具有较高的诊断价值。

PIVKA-Ⅱ是因为肝细胞内的维生素K缺乏，肝细胞不能合成正常的依赖维生素K的凝血因子而形成的。当肝细胞发生癌变时，PIVKA-Ⅱ就会大量合成释放入血。本研究发现，PHC组的PIVKA-Ⅱ水平明显高于慢性肝炎组和健康对照组，且随着分期的增加PIVKA-Ⅱ水平明显升高，说明PIVKA-Ⅱ能较好地鉴别肝癌的良恶性程度。PIVKA-Ⅱ在诊断PHC的ROC曲线下面积比AFP大，为0.859，可能在诊断鉴别中优于AFP。由于PIVKA-Ⅱ是因为缺乏维生素K引起，所以有时慢性肝炎或是维生素K缺乏症都会引起PIVKA-Ⅱ水平的轻度升高。

NLR是影响宫颈癌、食管癌、结直肠癌及肺鳞癌等肿瘤OS和PFS的因素[12-15]。很多肿瘤的发生与进展与体内的炎症状态密切相关。中性粒细胞作为人体最丰富的炎症细胞，和肝癌的发生、发展以及免疫逃逸等可能也存在着很大的联系。NLR是中性粒细胞和淋巴细胞的比值，反映了中性粒细胞相关的促肿瘤的炎症和淋巴细胞依赖抗肿瘤功能之间的平衡问题。本研究PHC组、慢性肝炎组和健康对照组比较，三组之间NLR差异均有统计学意义，PHC组高于慢性肝炎组，慢性肝炎组高于健康对照组，这也验证了NLR可能与体内的炎症状态有关。NLR在很多肿瘤中已经验证其与预后相关，NLR越高的患者，其肿瘤发展越快，预后也就越差。Rich等[16]研究发现基线NLR ≥ 5与较高的死亡率独立相关，在西方大型PHC患者队列中，高基线NLR和delta NLR是死亡率的独立预测因子。本研究也从PHC晚期和早期的数据比较，发现晚期患者的NLR明显高于早期。而NLR是一种比较简便廉价的检测方式，有望成为未来PHC预后模型的重要组成部分。

综上所述，本文研究了NLR、AFP、PIVKA-Ⅱ3种检测指标对PHC的诊断价值，从敏感度和特异性、阳性预测值和阴性预测值以及分别通过单项和联合检测ROC曲线的绘制，得出3种检测指标对PHC的诊断具有较高的价值，特别是三者联合检测，能大大提高PHC诊断的准确性。并且证实了三者对PHC患者的恶性程度分期和预后均有明显的价值。临床上可作为诊断以及治疗原发性肝癌的一种高效快捷的手段。