急性脑卒中患者预后结局综合因素分析

金炫，钟慧珠，李建红，苏庆杰

海南医学院第二附属医院神经内科一区，海南海口 570100

脑梗死在神经系统疾病当中具有死亡率高、致残率高等特点。是中枢神经系统循环障碍导致中枢神经系统急性神经功能缺损的临床事件。最终可出现患者认知功能及四肢运动功能障碍[1]。急性脑卒中延误就诊，患者肢体残疾或死亡率急剧增高，并给社会及家庭带来沉重的负担[2]。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]，急性脑卒中发病5min以上，中枢神经系统就可出现不可逆性的损伤。因此对急性脑卒中预后因素的分析，可以很大程度上减少急性脑梗死的病情延误，对急性脑梗死患者的预后有明显的临床意义。本研究对急性脑梗死患者预后的客观因素和主观因素等进行回顾性分析，探究上述因素对急性脑梗死患者预后的影响，为进一步降低急性脑梗死患者死亡率或致残率风险提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海南医学院第二附属医院2022年9月至11月收治的急性脑梗死患者共75例作为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中的诊断指标，经MRI或CT检查确诊为急性脑梗死，并且病程为2周以内，同时存在神经功能障碍；②无严重意识障碍、语言障碍，未合并脑疝或主要脏器衰竭；③可接受静脉溶栓及脑血管介入等治疗；④患者及家属知情同意。排除标准：①排除急性大面积脑梗死合并脑水肿、脑疝形成的患者；②近期有脑出血昏迷者；③严重肝肾疾病、心脏及血液系统疾病，肿瘤及严重感染；④存在先天肢体运动障碍的患者；⑤无症状及体征的静止性脑梗死，并且发病至就诊时间已超过7天。本研究经海南医学院第二附属医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：LW2023019）。

1.2 研究方法

通过海南医学院第二附属医院住院系统记录2022年9月至11月在神经内科住院的并已明确诊断为急性脑梗死患者的临床信息：年龄、性别、文化程度、既往病史、危险因素、转运及居住方式等。电话调查入组患者发病前有无接触过中风120宣教并记录各自相应的人数。其中中风120知识宣传的主要内容为：“FAST原则（F代表 Face 面部有无麻木、无力或一侧口角有无歪斜；A代表Arm，是指有没有上肢无力；S代表Speech，看患者有无说话困难或言语模糊）”。另外通过入院及出院前的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、神经功能恢复状态量表（modified Rankin scale，mRS）评分以及Barthel量表（Barthel index）评分比较，对急性脑梗死患者的预后进行判定。

1.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的资料均采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验，有序分类资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Logistic回归分析影响患者预后不良的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者临床资料单因素比较

不同预后组患者的年龄经独立样本t检验结果显示，差异无统计学意义（P>0.05）；另外性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、饮酒史、发病场所、转运方式、居住方式、学习中风120宣传等因素的不同预后组的人数所占比例经χ2检验结果显示，性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、饮酒史、发病场所以及转运方式因素差异均无统计学意义（P>0.05）；预后不良组中的合居方式、接触过中风120宣传的人数所占比例均明显低于预后良好组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者文化程度、就诊时间经Mann-WhitneyU检验结果显示，两组患者文化程度差异无统计学意义（P>0.05），而预后不良组就诊时间明显长于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 影响卒中患者预后不良的Logistic回归分析

以患者是否预后不良为因变量（是=1，否=0），以单因素分析中P<0.05的变量为自变量（包括学习中风120知识宣传、就诊时间、居住方式），采用进入法建立二元Logistic回归模型（纳入标准0.05，排除标准0.10），结果显示学习中风120知识宣传、就诊时间、居住方式在模型中差异均有统计学意义（P<0.05）。学习过中风120知识的急性脑梗死患者预后不良的风险是未学习过中风120知识宣传患者的0.276倍；居住方式为合居的急性脑梗死患者预后不良的风险是独居患者的0.259倍；发病到就诊时间每增加1h，急性脑卒中预后不良的风险是原来的1.108倍。即学习过中风120宣传、合居的居住方式、就诊时间越短，急性脑卒中的预后不良的风险越低，见表2。

表2 影响脑卒中患者预后不良的Logistic回归分析

2.3 是否学习中风120宣传患者的NIHSS、mRS、Barthel评分比较

两组患者入院时NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），学习过中风120宣传的患者出院前NIHSS评分明显低于未学习过中风120宣传的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者入院与出院前的NIHSS评分经配对样本t检验结果显示，两组患者出院前的NIHSS评分均明显低于入院前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s）

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s）

出院前 t P 6.94±2.36 8.160 <0.001 5.50±2.33 12.527 <0.001 2.657 0.010

两组患者入院及出院前的mRS评分经Mann-WhitneyU检验结果显示，两组患者入院前的mRS评分差异无统计学意义（P>0.05），学习过中风120宣传的患者出院前的mRS评分明显低于未学习过中风120宣传的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者入院前与出院前的mRS评分经Wilcoxon符号秩检验结果显示，两组患者出院前mRS评分均明显低于入院前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。两组患者入院及出院前的Barthel评分经Mann-WhitneyU检验结果显示，两组患者入院前的Barthel评分差异无统计学意义（P>0.05），学习过中风120宣传的患者出院前Barthel评分明显高于未学习过中风120宣传的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者入院及出院前的Barthel评分经Wilcoxon符号秩检验结果显示，两组患者出院前Barthel评分均明显高于入院前，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表4 两组患者治疗前后mRS评分比较[M（Q1，Q3）]

表5 两组患者治疗前后Barthel评分比较[M（Q1，Q3）]

3 讨论

急性脑梗死是神经内科的一种急症，大多由脑内大血管的主干或侧支供血区阻塞所引起，临床常表现为偏瘫、语言障碍、意识障碍等症状，且有发病率、致残率高的特点，可明显影响患者的生活质量，为患者家属及社会带来沉重的负担[4]。急性脑梗死发病后，病灶包括中央坏死区和周围缺血区，中央区坏死区脑组织由于血流严重减少，累积在缺血坏死的脑神经细胞中的氧化物质逐渐增多，最终导致缺血受损的脑细胞功能丧失，从而出现急性神经功能缺损；而急性脑卒中发病后所形成的周围缺血半暗带，缺血程度轻，仅可表现为轻微的功能受损，是具有可逆性的[5]。急性脑卒中的预后是由多种因素决定的，因此对有无学习中风120宣传、居住方式、转运方式、发病场所、既往病史以及就诊时间等相关影响急性脑梗死预后的因素进行分析研究。

本研究以急性脑梗死患者的预后为因变量，研究结果表明接受过中风120宣传的患者及家属，进一步提高患者及家属对急性脑卒中疾病的认识。有研究表明，接受过中风120宣教的患者及家属，在急性发病后有60%以上的患者能及时就诊，研究结果显示此类急性脑卒中患者的预后相对较好。因此积极推广中风120相关知识，可以加深民众对急性脑卒中疾病的重视程度，以降低中风导致的致残率及死亡率。

不少研究认为性别亦是急性脑梗死预后的重要影响因素。有研究表明急性脑卒中发病数个月后，急性脑卒中女性患者更容易发生精神上的损害，如易形成卒中后抑郁或焦虑，对脑卒中整体的病情的改善极为不利，因此其预后要差于男性[6]。而本次研究所入组的男女患者在预后情况的调查中显示没有体现出性别差异。

另外，糖尿病和高血压病可导致脑血管粥样硬化，可引起脑血管狭窄或闭塞最终诱发急性脑梗死。Kaarisalo等[7]研究发现，糖尿病患者在急性脑梗死后4周的病死率、残疾率明显高于非糖尿病的急性脑卒中患者。本研究表明糖尿病因素对急性脑卒中预后无明显影响，原因在于入组患者中患有2型糖尿病的比例高。而血压是否会影响急性脑卒中患者的预后，目前尚未明确。急性脑卒中患者发病时往往伴随血压反应性增高，研究表明当收缩压大于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或药物降压时收缩压低于150mmHg时都可造成脑血流灌注不足，最终导致中枢神经系统二次损伤[8-14]。

本次研究也表明就诊时间也具有影响意义。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中指出，急性脑卒中发病4～6h为静脉溶栓时间窗口期以及发病24h内可行介入取栓治疗（存在主干血管闭塞或重度狭窄）。更有研究指出，就诊时间在4.5～10.0h左右的急性脑卒中预后要优于就诊时间>10.0h的急性脑卒中的预后，当>20h病情将会进一步恶化[15]。并根据回归分析结果，急性脑卒中患者就诊时间每增加1h，其预后不良的风险是原来的1.108倍。因而，就诊时间越短急性脑卒中的疗效越优。研究表明，独居患者的病情预后相比合居方式的患者要差，原因在于独居患者发病时无人救助，导致病情延误而耽误救治，从而错过最佳的脑血管病救治时间。

综上所述，有无学习中风120宣传、就诊时间以及居住方式均会对急性脑卒中患者的预后产生一定的影响。只有加强对中老年人群的防急性脑卒中知识的宣教，才能提高患者的依从性和对急性脑卒中疾病的警觉性，进一步缩短就医时间，降低致残率和死亡率。