超声造影评价颈动脉斑块易损性预测脑卒中的应用价值

张小航，金惠红

嘉兴市第一医院超声科，浙江嘉兴 314001

脑卒中是全球常见的一种疾病，包括出血性卒中、缺血性卒中两种类型，以后者居多。研究表明颈动脉易损斑块与缺血性卒中的发生密切相关，易损斑块因纤维帽断裂，可致微栓子形成以及血小板聚集，诱发微血栓，促进缺血性卒中的发生[1]。因此，尽早对颈动脉斑块易损性进行评估至关重要。目前，临床对斑块易损性的评价已有多种方式，如磁共振成像能明确斑块脂质坏死核心情况，CT则具备良好的空间与时间分辨率，斑块成像较好，可明确其表面溃疡、钙化情况[2]。然而，上述方式的技术成本较高，且CT存在辐射，重复性欠佳。超声具有安全、重复性好、操作简单、价格实惠的特点，但常规超声检查仅能明确斑块部位的内部回声、长度、颈动脉狭窄程度、数量、厚度等信息，作用价值较局限。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）则能弥补常规超声的不足，它可实现颈动脉斑块新生微血管的可视化，了解新生微血管的密度情况，对斑块易损性给予评估[3]。本研究则纳入108例颈动脉斑块患者进行研究，分析CEUS评估斑块易损性对脑卒中的预测价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入嘉兴市第一医院2020年5月至2022年5月收治的颈动脉斑块患者108例进行回顾性研究，均接受CEUS检查，评估斑块易损性。根据患者是否发生脑卒中，分成卒中组（n=51）、非卒中组（n=57）。纳入标准：①经影像学检查提示存在颈动脉斑块，局部管壁厚度至少达0.15mm，或管壁突入血管腔厚度至少达0.5mm，或管壁厚度超过1.5倍的邻近管壁厚度；②卒中组符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中的诊断标准，经头部磁共振成像、CT等证实，非卒中组则未见梗死灶；③年龄40～75岁；④首次因颈动脉斑块就诊；⑤对研究知情同意。排除标准：①患感染性疾病；②既往有颈动脉剥脱术史；③肝、肾、心等脏器功能不全；④过敏体质，对造影剂过敏；⑤意识障碍，有精神病史；⑥斑块存在广泛钙化，影响图像清晰度；⑦患心源性卒中。两组基线资料见表1，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究方案获嘉兴市第一医院伦理委员会审批（伦理审批号：2023-KY-013）。

表1 两组基线资料比较

1.2 检查方法

采用彩色多普勒超声诊断仪（GE LOGIQ E11）进行检查，探头频率8～18MHz。首先给予常规超声探查，以锁骨上为起点，颌下为止点，对双侧颈动脉全面扫描，观察斑块的大小、位置、数量、回声类型、表面情况、狭窄程度，然后选择相对较大斑块（斑块内仅有少量钙化或未见钙化）进行CEUS，造影剂为意大利Bracco公司生产的Sono Vue，经5ml 0.9%氯化钠溶液稀释，充分振荡，制备成白色微泡悬浮液（5mg/ml），经空针管取2.4ml于肘正中静脉团注，并立刻取5ml 0.9%氯化钠溶液推注。连续录制动态图像120s并存储，以便后期分析。通过CEUS检查确定颈动脉斑块的新生血管分级、灌注方向、主要增强部位（包括斑块核心部、斑块肩部以及斑块基底部）。由2名超声科医生（工作时间≥5年）对检查结果进行评估，当两人意见不一致时，经商讨后得出结论。

1.3 判定标准[5]

1.3.1 CEUS斑块新生血管分级判定 斑块内未见增强影提示0级；斑块内或者外围可见点状增强影为1级；斑块肩部和（或）基底部可见较多点状增强影为2级；斑块内与外围可见点状、线状增强影，且具有弥散流动性为3级。

1.3.2 常规超声斑块易损判定 若斑块内为主要基于强回声的混合回声，表面未见溃疡，管腔狭窄<50%，则提示稳定斑块；若斑块内为主要基于低回声的混合回声，表面可见溃疡，管腔狭窄≥50%，则提示易损斑块，表明存在脑卒中发生风险。

1.3.3 CEUS斑块易损判定 斑块中新生血管分级0～1级，斑块引起的管腔狭窄<50%，提示稳定斑块；斑块中新生血管分级2～3级，斑块引起的管腔狭窄≥50%，提示易损斑块，存在卒中发生风险。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析颈动脉斑块常规超声特征、CEUS特征对脑卒中的预测价值，确定曲线下面积（area under curve，AUC），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉斑块的常规超声特征比较

卒中组平均斑块长度（2.01±0.58）mm，长于非卒中组（1.64±0.55）mm（t=3.401，P=0.001）。卒中组斑块厚度为（0.39±0.10）mm，高于非卒中组的（0.31±0.06）mm（t=5.102，P<0.001）。卒中组斑块狭窄程度≥50%、低回声为主的混合回声、斑块表面溃疡占比高于非卒中组（P<0.05），见表2、3。

表2 两组斑块位置、狭窄程度比较[n（%）]

表3 两组斑块内回声类型、斑块数量与表面情况比较[n（%）]

2.2 CEUS分级与斑块内新生血管的灌注方向比较

卒中组0级、1级占比低于非卒中组，卒中组2级、3级占比高于非卒中组，且卒中组2级+3级总数占比高于非卒中组（P<0.05），见表4。两组斑块内新生血管的灌注方向比较，差异无统计学意义（χ2=1.529，P=0.216），见表5。

表4 两组颈动脉斑块的CEUS分级比较[n（%）]

表5 两组斑块内新生血管的灌注方向比较[n（%）]

2.3 两组斑块病灶的主要增强部位比较

两组斑块病灶的主要增强部位比较，差异有统计学意义（χ2=6.291，P=0.043）。卒中组斑块肩部增强占比为62.75%，高于非卒中组的38.60%（P<0.05），见表6。

表6 两组斑块病灶的主要增强部位比较[n（%）]

2.4 常规超声与CEUS评估斑块易损对脑卒中的预测价值

常规超声评估斑块易损预测脑卒中的AUC为0.612（P=0.045，95%CI：0.505～0.719），敏感度为62.75%（32/51），特异性为59.65%（34/57）。CEUS评估斑块易损预测脑卒中的AUC为0.788（P<0.001，95%CI：0.698～0.877），敏感度为80.39%（41/51），特异性为77.19%（44/57）。ROC曲线见图1。

图1 常规超声与CEUS评估斑块易损预测脑卒中的ROC曲线

3 讨论

颈动脉斑块在临床比较常见，根据斑块性质可分为稳定斑块、易损斑块，其中易损斑块由于易破裂，导致血栓形成，可堵塞脑血管，促进缺血性卒中的发生[6]。研究发现斑块内新生血管能反映其易损情况，因斑块中缺乏紧密连接的内皮细胞，新生血管可进至斑块内，致斑块增大，并诱导氧自由基以及炎性介质释放，促使斑块破裂，导致卒中发生[7]。既往通过常规超声进行检查，大多依靠斑块回声评估斑块易损性，无法明确斑块成分，且常规超声局部断面图像提供的信息比较局限。CEUS则能进一步了解斑块中新生血管的情况，空间、时间分辨率高，能使斑块表面成像得以改善，通过造影微泡血管示踪，能及时观察到微小血流的变化，为斑块易损的评估提供更多信息[8]。

本次针对颈动脉斑块患者进行研究，首先通过常规超声检查，发现与非卒中组相比，卒中组的斑块更大，且狭窄程度更重，回声主要表现为低回声为主的混合回声，斑块表面可见溃疡。颈动脉斑块越大，则破裂风险越高，可导致卒中发生。颈动脉狭窄程度对缺血性卒中的评估存在一定价值，其可减少脑血管的血液供应，增加缺血性卒中发生风险，且斑块引起的动脉狭窄越严重，则易减缓狭窄处的血流速度，致血小板在局部聚集，引起血栓，导致脑血管堵塞，从而诱发脑卒中[9]。师媛等[10]发现，短暂性脑缺血发作患者的颈动脉狭窄严重度与其斑块易损性密切相关，对缺血性卒中发生有预测作用。低回声为主的混合回声是斑块易损的特点之一，这类患者斑块中包含大量脂质成分，伴有脂质坏死核心，这是斑块易损的重要标志[11]。许志荣等[12]指出，颈动脉斑块内低回声与脑梗死再发存在关联，能对其再发风险进行预测。斑块表面溃疡是斑块易损的一种标志，在血流影响下，表面破溃可能发生脱落，致微栓子形成，促进脑卒中发生[13]。由此可见，通过常规超声评估颈动脉斑块易损性，能为脑卒中发生风险的预测提供部分信息。

通过进一步对患者进行CEUS检查，发现与非卒中组相比，卒中组CEUS分级以2～3级为主，以斑块肩部为主要增强部位。CEUS分级越高，提示斑块内新生血管越丰富，血流信号增强，而新生血管容易引起斑块破裂，导致斑块易损性风险增高，诱发脑卒中[14]。谭玉婷等[15]研究显示，颈动脉斑块患者的CEUS新生血管分级与中性粒细胞/淋巴细胞计数比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）相关，NLR越大，提示炎症反应越重，此时CEUS分级相对增高，表明CEUS分级与炎症反应有关。研究表明斑块肩部血流剪切应力比较集中，在血管狭窄程度较重的情况下，内部中心区遭受挤压，易致斑块破裂，此外，局部切应力可导致斑块形态发生变化，诱导炎性介质的聚集，对新生血管形成和生长有促进作用，容易促进斑块破裂，导致斑块易损[16]。本次结果显示，与常规超声相比，CEUS评估斑块易损预测脑卒中的AUC更高，且敏感度、特异性增高，提示CEUS的预测效果更好。CEUS能够进一步掌握斑块中新生血管的具体情况，对病变部位的显示效果更理想，能明确局部血供状态[17]。这对评估斑块易损性具有重要作用，有利于对脑卒中发生进行预测。

综上所述，CEUS对颈动脉斑块易损性存在较高评估价值，能有效预测脑卒中发生风险。但本研究也有不足，如本次样本量偏小，日后有待扩大样本量分析CEUS的评估效能。