从虚论治肝纤维化相关方剂的现代药理作用研究进展

罗苒艺，贾可欣，张 蕾，孙 蓉，薛晓勇，曲姣蓉，刘闰平，吴建芝，李晓骄阳*

从虚论治肝纤维化相关方剂的现代药理作用研究进展

罗苒艺1，贾可欣1，张 蕾2，孙 蓉2，薛晓勇1，曲姣蓉1，刘闰平3，吴建芝1，李晓骄阳1*

1. 北京中医药大学生命科学学院，北京 100029 2. 山东大学高等医学研究院，山东 济南 250012 3. 北京中医药大学中药学院，北京 100029

肝纤维化表现为炎症细胞浸润、肝星状细胞激活、细胞外基质沉积及瘢痕组织形成，是各类慢性肝病向各类终末期肝病转变的关键病理过程。近年来，中医药被证明在防治肝纤维化方面成果突出，中医学对肝纤维化具有极富特色的诊疗理念，认为肝纤维化基本证候病机中“虚损”为其根本，并集中表现为气虚络瘀、肝郁脾虚和肝肾阴虚等证型，通过对以上3种常见肝纤维化证型总结相应常用效验方剂的临床及药理学研究进展，归纳其调控肝星状细胞命运、调节胆汁酸代谢、促进细胞外基质降解、抑制肝窦内皮血管化等潜在作用机制，为临床防治肝纤维化提供新思路。

肝纤维化；中药；正虚血瘀；气虚络瘀；肝郁脾虚；肝肾阴虚

肝纤维化是各类慢性肝病向肝硬化和肝癌转变的关键病理过程，本质是肝组织对慢性炎性损伤的过度修复反应，其特征表现为多种病因长期反复刺激下导致的炎症细胞浸润、肝星状细胞（hepatic stellate cells，HSCs）激活和细胞外基质（extracellular matrix，ECM）沉积与异常分布，造成肝组织正常生理结构破坏及肝功能受损[1]。从中医理论出发，结合其发病机制、临床表现和症状特点，肝纤维化归属于中医“胁痛”“黄疸”“积聚”“臌胀”“肝积”等范畴。正常生理情况下，肝体阴而用阳，主疏泄而藏血，具有维持全身气机畅达和调节血液的作用。当存在各种病理因素可导致肝失疏泄、气滞血瘀、阻塞肝络，日久损伤肝体。《肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）》将肝纤维化基本证候病机归纳为“虚损生积、正虚血瘀”，其本质为肝脏形质损伤，阴精亏损，无以化气为用，以致气血不行，凝血蕴里不散而成积[2]。目前临床肝纤维化的治疗方式主要集中在病因治疗和抗纤维化治疗，通过抑制或清除引发肝纤维化的致病因素，控制或治愈原发病，同时采取相应的抑制炎症、维持胶原生成与降解平衡和抗氧化等措施，减少肝脏的持续损伤，缓解肝组织纤维化进程。有效的病因治疗可以实现减轻肝脏炎症及改善生化指标，减缓甚至部分逆转患者的肝纤维化程度，但是无法完全治疗肝纤维化或逆转其持续进展并最终使之发展为肝硬化或肝癌。此外，由于部分化学药长期服用可能存在一定的不良反应，导致肝脏进一步受损而不能获得预期的治疗效果。而中医药在治疗肝纤维化方面具有独特优势，大量临床研究及实验报道显示，基于中药的安全性和中医辨证论治的诊疗原则，中药复方和中成药可通过多靶点、多途径有效改善肝纤维化患者的临床症状及纤维化进展，并可协同增效部分化学药以达到更好的抗纤维化治疗效果[3-4]。

肝纤维化基本病机中，虚损为积之根（本），正虚始终贯穿于肝纤维化病变的不同阶段，根据患者感邪及体质差异，可有不同证候表现，常见有气虚络瘀、肝郁脾虚和肝肾阴虚等主要证型，近年来不同学者针对“虚损生积”亦提出相应学术观点不断进行充实。徐列明等[5]运用蛋白质组学等现在生物技术深入探究了肝纤维化或肝硬化中“正虚血瘀”中医病机的科学内涵，通过将不同证候的肝硬化患者及健康对照者的蛋白质峰进行对比，统计分析显著差异蛋白后，提出肝纤维化中医病机中“正虚”，包括脾气虚和肝肾阴虚，在整个肝纤维化疾病发展过程中始终占据重要地位。此外，李婷婷等[6]通过总结肝纤维化肝脏组织结构的损伤变性特征，结合临床运用补肝之阴血治法改善肝炎肝硬化典型病例有效方药经验，认为肝纤维化相关疾病的防治应当注重血虚证候。因此，本文主要侧重于探讨肝纤维化气虚络瘀、肝郁脾虚和肝肾阴虚证型的论治，总结了3种证型对应方剂及其抗肝纤维化的最新临床研究及药理学进展，为中医药治疗肝纤维化提供理论支持和科学证据，探索中医药发挥抗肝纤维化作用的潜在机制，充分发挥中医药辨证论治的精准诊疗优势，冀能助力临床中医药应用及发展。

1 气虚络瘀

肝纤维化病程迁延，易耗正气，正气不足是肝纤维化发生发展不可或缺的内在病因，气虚多反映在机体功能损伤与降低，鉴于肝脏特殊的生理特性，治疗肝纤维化时应当注重调理恢复肝脏的正常功能，顾护肝体同时调畅肝气。

1.1 补阳还五汤

补阳还五汤补气活血通络，为益气活血之代表方。方中重用黄芪为君，大补元气，气旺促血行，消瘀不伤正；当归活血通络；佐以赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；地龙善于行散走窜为佐使，用以通经活络。全方共达补气行血、化瘀通络之效，可通过改善肝细胞受损、调控肝脏炎症反应减轻肝纤维化。

临床观察发现，52例慢性乙型肝炎肝纤维化患者经补阳还五汤治疗2个月后，肝功能与肝纤维化指标均得到显著改善，且未发现不良反应[7]，为补阳还五汤改善肝纤维化提供了直接临床证据。此外，补阳还五汤在治疗CCl4诱导的肝纤维化模型小鼠实验中同样取得较好的治疗效果，张英博等[8]发现补阳还五汤组肝纤维化小鼠血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、透明质酸和层黏连蛋白（laminin，LN）水平下降，肝组织纤维化程度减轻且肝细胞形态结构得到改善。同时，转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平显著降低，提示补阳还五汤可能通过抑制肝脏炎性水平逆转小鼠纤维化。

1.2 黄芪汤

黄芪汤益气生血，君药黄芪可大补肺脾之气，资气血生化之源；甘草补脾益气、甘润守中，药虽简而力专效宏，常用于治疗气虚血弱之证，可通过抑制HSCs活化、调节胆汁酸代谢等针对中焦虚损和气血亏虚类型的肝纤维化发挥治疗优势。

研究证实，黄芪汤可通过调控血小板源生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）和TGF-β信号通路，降低经二甲基亚硝胺（dimethyl- nitrosamine，DMN）诱导的大鼠肝纤维化中PDGF受体α（PDGF receptor α，PDGFRa）、PDGFRb、PDGFb、PDGFd、I型胶原蛋白α1链（collagen type I α1 chain，COL1A1）、COL1A2、COL5A2和血小板反应蛋白1的表达，减少HSCs活化，延缓肝纤维化进程[9]。基于相同的动物模型，Cheng等[10]发现黄芪汤治疗乙型肝炎肝硬化的靶点可能为细胞分裂周期蛋白42和GLI家族锌指蛋白1，同时Smad2、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、蛋白激酶B1（protein kinase B1，Akt1）、Ras同源基因家族成员A（Ras homolog gene family member A，RhoA）和生长阻滞特异性转录因子5也与黄芪汤治疗效果密切相关。研究报道，黄芪汤对肝纤维化小鼠的肝保护作用及抗纤维化作用优于其所含活性成分，如黄芪甲苷和甘草酸，且该方抗纤维化作用可能与调节胆汁酸代谢酶、减少胆汁酸合成与重吸收及增加胆汁酸排泄相关[11]。Wang等[12]利用代谢组学数据、网络药理学和分子对接方法分析得出黄芪汤的8种组分与8种靶点可通过5种信号通路调控ECM，抑制肝细胞凋亡和减轻肝脏炎症，发挥抗肝纤维化作用。其中，TGF-β/Smad信号通路一直得到众多研究者的广泛关注。黄芪汤被报道可通过抑制TGF-β/Smad信号通路，减轻鹅去氧胆酸诱导的HSCs增殖和活化，从而缓解肝纤维化[11]。Deng等[13]研究表明，黄芪汤可通过其有效成分黄芪总皂苷和甘草酸抑制TGF-β1/Smad信号通路的激活来改善肝脏纤维化损伤。该研究中将脂多糖诱导产生的巨噬细胞外泌体同小鼠HSCs共培养发现，Col1、α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）水平显著增加并伴随小鼠肝星形JS1细胞活化，而黄芪总皂苷和甘草酸预处理可降低Smad2、Smad3的磷酸化水平，从而逆转JS1细胞活化以抑制肝纤维化。此外，研究发现长链非编码RNA-C18orf26-1（long non-coding RNA-C18orf26-1，）在TGF-β1激活的HSCs中上调，与微小RNA-663a（microRNA-663a，）竞争性结合进一步调节TGF-β1/Smad信号通路。敲除可下调TGF-β1诱导的α-SMA和COL1A2表达升高，并抑制HSCs增殖与活化。而黄芪汤可通过增加水平，减少水平，进而降低HSCs中TGF-β1、TGF-β I型受体（TGF-β type I receptor，TGF-βRI）的表达并抑制Smad2磷酸化，该结果提示lnc-C18orf26-1/ miR-663a/TGF-β1/TGF-βRI/p-Smad2轴可能是黄芪汤发挥抗肝纤维化作用的重要途径[14]，支持了黄芪汤保肝及抗纤维化的药理作用。

1.3 四物汤

四物汤补血调血、活血疏筋，为血虚诸证之基础方。熟地味厚滋腻、滋补营血，为君药；当归补血和血；白芍益血敛阴、柔肝止痛；川芎活血行气。4药合用，血虚得补、血滞得散，可通过调整肝-肠免疫微环境改善肝纤维化损伤。

四物汤的抗肝纤维化作用在临床试验得到充分证实，30位健康志愿者在连续6个月服用四物汤后，抗氧化酶水平显著提高，从而调节肝功能并改善肝纤维化相关损伤指标，为本方在临床扩大应用范围提供理论依据[15]。课题组前期亦利用多组学技术手段研究四物汤改善肝纤维化核心机制，发现四物汤可重组纤维化小鼠的肠道微生物群，包括增加肠道拟杆菌属和毛螺菌属等有益菌属相对丰度，降低另枝菌属和理研菌属相对丰度，进而降低结合胆汁酸的比例，改善肝脏炎症，还可通过减轻法尼酯X受体（farnesoid X receptor，FXR）-成纤维细胞生长因子15（fibroblast growth factor 15，FGF15）介导的炎症反应和增强FXR-小分子异源二聚体伴侣（small heterodimer partner，SHP）介导的胆汁酸排泄，调节肝肠循环中的胆汁酸稳态以缓解肝纤维化损伤[16]。同时，课题组前期采用胆管结扎诱导的肝纤维化模型小鼠，证明四物汤可通过抑制与ECM合成和降解相关的基因表达和M2型巨噬细胞极化，减少促纤维化细胞因子的释放，修复免疫微环境，并通过死亡因子（factor associated suicide，Fas）/Fas配体（Fas ligand，FasL）信号通路促进活化HSCs的凋亡，减轻肝纤维化和炎症反应[17]。Zhang等[18]采用蛋氨酸和胆碱缺乏饮食喂养4周建立的非酒精性脂肪肝模型小鼠给予四物汤治疗后，肝损伤指标ALT和AST显著降低，肝脏脂肪变性得到改善，发现四物汤可通过阻断Toll样受体/c-Jun氨基末端激酶和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-8/gasdermin D信号通路发挥治疗作用，且四物汤可通过其主要活性成分-藁本内酯激活核因子E2相关因子2（nuclear factor E2-related factor，Nrf2）通路促进Nrf2调节基因血红素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）和溶质载体家族7成员11表达，诱导Nrf2核转位，进而改善过氧化氢诱导的氧化损伤和胶原沉积[19]。以上研究提示四物汤及其活性成分可通过调控胆酸代谢、肝内氧化应激反应和免疫细胞或菌群失衡介导的炎症反应以改善肝纤维化损伤。

1.4 桃红四物汤

桃红四物汤养血活血，为血瘀诸证之代表方。全方以四物汤为底，加桃仁、红花，活血之中寄以养血、化瘀之内寓有生新。治血调气，共奏祛瘀生新之效。桃红四物汤相较于四物汤更偏重于活血化瘀，适用于血瘀诸证，其对肝纤维化治疗更倾向于改善血管生成、调控线粒体损伤以减少氧化应激，最终实现抑制肝脏ECM过度沉积的目的。

研究表明，同秋水仙碱组相比，桃红四物汤组可显著降低CCl4诱导的肝纤维化模型小鼠血清透明质酸、LN及血管生成因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的水平，通过抑制磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/Akt信号通路和VEGF活性减少肝纤维化的发生[20]。基于相同动物模型，实验表明桃红四物汤还可通过抑制透明质酸合成酶-2信号通路，有效抑制HSCs活化及ECM过度沉积，同时改善肝功能，减轻肝损伤，发挥抗肝纤维化作用[21]。Xia等[22]发现桃红四物汤可以显著降低线粒体损伤，并通过上调Nrf2相关通路，增加其下游相关蛋白γ-谷氨酰半胱氨酸合成酶（γ-glutamylcysteine synthetase，γ-GCS）和HO-1水平，从而减少炎症与氧化应激损伤。此外，针对铁依赖性肝细胞损伤，谷胱甘肽过氧化物酶4（glutathione peroxidase 4，GPX4）/谷胱甘肽系统可阻止膜脂活性氧自由基铁离子依赖性积累，膜铁转运蛋白（ferroportin，FPN1）亦能够防止过量的Fe2+在胞内蓄积[23]。研究显示桃红四物汤可能通过降低Kelch样ECH相关蛋白1与Nrf2的结合，调控与肝细胞铁死亡相关的基因如和的表达，从而调节铁稳态，减少肝细胞的过氧化损伤和铁死亡及HSCs活化，发挥抗肝纤维化的药理作用[23]。

1.5 当归补血汤

当归补血汤补气生血。君药黄芪大补脾肺之气，以助生有形之血；当归滋阴养血，二者配伍则阳生阴长，肝得所养，临床侧重于气血亏虚型肝纤维化证治。

实验表明，当归补血汤可减少肝脏氧化应激损伤，在提高纤维化肝脏超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性、降低丙二醛及缺氧驱动因子水平方面优于抗氧化剂乙酰半胱氨酸；并能通过减少肝纤维化区域血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）/内皮细胞标志物CD31阳性微血管数量，抑制血管生成，达到抗肝纤维化作用[24]。基于血吸虫病肝脏纤维化家兔模型，Wang等[25]通过超声、组织病理学检查及血清透明质酸含量测定证明当归补血汤可显著改善肝实质病变程度并降低家兔血清透明质酸含量，抑制肝纤维化的进展。Chen等[26]报道当归补血汤可抑制肝窦区基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）2/9活性，降低CCl4合并高脂低蛋白饮食复合因素诱导的肝纤维化模型小鼠血清ALT、AST和总胆红素（total bilirubin，TBIL）活性及丙二醛、三酰甘油和羟脯氨酸含量以发挥抗肝纤维化作用。Guo等[27]对当归补血汤中14种组分进行评估，发现黄芪甲苷I、欧当归内酯A和毛蕊异黄酮可能是该方抗肝纤维化的主要活性成分，组合上述3种主要活性成分制备新配方并通过体内外实验验证发现，DMN诱导的肝纤维化模型小鼠经该配方治疗后，肝组织中的胶原沉积、羟脯氨酸含量和α-SMA水平显著降低，揭示当归补血汤治疗肝纤维化的作用。

综上，从气虚络瘀论治肝纤维化方剂如补阳还五汤、黄芪汤、四物汤、桃红四物汤、当归补血汤等发挥抗肝纤维化作用机制多样：（1）激活Nrf2通路，增加γ-GCS和HO-1水平以改善肝脏氧化应激损伤；（2）缓解FXR-FGF15介导的肝肠炎症反应，促进FXR-SHP介导的胆汁酸排泄以维持肝肠轴稳态；（3）抑制PDGF、TGF-β/Smad、PI3K/Akt信号通路阻止HSCs活化与增殖，调控FasL信号通路诱导活化HSCs凋亡；（4）减少肝纤维化区域vWF/CD31阳性微血管数量，减少纤维化血管生成；（5）基于肝肠轴调节胆汁酸代谢，发挥抗纤维化作用。

2 肝郁脾虚证

肝纤维化病机复杂，各种致病因素均可导致肝气郁结。肝主疏泄，调畅全身气机，同脾的运化功能联系密切。《金匮要略》记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝气郁滞，横逆犯脾，肝郁气滞则血行不畅，脾失健运则水湿内停，导致肝郁脾虚。

2.1 逍遥散

逍遥散疏肝解郁、养血健脾，为治疗肝郁血虚脾弱证之基础方。君药柴胡疏达肝气，臣药当归、白芍养血柔肝；佐以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土御木；加以薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热，烧生姜降逆和中，辛散达郁，诸药合用，肝郁得疏、血虚得养、脾虚得补，诸证自愈，该方侧重降解胶原发挥抗肝纤维化作用。

临床研究报道，逍遥散联合替诺福韦在减轻慢性乙肝肝纤维化患者症状（腹胀、胁痛、纳呆、便溏）、改善肝功能和肝纤维化水平上明显优于单独使用替诺福韦治疗者，提示逍遥散或可发挥治疗肝纤维化的协同增效作用[28]。基于HSCs细胞活力测定，结合网络药理学分析逍遥散的活性化合物、作用靶点及分子机制，发现木犀草素、甘草查耳酮A、芦荟大黄素和金合欢素（luteolin，licochalcone a，aloe- emodin and acacetin formula，LLAAF）是逍遥散发挥抗纤维化作用的潜在成分组合[27]。在CCl4诱导的肝纤维化大鼠模型中，逍遥散和LLAAF均能减少肝组织中的细胞损伤和脂肪变性、羟脯氨酸含量及α-SMA和I型胶原的水平，并通过生物信息学分析预测LLAAF的抗肝纤维化机制可能与下调Janus激酶（Janus kinase，JAK）/信号传导及转录激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT）和PI3K/Akt/叉头框蛋白O（forkhead box O，FoxO）信号通路活性相关[29]。随后鉴定并分析逍遥散4种核心动态网络标志物，结果显示CCAAT增强子结合蛋白α、白细胞介素-7（interleukin-7，IL-7）受体、EGFR和集落刺激因子1可能是逍遥散抑制肝病进展的重要靶点[30]。研究报道，逍遥散可降低CCl4诱导肝纤维化模型大鼠肝组织中羟脯氨酸含量、α-SMA和I型胶原表达，减轻大鼠肝纤维化；并通过转录组学测序分析，发现逍遥散可下调TGF-β/Smad和Akt/FoxO信号通路以发挥优于秋水仙碱的保肝及抗纤维化治疗效果[31]。采用相同的实验模型，陈曦等[32]发现逍遥散可显著降低大鼠血清ALT、AST、TBIL、TGF-β1、TNF-α、人基质金属蛋白酶组织抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）、PDGF、IL-6、透明质酸、LN、III型前胶原、IV型胶原水平和肝脏丙二醛含量，并显著升高血清白蛋白、总蛋白水平及肝脏SOD含量，推测其通过抑制HSCs细胞活化与增殖、促进ECM降解、减少肝脏氧化应激来实现抗纤维化作用。实验表明，逍遥散还可提高CCl4刺激后人正常肝HL7702细胞SOD活性，降低ALT、AST、乳酸脱氢酶、丙二醛含量，保护因CCl4受损的肝细胞；并减少HSCs细胞TIMP-1和羟脯氨酸含量，抑制HSCs细胞的激活与增殖，促进胶原的降解，提示逍遥散具有保肝及抗纤维化的药理作用[33]。

2.2 四逆散

四逆散透邪解郁、疏肝理脾，为调和肝脾之基础方。方中柴胡为君，疏肝解郁，条达气机；白芍为臣，养血柔肝；二者合用，恰适肝体阴而用阳之性。枳实为佐，行气散结、升清降浊；甘草为使，调和诸药、益脾和中，4药合而用之，共起疏肝理脾的功用，该方可通过抗炎、减轻胶原沉积及保护肝细胞等多方面综合发挥抗肝纤维化作用。

临床研究显示，四逆散加减汤剂（四逆散加太子参、白术、茯苓、鳖甲、丹参）联合水飞蓟素片和多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗酒精性肝纤维化患者后，其肝功能和肝纤维化指标的改善程度显著优于单独使用水飞蓟素片和多烯磷脂酰胆碱胶囊的患者，2组患者血清中TIMP-1和TGF-β1水平均显著降低，且治疗期间未发现明显不良反应，提示四逆散或可提高化学药治疗肝纤维化的有效性[34]。此外，四逆散合四君子汤加味方（柴胡、白芍、枳实、炙甘草、人参、麸炒白术、茯苓、醋鳖甲、生牡蛎、土鳖虫、桂枝）联合恩替卡韦、甘草酸二铵亦被报道可显著改善慢性乙型肝炎肝纤维化肝郁脾虚证患者的肝功能指标、病毒学指标及肝纤维化指标，减轻肝纤维化程度甚至逆转进程，且治疗效果明显优于单用恩替卡韦、甘草酸二铵治疗组[35]。为探究四逆散干预肝纤维化的作用机制，实验采用猪血清诱导免疫损伤性肝纤维化大鼠模型，经四逆散加味（四逆散加人参、白术、茯苓、鳖甲、穿山甲）ig连续10周后，动物肝组织中mRNA及蛋白表达下调，且下调程度同秋水仙碱组相比更为显著，推测四逆散可通过抑制RhoA/ROCK通路，下调mRNA和蛋白表达，抑制HSCs的活化与迁移，以干预肝纤维化进程[36]。另有实验结果显示，四逆散可显著降低CCl4诱导的肝纤维化小鼠血清促炎因子含量、肝功能及肝纤维化指标，肝组织TGF-β1、VEGF及CD34水平降低，α-SMA和TGF-β表达及胶原沉积减少，提示四逆散可通过减轻肝脏炎症、减少ECM积聚和抑制病理性微血管生成从而有效改善肝纤维化[37]。同时，四逆散在体外可抑制TNF-α联合放线菌素D诱导的肝细胞凋亡[37]。网络药理学和基因分析数据表明，四逆散可维持MMP13/ TIMP-1介导的纤维化/纤溶平衡，减少ECM产生；并通过抑制核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）通路和激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（peroxisome proliferators-activated receptor γ，PPARγ）通路逆转HSCs活化来减轻肝纤维化[37]。此外，Xu等[38]报道四逆散可改善CCl4诱导的小鼠急性肝损伤及乙醇和蔗糖引发的慢性肝损伤，下调甲胎蛋白的表达，上调血清白蛋白和细胞角蛋白19的表达，并通过激活Wnt/β-连环蛋白信号传导促进小鼠肝上皮样干细胞分化和肝脏再生。

综上，从肝郁脾虚论治肝纤维化的方剂如逍遥散和四逆散的作用机制：（1）通过调控JAK/ STAT、TGFβ/Smad、Akt/FoxO、RhoA/ROCK、NF-κB、PPARγ等信号通路逆转HSCs激活；（2）维持MMP13/TIMP-1介导的纤维化/纤溶平衡，减少ECM的产生和胶原沉积；（3）抑制肝细胞凋亡，发挥保肝作用。

3 肝肾阴虚与肝纤维化

肝肾阴精虚损是肝纤维化疾病进展中的更深层次的病机变化，随着病邪不断耗伐正气，疫毒之邪留居肝脏，阴精亏耗，则肝脏形质损伤；久病不已，必伤及肾，肝肾同源，肾阴不足可累及肝阴，则水不涵木，肝失疏泄，血行不利，脉络闭阻，导致肝脏实质进一步损坏，即肝纤维化“虚损生积”的病机本质。故在治疗肝纤维化时，应当注重顾护肝肾。

3.1 二至丸

二至丸补肾养肝、生精益血，为肝肾阴虚之证所设。女贞子补益肝肾，墨旱莲养阴益精，2药性皆平和，补肝肾而不滋腻，可通过调节纤维化/纤溶系统平衡达到抗肝纤维化目的。

Huang等[39]应用代谢组学技术深入研究二至丸对CCl4诱导肝损伤大鼠的影响。研究发现，大鼠血浆和尿液中的6种不同代谢产物同色氨酸代谢、鞘脂代谢、类固醇激素生物合成、赖氨酸降解、甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸代谢及磷酸戊糖途径相关，为深入研究二至丸抗肝纤维化的作用机制提供参考。运用网络药理学方法分析二至丸的化学成分、作用靶点及分子机制，分析出本方18个化学成分主要调控TGF-β、丝裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）、PI3K/Akt、NF-κB、PPAR等信号通路及蛋白磷酸化、信号转导等生物过程发挥抗肝纤维化作用，为探索本方抗纤维化药理作用机制提供思路[40]。陈珺明等[41]分别使用二至丸、失笑散及其联合治疗胆管结扎诱导的胆汁淤积性肝纤维化模型大鼠，发现二至丸联合失笑散对改善大鼠血清ALP和ALT活性、肝纤维化程度，提高尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）表达和降低纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，）mRNA表达优于2个单方。二至丸、失笑散及其联合给药的作用机制可能为调控uPA/PAI纤溶途径，促使纤维组织降解，进而阻止肝纤维化的形成和进展。还有实验证实，二至丸联合柔肝抑纤饮治疗血吸虫性肝纤维化小鼠的血清肝功能指标和肝脏组织病理结构的改善程度明显优于单独使用柔肝抑纤饮组，提示二至丸具有协同增效作用[42]，为探索二至丸的保肝抗纤作用拓宽了研究思路。

3.2 六味地黄丸

六味地黄丸填精滋阴补肾，为平补肝肾阴虚之要方。方中重用熟地黄填精益髓为君药；山茱萸、山药肝、脾、肾3脏同补，共为臣药；牡丹皮、泽泻、茯苓泻湿浊以促生精、清肝火以利养阴。诸药合用，补泻兼施，对于肾精不足的肝纤维化证治有一定优势。

相关报道显示，六味地黄丸可显著降低CCl4诱导的肝纤维化模型大鼠的血清ALT活性和肝脏mRNA表达，提高肝组织α白蛋白mRNA表达，证明六味地黄丸可通过增加肝脏白蛋白合成及阻止HSCs活化进而缓解肝纤维化[43]。同样基于CCl4诱导的小鼠肝纤维化模型，王学敏等[44]发现六味地黄丸可显著抑制的基因及其蛋白表达，降低促炎因子TNF-α和IL-1β表达，下调趋化因子单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）和CXC趋化因子受体3表达水平，并显著减轻肝组织内胶原纤维增生，通过抑制巨噬细胞激活实现抗肝纤维化形成作用。高脂喂养的肥胖大鼠经六味地黄丸治疗后，血清C-反应蛋白、TNF-α、IL-6水平降低，肝脏SOD活性呈剂量相关性增加，证明其可减轻炎症及氧化应激损伤以改善肝纤维化[45]。另外，六味地黄汤针对高糖高脂饮食结合小剂量链脲佐菌素注射大鼠的肝脏损伤具有修复作用[46]。

3.3 一贯煎

一贯煎滋养肝肾、疏肝理气。其中君药生地滋肾养肝；枸杞子滋水涵木，当归补血养肝，沙参、麦冬滋养肺胃，共为臣药；佐以川楝子疏肝泄热。诸药配伍，肝阴得养、肝气得舒，可有效抑制肝纤维化进程中炎性反应和血管新生。

临床研究显示，加味一贯煎（沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、郁金、白芍）联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化肝肾阴虚证患者可发挥优于单独使用恩替卡韦的抗肝纤维化作用，显著减轻其临床症状与体征、改善肝纤维化临床相关指标、恢复肝功能[47]。研究发现，在2-乙酰氨基芴/CCl4诱导的肝纤维化大鼠中，一贯煎能够阻止巨噬细胞M1极化，影响非经典Wnt信号通路的激活，并通过调节Wnt信号通路，抑制肝祖细胞向肌成纤维细胞分化，共同减轻肝脏炎症反应并延缓肝硬化的进展[48]。另外，一贯煎可以提高胚胎肝干/祖细胞（fetal liver stem/progenitor cell，FLPC）移植治疗肝纤维化的效果，该方可通过调节巨噬细胞活化状态，促进FLPC向肝细胞的再生分化[49]。实验证明，一贯煎及其有效成分可降低CCl4诱导的肝纤维化小鼠肝脏羟脯氨酸与α-SMA水平，并抑制I型胶原表达，减少胶原纤维沉积；同时一贯煎可下调内皮细胞标志物CD31、VEGF、VEGFR和缺氧诱导因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）表达，通过抑制HIF-1α/VEGF信号通路，发挥抗血管生成作用，还可减少肝组织炎症浸润与坏死，综合改善肝纤维化[50]。此外，Wang等[51]通过实验证明，一贯煎可降低MCP-1、趋化因子受体2表达，抑制骨髓细胞向受损肝脏迁移，阻止肝祖细胞和成熟肝细胞增殖来改善CCl4诱导的肝纤维化。

综上，从肝肾阴虚论治肝纤维化方剂如二至丸、六味地黄丸、一贯煎等可通过以下途径改善肝纤维化：（1）调控uPA/PAI纤溶途径，促使纤维组织降解；（2）抑制巨噬细胞炎性极化，抑制肝祖细胞转分化为肌成纤维细胞，减少肝脏胶原蓄积；（3）调控TGF-β、MAPK、PI3K/Akt、NF-κB、PPAR等信号通路阻止HSCs细胞激活；（4）还可抑制HIF-1α/VEGF信号通路，发挥抗血管生成作用。

4 结语与展望

近年来虽然部分有效逆转肝纤维化进程的有效药物已被发现，但由于肝纤维化病因病机繁杂，且个体间存在较大差异，目前尚无公认特异有效的抗肝纤维化治疗用药应用于临床。目前西医针对肝纤维化的治疗方法主要集中于病因治疗和支持疗法，而中医药与化学药相比，其在治疗肝纤维化时具有不可忽视的特色优势，主要体现在中医药能够依据患者的体质和病证选择方药，且传统中药复方本身具有多成分、多靶点、多途径且毒性低的作用方式，通常能够取得良好的临床治疗效果。通过回顾与总结近年来肝纤维化相关研究，中医药联合应用治疗肝纤维化具有疗效显著、减少药物剂量与扩大适应证范围等治疗优势。此外，应用针灸疗法、穴位贴敷等中医外治疗法可通过调整脏腑气血阴阳、提高机体的免疫功能，延缓肝纤维化进展；中西医结合治疗肝纤维化则能够取长补短，实现辨证与辨病的有机结合，运用辨病思维来确诊疾病，后依据患者个体差异所表现出的不同临床表现及临床检查结果，辨析出证，随证治之，以达到标本同治、相辅相成的作用。本文通过总结气虚络瘀、肝郁脾虚和肝肾阴虚常见肝纤维化证型相应常用效验方剂的临床及药理学研究进展，归纳其特点及共有作用机制，有助为机制探索、临床应用及实现更加合理可行有效的联合用药提供参考。

在以上提及的肝纤维化防治效验方中，补阳还五汤和黄芪汤均可通过调控TGF-β1相关信号通路抑制HSCs细胞活化发挥抗肝纤维化作用，黄芪汤还可调节胆汁酸代谢缓解肝纤维化；四物汤、桃红四物汤和当归补血汤均能够抑制肝内氧化应激及炎症反应，其中四物汤调控胆酸代谢并维持肠内菌群平衡，桃红四物汤可阻止肝细胞铁死亡，当归补血汤则通过减少vWF/CD31阳性微血管数量，以改善肝纤维化损伤。逍遥散和四逆散均可抑制HSCs细胞活化和促进ECM降解，有效减轻肝纤维化，逍遥散能够减轻肝脏氧化应激，而四逆散可抑制病理性微血管生成并抑制肝细胞凋亡；此外，二至丸可通过调控uPA/PAI纤溶途径促进纤维组织降解，一贯煎则可抑制HIF-1α/VEGF信号通路发挥抗血管生成作用（图1）。值得注意的是，血虚型肝纤维化证治经方亦可抑制毛细血管纤维化和窦周血管化，表明在血虚血瘀型纤维化证治中，vWF等通路或与中医血虚证型的内在关联性。同时肝肾阴虚型肝纤维化方药能够有效阻止肝脏中骨髓来源的纤维化细胞增殖，抑制受损肝脏中祖细胞和肝细胞的增殖，这或许同肾主骨生髓中医理论相契合。

肝纤维化病机其标在“瘀”，其本在“虚”。虚损本质为肝纤维化发生发展过程中肝脏功能降低乃至迁延至肝脏形质损伤，表现为肝细胞群功能衰退，肝实质细胞数目减少，肝血窦损伤及ECM沉积和肝窦毛细血管化等病理改变。肝脏具有“体阴而用阳”的生理特性，气虚肝无以为用，血虚无以濡养肝体，肝气无以疏泄则全身气机不畅，加重血瘀，因而，笔者认为肝纤维化的治疗应注重体用同调、标本同治，即活血化瘀的同时加以“扶正”，以取得更好的改善肝纤维化临床疗效。

综上，本文总结了从虚论治肝纤维化的常用方及其临床应用特点和药理学机制研究进展。其中，从气血亏虚论治的方剂不仅能够抑制HSCs细胞的增殖与活化，影响其细胞命运，还可促进纤维化肝脏胆汁酸代谢恢复正常，调节肝脏功能血管生成，改善肝脏免疫微环境，发挥抗纤维化作用；治疗肝肾阴虚的方剂可促使纤维组织降解并减少肝脏胶原蓄积，抗血管生成，其作用靶点维度广泛更值得更深层次的机制探索。因此，本文归纳从虚论治肝纤维化的治疗方剂及其现代药理研究，开拓中医药研究思路，为临床提供肝纤维化创新性治疗策略。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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Research progress on modern pharmacological effects of prescriptions for liver fibrosis from deficiency

LUO Ran-yi1, JIA Ke-xin1, ZHANG Lei2, SUN Rong2, XUE Xiao-yong1, QU Jiao-rong1, LIU Run-ping3, WU Jian-zhi1, LI Xiao-jiaoyang1

1. School of Life Science, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China 2. Institute of Advanced Medical Research, Shandong University, Shandong, Jinan 250012, China 3. School of Chinese Materia Medica, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China

Hepatic fibrosis is characterized by inflammatory cell infiltration, hepatic stellate cell activation, extracellular matrix (ECM) deposition, and scar tissue formation, which is the key pathological process for the transformation of various chronic liver diseases to end-stage liver diseases. In recent years, many studies have reported the outstanding achievements of traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of liver fibrosis. TCM also has a very distinctive diagnosis and treatment concept for liver fibrosis, which considers “deficiency” as the basic syndrome and pathogenesis of liver fibrosis, and focuses ondeficiency and collateral stasis, liver depression and spleen deficiency and liver-kidneydeficiency. According to the three common syndrome types above, their modern pharmacological research progress, corresponding commonly used prescriptions and clinical efficacy and potential pharmacological mechanisms including regulating the fate of HSCs, regulating bile acid metabolism, promoting ECM degradation, and reducing angiogenesis are summarized, providing new ideas for clinical application of traditional Chinese medicine in treatment of liver fibrosis.

liver fibrosis; traditional Chinese medicine;deficiency and blood stasis;deficiency and collateral stasis; liver depression and spleen deficiency; liver and kidneydeficiency

R285

A

0253 - 2670(2023)22 - 7554 - 10

10.7501/j.issn.0253-2670.2023.22.032

2023-05-12

国家自然科学基金资助项目（82274186）

罗苒艺，硕士研究生，研究方向为中医药治疗肝缺血性再灌注及肝纤维化。E-mail: ranyi_luo@163.com

通信作者：李晓骄阳，教授，博士生导师，从事抗肝纤维化相关中药药理研究。E-mail: xiaojiaoyang.li@bucm.edu.cn

[责任编辑 赵慧亮]