医保DRG 付费方式下公立医院绩效改革的难点与对策探讨

杜书沛 山东省聊城市第三人民医院

引言

公立医院的绩效改革是一个复杂的过程，涉及诸多方面的考量，包括提升病案编码与DRG 分组的准确性，加强信息系统建设和数据质量保障，以及完善激励机制和管理体系。在这个过程中，医院需要在日常操作中不断地进行实践、学习和调整，以适应新的医保环境和提高绩效。

一、DRG付费方式定义

DRG 付费方式，全称诊断相关分组付费方式，源自美国的医疗保险制度。该付费方式是根据患者的病情、疾病种类以及治疗方法等信息对病例进行分类，然后为每一类病例设定一个固定的医疗费用标准。在这种制度下，医院无论实际发生多少费用，对于同一类的病例，医保支付的费用都是固定的。这种方式的目标是控制医疗费用的增长，提高医疗服务的效率，并激励医院提供高质量的医疗服务。DRG 付费方式强调的是疾病的治疗效果，而非治疗过程，让医疗服务提供者关注病人的健康结果，而非单纯的服务数量，这也是它作为一种新型医保付费方式的核心理念[1]。

二、DRG付费方式特点

DRG 付费方式的核心特点是以疾病诊断为基础，将医疗服务进行分组并为每一组设定固定的医疗费用，这种方式强调的是疾病的治疗效果，而非治疗过程，它将医疗服务的提供者导向了更为关注患者的健康结果，而非单纯追求服务数量。这样的方式可以有效地激励医院提高服务质量，提升医疗效率，并且在一定程度上控制医疗费用的增长。同时，DRG 付费方式也对医疗服务提供者提出了更高的要求，需要在固定的费用范围内更好地满足患者的医疗需求，这也是对医生专业能力和服务质量的考验[2]。

三、公立医院DRG管理问题

（一）DRG 付费方式下的绩效评估问题

在DRG 付费方式下，公立医院的绩效评估面临着一些复杂的问题，首先，如何准确地衡量医疗服务的质量成了一个重要的问题。在DRG 付费方式下，医疗服务的质量不再仅仅依赖于服务的数量，而是更加关注服务的效果，这就要求公立医院必须有一套科学、全面、公正的评估体系，能够准确地评估医疗服务的质量和效果。然而，如何建立这样的评估体系，并将其应用到实际的医疗服务中，是一个相当复杂的问题[3]。其次，如何在控制成本和保证服务质量之间找到平衡也是一个重要的问题。在DRG 付费方式下，公立医院需要在固定的费用范围内提供服务，这就意味着医院需要控制成本。然而，过度的成本控制会导致服务质量的下降，因此如何在控制成本和保证服务质量之间找到平衡，也是医院绩效评估需要考虑的问题。最后，如何公正地对医院的绩效进行评估也是一个难题。不同的医院会有不同的病例组合和服务能力，因此如何公正地对比不同医院的绩效，也是一个挑战，这就要求绩效评估体系必须能够考虑到医院的实际情况，包括病例的复杂性、医院的规模、地理位置等因素，从而做出公正的评估。

（二）医疗服务质量与成本控制的冲突

在DRG 付费方式下，公立医院面临的另一大难题是如何在提高医疗服务质量和控制成本之间找到平衡。因为在这种付费方式下，对于同一类的病例，医保支付的费用是固定的，这就使得医院需要在预设的费用范围内提供相应的医疗服务，这样的制度设计虽然有助于控制医疗费用的增长，但也会导致医疗服务质量与成本控制之间的冲突[4]。首先，过度的成本控制可能会对医疗服务质量产生负面影响。为了降低成本，医院会选择使用较为廉价的医疗设备和药品，或者减少医疗服务的提供量，这都会对医疗服务的质量和效果产生影响。例如，医院会减少对患者的检查次数、缩短住院时间、降低治疗的强度等，导致患者的治疗效果不佳。其次，医疗服务质量的提高往往需要较高的成本。为了提高医疗服务的质量，医院需要购买高质量的医疗设备和药品，提供全面的医疗服务，这都导致医疗成本的增加，然而，由于DRG 付费方式的限制，医院无法获得足够的资金来支持这些费用。因此，如何在提高医疗服务质量和控制成本之间找到平衡，是公立医院在DRG 付费方式下需要面临的重要问题[5]。

（三）医疗人力资源管理问题

首先，DRG 管理的实施可能导致医务人员的工作量和工作内容发生变化。传统上，医院的收入与患者的住院天数和医疗服务的数量相关。然而，DRG 管理将重点放在对疾病组的支付，而不是具体的医疗服务，这可能促使医务人员更加注重提供高质量的医疗服务，以减少住院时间和不必要的医疗操作。然而，对于一些医务人员来说，这种变化会导致工作压力增加，因为需要在较短的时间内提供更多的服务，并且需要适应新的工作方式。其次，DRG 管理对医务人员的收入产生影响。传统上，医务人员的工资往往与工作量直接相关，即提供的医疗服务越多，收入就越高。然而，DRG 管理的实施会导致医疗服务的支付方式发生改变。医务人员会需要根据疾病组的支付标准来确定他们的工资，而不是仅仅根据提供的服务数量，这会导致对医务人员的收入产生不确定性，尤其是那些过去依赖于高工作量来获得较高收入的人员。此外，DRG 管理还会引发医务人员之间的竞争。由于绩效工资可能与疾病组的支付相关，医务人员会竞相争取那些支付较高的疾病组患者，以获得更高的绩效工资，导致医务人员之间的合作和团队精神受到一定程度的削弱[6]。

（四）医疗服务供需不平衡

在供应侧，公立医院在提供医疗服务时，需要考虑到疾病的类型、严重程度以及患者的个体差异。然而，由于医疗资源的有限，医疗机构往往无法满足所有患者的需求，导致某些疾病的医疗服务供应量不足，而某些疾病的医疗服务供应量过剩。过剩的医疗服务不仅浪费了有限的医疗资源，也可能对患者的身体健康产生不良影响。同时，供应不足的医疗服务则会导致患者无法得到及时和有效的治疗。在需求侧，由于患者对医疗服务的需求受到其健康状况、经济条件以及知识水平等多种因素的影响，因此，医疗服务的需求往往呈现出高度的不确定性和多样性，这就使得公立医院在提供医疗服务时，必须考虑到这些因素，以满足患者的需求[7]。然而，由于医疗服务的供应侧往往无法快速和有效地适应需求侧的变化，导致医疗服务的供需不平衡。此外，DRG 付费方式的引入，也加剧了医疗服务的供需不平衡。由于DRG 付费方式是根据疾病的类型和严重程度进行付费的，因此，导致医疗机构在提供医疗服务时，过度关注那些付费较高的疾病，而忽视那些付费较低的疾病，而付费较低的疾病的医疗服务供应不足，那些付费较高的疾病的医疗服务供应过剩。

（五）病案编码与DRG 分组缺乏准确性

首先，病案编码的准确性是影响DRG 付费系统运行效率的重要因素。在实际操作中，医疗人员的专业背景、经验和技能差异，以及对编码规则理解程度的不同，会导致病案编码存在误差，无法精确反映患者的实际病情，包括疾病类型、疾病严重程度和并发症等，这种编码误差直接影响DRG 分组的准确性，从而导致医疗服务的付费不公正[8]。其次，DRG 分组的准确性是决定付费公正性的关键因素。理想的DRG 分组应该能够根据病案编码，将患者按照疾病的种类、严重程度和复杂程度进行分组，以便确定合理的付费标准。然而，由于医疗服务的复杂性和个体差异，以及DRG 分组模型本身的局限性，某些病例无法被准确地分组，或者被错误地分到不适合的组别，这种分组误差直接导致公立医院在提供医疗服务时，无法获得合理和公平的付费。再次，数据质量问题是影响病案编码与DRG 分组准确性的重要因素。DRG 付费方式对数据的质量和精度要求极高，因为它需要大量准确无误的病案数据来支持病案编码和DRG 分组的工作。然而，由于数据采集、处理和存储等环节存在的问题，数据的质量和精度往往难以保证，直接导致病案编码和DRG 分组无法准确反映患者的实际病情[9]。

四、医保DRG付费方式下公立医院绩效改革对策

（一）引入差异化绩效工资机制

在医保DRG 付费方式下，公立医院绩效改革需要引入差异化绩效工资机制，以更好地激励医务人员提供优质高效的医疗服务。首先，可以设定基本工资部分，与医务人员的工作量挂钩，确保医务人员的基本劳动价值得到公平的回报，同时激励他们提供更多的医疗服务。其次，绩效奖励部分应与医务人员的绩效评价结果相关联。绩效评价指标可以包括医疗质量、患者满意度、医疗安全等方面的考量。通过衡量医务人员在这些指标上的表现，可以量化他们的贡献程度，从而决定绩效奖励的多少，激发医务人员的积极性和工作动力，促使他们不断提升自己的绩效水平。最后，公立医院可以考虑引入团队绩效奖励机制。医疗团队的协同合作对于提供高质量的医疗服务至关重要。通过设定团队绩效指标，例如科室整体医疗质量、团队协作效率等，可以激励医务人员积极与团队合作，共同追求卓越的绩效表现。此外，公立医院在引入差异化绩效工资机制时，还应确保制度的公正性和透明度，应当客观、科学，避免主观偏见的影响。总之，引入差异化绩效工资机制是医保DRG 付费方式下公立医院绩效改革的重要对策。通过设定基本工资部分、绩效奖励部分和团队绩效奖励，可以激励医务人员提供优质高效的医疗服务[10]。

（二）综合考虑绩效改革与医疗质量的关系

1.制定严格的医疗质量评价标准

在医保DRG 付费方式下，公立医院绩效改革的关键策略之一是制定严格的医疗质量评价标准。医疗质量评价标准对于保障医疗服务的质量、提升医疗机构的信誉、引导医疗机构和医务人员持续改进具有至关重要的作用。首先，医疗质量评价标准需要基于医疗服务的实际需求和医疗科学的最新进展，确保医疗质量评价标准能够全面而准确地反映医疗服务的质量[11]。其次，医疗质量评价标准需要严格执行，需要建立一套有效的监督机制，包括定期的质量审核、严厉的违规惩罚、公开的评价结果等，以确保所有的医疗机构和医务人员都能严格遵守医疗质量评价标准[12]。再次，医疗质量评价标准需要不断更新和完善。医疗科学是一个快速发展的领域，新的诊疗方法和技术不断出现，因此，医疗质量评价标准也需要随着医疗科学的发展而更新和完善，需要医疗机构和医疗管理部门有足够的敏感性和反应力，能够及时捕捉医疗科学的最新进展，及时更新和完善医疗质量评价标准。

2.打造以患者为中心的医疗模式，提高医疗服务质量

在医保DRG 付费方式下，公立医院绩效改革的另一项关键策略是打造以患者为中心的医疗模式，以提高医疗服务质量，强调从患者的需求和体验出发，提供个性化和全程化的医疗服务，从而提高患者的满意度和医疗服务的质量。首先，以患者为中心的医疗模式需要建立在对患者需求的深入理解基础之上，需要医院通过问卷调查、面对面访谈等方式，了解患者的实际需求和期望，包括治疗效果、服务态度、就诊环境等各个方面，只有这样，医院才能设计出真正符合患者需求的服务。其次，以患者为中心的医疗模式需要提供个性化的医疗服务。这意味着医生需要根据患者的具体情况，包括疾病状况、身体状况、心理状况等，制定出个性化的诊疗方案，这既能提高治疗的有效性，也能增加患者的满意度。最后，以患者为中心的医疗模式需要提供全程化的医疗服务，这意味着医院需要提供从预防、诊断、治疗到康复的全程服务，以满足患者在整个医疗过程中的需求，提高医疗服务的连贯性和效率，增强患者的信任感和安全感。

（三）改革医疗人力资源管理模式，优化医疗服务布局

首先，改革医疗人力资源管理模式需要打破传统的等级制度和职位保障制度，实行能力导向和绩效导向的管理模式，这意味着医疗人员的晋升和待遇不再完全依赖于他们的职位和年限，而更多地依赖于他们的能力和绩效，这种管理模式可以激励医疗人员提高自己的能力和绩效，从而提高医疗服务的质量。其次，改革医疗人力资源管理模式需要实行灵活的工作制度和合理的薪酬制度，包括根据医疗服务的需求和医疗人员的能力，灵活调整医疗人员的工作时间和工作内容，以及根据医疗人员的工作量和工作效果，合理确定医疗人员的薪酬。最后，改革医疗人力资源管理模式需要优化医疗服务布局，包括根据医疗服务的需求，合理配置医疗人员，以及根据医疗资源的分布，合理布局医疗设施，确保医疗资源的有效利用，从而提高医疗服务的效率。

（四）平衡医疗服务供需，改善服务结构

在医保DRG 付费方式下，公立医院绩效改革的另一重要策略是平衡医疗服务的供需，改善服务结构，意味着医院需要根据社区和患者的实际需求来调整和优化医疗服务的供应，以提高医疗服务的满意度和效率。首先，平衡医疗服务的供需需要医院对社区和患者的医疗需求进行准确的预测和评估，通过大数据分析、社区调查等方式实现。准确的需求预测和评估可以帮助医院合理地分配医疗资源，避免资源的浪费或者短缺。其次，平衡医疗服务的供需需要医院调整医疗服务的结构，意味着医院不仅需要提供治疗性的医疗服务，也需要提供预防性的医疗服务，比如健康教育、疾病筛查等，这样的服务结构可以满足社区和患者的全方位需求，提高医疗服务的满意度。最后，平衡医疗服务的供需需要医院提高医疗服务的效率，这可以通过引入先进的医疗技术、优化医疗流程、提高医疗人员的专业技能等方式实现。

（五）提升病案编码与DRG 分组的准确性

在医保DRG 付费方式下，公立医院绩效改革的一个重要方向是提升病案编码与DRG 分组的准确性。DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）作为一种病例定价和医保支付的方式，其核心是通过病例的临床特征进行分组，然后根据分组结果计算付费，因此，病案编码和DRG 分组的准确性直接影响了医疗付费的公正性和医疗服务的质量。首先，提升病案编码的准确性需要加强医疗人员的专业训练。病案编码是一个复杂的过程，需要对疾病的诊断、治疗和结果进行详细的记录和编码，需要医疗人员具有强大的专业知识和技能。其次，提升DRG 分组的准确性需要采用先进的信息技术。现代的信息技术，如人工智能和机器学习，可以帮助医疗人员更准确地进行DRG 分组，例如，一些深度学习算法已经被用来自动识别和分类病例，大大提高了DRG 分组的准确性和效率。最后，提升病案编码和DRG 分组的准确性需要建立一个有效的质量控制系统，包括定期的质量检查、错误的反馈和修正以及绩效的评估和奖励，通过这个系统，医院可以持续地提高病案编码和DRG分组的质量和准确性。

（六）加强信息系统建设和数据质量保障

在医保DRG 付费方式下，公立医院绩效改革的一个关键对策是加强信息系统建设和数据质量保障。信息系统在医疗服务中的作用愈发重要，对于提高医疗质量、提升效率和降低成本至关重要。首先，公立医院应加强信息系统建设，确保系统的稳定性和可靠性，包括投入足够的资源和资金来选择并实施适合医院需求的信息系统，如电子病历系统、医院管理信息系统、药品管理系统等。在引入这些系统时，需要与供应商进行充分的沟通和合作，确保系统能够满足医院的实际需求并具备良好的用户体验。同时，建立专门的信息技术团队，负责系统的维护、升级和优化，以确保系统的正常运行和持续改进。其次，公立医院应加强数据质量保障，确保医疗数据的准确性和完整性。医疗数据对于绩效评价、决策分析和研究具有重要意义，因此数据的质量至关重要。为了保障数据质量，公立医院需要建立数据采集和录入的标准化流程，确保数据的规范性和一致性。并加强数据审核和验证，及时发现并纠正错误数据和异常情况，还需要建立数据质量监控机制，定期进行数据质量评估和审查，并制定相应的纠正措施。

结语

总的来说，公立医院在医保DRG 付费方式下的绩效改革是一项复杂而重要的任务，这就要求改革需要从多个方面进行，包括提升病案编码与DRG 分组的准确性，加强信息系统建设和数据质量保障，以及完善激励机制和管理体系。每一项策略都需要医院投入大量的资源和精力，只有这样，医院才能在新的医保环境下提高其绩效，提供更高质量的医疗服务。