中医药诊疗高血压合并焦虑研究现状

郭骏儒，张欢，郭鹤，于睿

1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032

《中国高血压临床实践指南》推荐将原有的我国成人高血压的诊断界值由收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg下调至收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg，使得高血压患者基数进一步扩大。高血压已经在全球范围内成为影响百姓生命安全的主要心血管疾病，我国又是该病发病率较高的国家之一，且有上升趋势。

我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率目前依旧不容乐观，分别为51.6%、45.8%和16.8%。人群高血压患病率随年龄增加而显著增高，但青年高血压亦值得注意，据2012—2015年全国调查，18～24岁、25～34岁、35～44岁的青年高血压患病率分别为4.0%、6.1%、15.0%[1]。2018年，中国成年居民高血压患病率为27.5%，高血压患者的患病知晓率、治疗率和控制率分别为41.0%、34.9%和11.0%。2.445亿的中国成年人患有高血压。在高血压患者中，46.9%的人对自己的病情有所了解，40.7%的人服用处方降压药进行治疗，仅有15.3%的人高血压控制得较好[2]。绝大多数知道自己血压状况的患者正在接受治疗，但高血压意识和控制率仍然很低。根据2019年的“中国精神障碍患病率的流行病学”研究显示，中国各类常见精神疾病中最常见的就是焦虑障碍，成人中的焦虑障碍患病率甚至高达7.6%[3]。这也表明我国精神疾病方面的挑战越来越严峻。在诊疗过程中，诊治医师通常对高血压患者合并的精神疾病缺乏关注与警惕，从而增加了患者血压的控制难度，降低了其生活质量。

1 西医研究现况

1.1 焦虑影响高血压的可能机制

①肾素-血管紧张素系统（renin angiotensin system, RAS）：具有多种双重调节效应和体系内外的自稳态调节功能，在高血压等疾病中对心血管系统的功能稳态血压的调节中发挥了重要作用。患者出现焦虑感后可通过激活RAS而引起血压升高。临床研究显示，在应激状态下，焦虑可以显著激活肾素-血管紧张素系统，升高血管紧张素Ⅱ水平。

②自主神经系统：主要包含交感神经系统和副交感神经系统两方面。抑郁焦虑会引起自主神经系统调节障碍，使交感神经系统功能亢进、副交感神经系统抑制，其可能原因是焦虑情绪导致压力反射的敏感度降低，从而迫使交感神经持续亢奋，最终使得神经系统发生异常。

③下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitaryadrenal, HPA）轴：持续的焦虑是刺激大脑功能产生不利因素的诱因，引发下丘脑功能的障碍。一方面长期的焦虑状态使得HPA轴的调节功能越发疲惫，导致分泌皮质醇类物质的能力下降，进而引起生长激素及性腺激素水平的下降，最终促使血压升高；另一方面下丘脑功能紊乱，垂体-肾上腺皮质轴皮质醇分泌增加，甾类激素分泌增多，交感中枢和HPA轴中枢的信号紊乱，从而致血压升高。

1.2 高血压伴焦虑的西医治疗

目前，在各有所长的抗焦虑抑郁药物中，世界精神病协会推荐的首选药物有：①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective 5-serotonin reuptake inhibitor, SSRIs）。代表药物有氟西汀、帕罗西汀等。这类药物具有选择性地阻断突触前神经元钠，抑制5-羟色胺再摄取抑制作用。对肾上腺素影响很小，虽然也有消化道反应、中枢神经不良反应，但仍是目前临床上最常用的抗焦虑抑郁药物，且产生心血管危险因素的概率较小，半衰期比较长，疗效会随着较长的停药时间时间逐渐消失。在高血压患者治疗中最为优先。

②三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants,TCAs）代表药物有阿米替林、多虑平、丙咪嗪。因为三环类抗抑郁药在体液中的吸收和分布差异很大，很难直接关联血浆水平和治疗效果。

③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs）：主要代表药物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛可引起血压升高，且与剂量呈正相关，高血压慎用。

④去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受体拮抗药（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs）：代表药物为米氮平，其具有明显的镇静效果，但要注意此时剂量的减少并不会缓和这种反应，反而会影响对抑郁症的治疗效果。还可增加食欲与体质量，并有轻微抗胆碱能作用。

⑤5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）：主要代表药物为曲唑酮，其易引起血压降低，与降压药物联用应谨慎。对心脏造成的不良反应较少，对外周抗胆碱能作用很弱，较适合老年患者使用。

1.3 抗高血压药物的选择

目前常用降压药物包括五大类，分别是钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂，对于合并焦虑障碍的高血压患者选择用药时，则更应该尽量挑选可以不影响情绪的药物。

2 中医研究现况

2.1 高血压伴焦虑的中医学病因病机

古代文献中无高血压这一病名，但中医对其的理解早有研究，根据患者头晕、头目胀痛、耳鸣为主要临床表现，多将其归属于“眩晕”“头痛”等病证范畴。《素问·至真要大论》中提到：“诸风掉眩，皆属于肝”。提出眩晕主要病变部位在肝。《丹溪心法·头眩》中提到：“无痰不作眩”,说明眩晕与痰饮有关。脾胃枢纽升降失调，水谷运化失常则生痰湿，痰浊上扰清窍导致眩晕。后又分析痰眩原因：“又或七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩运也。”进而指出情志郁结成痰。情志与眩晕息息相关。

焦虑在中医古籍中，与“脏躁”、“郁证”等中医症候的表现较为密切。《金匮要略》首次提出脏燥一词。然而脏燥之脏该为何脏，目前各流派各有己见。如《医宗金鉴》认为是指心脏，曰：“脏，心脏也，心静则神藏。若为七情所伤，则心不得静，而神操扰不宁也。《女科经纶》认为是指肺脏，曰：“无故悲伤属肺病，脏躁者，肺之脏燥也。”明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。后续医家也逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。由此可见，古人对于高血压与焦虑已有深远的认识，关注的脏器多是心、肝、肾等与情志关系密切的部位，病机与气血的盛衰、气机的条畅、脏腑的阴阳平衡关系密切。

2.2 高血压伴焦虑的中医治疗

史金玉等[4]通过对1 287例患者进行Meta分析，证实中药联合常规降血压药物治疗高血压合并焦虑患者有非常明确的疗效，中药的参与不仅可以降低患者的收缩压和舒张压，还改善患者的焦虑情绪。

2.2.1 中药治疗 陈丽媛等[5]提出：高血压病合并焦虑抑郁需得平肝疏肝、健脾养心，因此以天麻合欢枣仁汤为底方，再根据患者实际不同的临床表现，加入活血、调气、清热的药物进行配伍。肝气得顺，心神得养，脾运得舒，降压解郁效果明显。杜成娟等[6]通过对顾宁教授诊治高血压合并焦虑抑郁患者的思路分析，认为该病病机主要以脾肾之虚为本，风火痰瘀之实为标，病位涉及诸多脏腑，可从风、火、痰、瘀方面进行辨证施治。并且引导患者正确认识和看待疾病，增强治疗信心，取得非常不错的诊疗效果。崔静等[7]通过柔肝滋阴颗粒对焦虑抑郁性高血压大鼠的作用及机制进行研究，方用（白芍、生地黄、当归、墨旱莲、枸杞、葛根、钩藤、夏枯草、草决明、炙甘草等）从以达到柔肝滋阴、平肝潜阳，发现与焦虑抑郁性高血压关系密切的白介素-6、肿瘤坏死因子、超敏C反应蛋白炎性因子均有明显下降。林萍等[8]提出高血压病伴焦虑症的主要病机为肝胆疏泄失常、脏腑阴阳失调，方用二仙汤合枕中丹合甘麦大枣汤加减，以达到宁心安神、疏肝利胆、阴阳调和的效果，对改善患者血压，缓解患者紧张焦虑等不良情绪，具有很好的疗效。郑含笑等[9]用母子降压汤化裁治疗以失眠头痛为主症的高血压病（益母草、地龙、合欢皮、郁金、珍珠母、知母、决明子、车前子、菟丝子、浙石斛、酸枣仁、钩藤、夏枯草、豨莶草、首乌藤等）以滋阴柔肝，通利血脉，双心同调，取得了非常好的疗效。王紫薇等[10]提出高血压伴焦虑状态为肝、脾、肾共同病变引起，其病机为肝郁失达、脾虚失运、肾虚失养，通过从肝脾肾辨证论治，治以清肝泻火、疏肝健脾、补益肝肾，兼以解郁安神为法，取得了不错的效果。彭晓明等[11]对70例原发性高血压合并焦虑障碍患者选用龙牡安神胶囊进行治疗，研究结果显示，观察组汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）分值较对照组均有不同程度降低，对焦虑障碍患者疗效显著。

2.2.2 耳穴压籽 通过耳穴压籽联合中药的方式，服用半夏白术天麻汤及王不留行籽进行压籽，以交通心肾、疏肝解郁，根据研究后发现能够有效提高伴焦虑高血压患者的治疗效果，缓解患者的焦虑症状，并且具有较高的安全性。任明嘉等[12]将原发性高血压病合并焦虑状态患者，分为对照组与治疗组，各60例，两组患者均给予常规西药治疗，治疗组在其基础上采用加减半夏白术天麻汤联合王不留行籽进行耳穴压籽。治疗后两组内收缩压、舒张压较前明显下降，但治疗组较对照组的收缩压和舒张压均有下降趋势，且疗后治疗组患者HAMA积分低于对照组（P＜0.05）。加减半夏白术天麻汤联合耳穴压籽对高血压病患者的血压控制效果明显，还可改善焦虑状态。

2.2.3 音乐疗法 使用中医五行音乐疗法，通过五种不同的音阶选择，改善患者紧张、焦虑等不佳情绪，增强患者睡眠质量，这种缓慢温和的降压方式，还可避免机体对药物产生依赖性。陈莘等[13]将88例广泛性焦虑伴高血压患者,分为观察组和对照组,对照组按照郁病中医护理常规护理，观察组在对照组基础上增加五音治疗与放松减压操训练，通过五音与五行及五脏、五志的对应关系，调整气机运化，平秘阴阳，达到了舒畅情志，缓解焦虑情绪又可以降低高血压的疗效。

2.2.4 养生功法 张小朵等[14]对100例高血压并发焦虑抑郁患者采用六字诀调息治疗，发现观察组治疗组焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）评分、收缩压、舒张压均低于对照组，预后比对照组改善明显，表明六字诀调息法有利于改善高血压病合并焦虑患者的焦虑抑郁情绪，具有降血压、抗焦虑的作用。范维英等[15]将老年原发性高血压伴焦虑、抑郁患者76例，随机分为干预组和对照组，各38例，对照组进行常规健康教育，干预组在对照组基础上进行八段锦运动干预。干预12周后研究结果显示干预组SAS评分、抑郁自评量表（Self-rating depression scale, SDS）评分、收缩压、舒张压均明显低于对照组（P＜0.05），八段锦运动可以缓解老年高血压患者的焦虑、抑郁状态，明显降低血压，提高患者生活品质。

3 结语

随着社会的高速发展与老龄化加剧，人们日常生活饮食习惯与之前相比也有了改变，不规律的作息、紧张的工作也使得焦虑患者的发病率逐年增长，高血压的发生率也稳居高位，而焦虑与高血压的互相影响使得疾病的预防、发展、治疗和预后等方面复杂化。现治疗模式是在应用高血压药物的同时加用抗精神类药物，但因为西药不良反应较多且价格昂贵，致使多数患者并不愿接受这种治疗方式甚至有抵触情绪从而影响疗效。

中医药的出现改变这一格局，在双心理论指导下，逐渐重视情感因素对心血管疾病的影响。通过针灸、耳穴压豆、五行音乐、八段锦与易筋经等中医特色养生功法、心理干预等疗法以提高治疗效果。中医药在对高血压合并焦虑患者的治疗、预后仍需进行更全面的临床研究，也将会对高血压合并焦虑患者的临床治疗思路指出更加明确的方向。以期盼能为患者们解决病痛，提高生活质量。此外，在普通人群中科普心理健康常识、增强临床医师对心理情感疾病的认识，对患有身心疾病的患者的治疗来说大有裨益。