加强居民健康档案管理实现医务社会工作的社区延展服务

2023-12-10山东省疾病预防控制中心江丽丽

办公室业务 2023年20期

文/山东省疾病预防控制中心江丽丽

做好居民健康档案管理工作是进一步做好社区卫生服务的基础。居民健康档案是对社会卫生服务工作中长期积累的辖区居民的个人及家庭健康基本信息的汇总。

一、健康中国战略的时代背景

2009 年，国家卫生部正式提出“开展医务社会工作”，2018年，国家卫生健康委员会正式将“是否开展医务社会工作”纳入医疗服务的重要考核指标。这说明政府对医护人员的专业技能和责任意识给予了极大的重视与支持。党的十八届五中全会首次将“健康中国”作为国家重大战略提出，以促进中国的全面健康发展。《“健康中国2030”规划纲要》明确了“三步走”各阶段的目标，即“2020 年，主要健康指标居于中高收入国家前列”，“2030 年，主要健康指标进入高收入国家行列”的战略目标，并展望2050 年，提出“建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家”的长远目标[1]。“大健康”致力于为人们提供一种完整的健康指导。它不仅强调个人的身体健康，更重要的是，它倡导人们采用科学的健康生活方式，培养良好的消费习惯，并且致力于促进心理、生理、社会、环境和道德等多方面的发展。随着“大卫生、大健康”的实施，我国正在推进一个全面的健康服务体系。这一体系不仅要求医疗卫生服务更加全面，还要求医务社会工作者突破地域、时间的界限，把社区服务作为核心，以更好地满足人民群众的健康需求。

作为“医护的助手”的医务社会工作者，不仅可以为患者提供最新的健康信息，还可以帮助医护人员更加精准地识别患者的健康风险，从而提升诊断和治疗的准确性。医疗社会工作已成为医疗保健体系中不可或缺的重要组成部分[2]。近年来，为了满足老年人、孕妇、儿童、残疾人、慢性病患者以及严重精神障碍者的需求，许多社区的医疗机构都在积极提供个性化的社会服务。通过将医疗社会工作拓展到社区，充分利用社会工作和社区卫生服务的协同效应，推动社区卫生服务的转型，提高社区卫生干预的效率，并为居民的健康带来积极的影响。

二、居民健康档案的基本概念和基本内容

2019 年，国家卫健委发布了《居民健康档案管理服务规范》，为居民提供了更加全面、精准的健康档案服务，《规范》涵盖了服务对象、服务内容、使用方式以及保存要求，以确保居民的健康状况得到有效的保障。

（一）居民健康档案的概念。健康档案是一个系统性的、科学覆盖了所有健康因素的完整记录。为了更好地满足人们的健康需求，提供全面、经济、有效的社区基层卫生服务，包括疾病预防、临床治疗、医疗保健、医学康复、健康教育和生育健康等，健康档案管理系统应运而生。

（二）居民健康档案服务对象。我们应该特别关注0～6 岁的儿童、孕妇、老年人、患有慢性疾病、严重心理障碍或肺结核的人，以及已在该地区居住超过半年，且无户籍记录的人员，并将这些群体作为我们的重点援助对象，为其提供全面的帮助与支持。

（三）居民健康档案的基本内容。居民的健康档案应该包含个人的基本资料、定期的健康检查、对特定人群的健康管理以及提供的医疗保健服务。

除了已经记录的信息，所有的医疗服务，包括就诊、转诊、会诊等，都必须被详细地记录下来。根据个人的健康记录，社区卫生服务机构能够实时监测疾病状况，并采取适当的干预措施，以帮助患者更好地控制疾病。利用个人、家庭及社会健康档案，可以更好地洞察社区居民的健康水平、疾病类型及其影响因素，从而高校识别出高风险人群，并制定出有效的预防措施，以确保社区的安全与稳定。

三、居民健康档案管理在医务社会工作延展服务中的作用

“大健康、大卫生”理念旨在推动新一轮的健康革命，以适应当今时代的发展、满足社会的需求以及应对不断变化的疾病。将传统的医疗服务转型为更加关注健康的社会服务，从而拓宽服务的覆盖面，实现从医院到社区的转型。这个话题涉及人们的日常需求，包括饮食、居住、交通、疾病、死亡等，并强调了对健康的重视，鼓励大家保持身体健康。这反映了社会健康事业发展的必要性。社区卫生服务作为医疗到病患之间的“最近一公里”，发挥着重要作用。只有通过深入到社区，深入到人们的日常生活中，医务人员才能真正了解人们的健康需求，其中居民健康档案起着非常重要的作用[3]。

（一）节省就诊环节。经过精心编写的居民健康档案，不仅可以清晰地反映出个体和家庭的健康情况，还可以揭示潜在的疾病危害，这将为社区医护人员、转诊医生的临床诊断与治疗提供重要的参考依据。建立完善的健康档案，能够让医护人员更加精准地识别患者的身体健康状况，从而更快地做出正确的诊断，并采取更加有效的治疗方案，从而在紧急情况下更快地挽回患者的生命。帮助医生更好地评估患者的病情，并采取适当的治疗方法，更好地为患者提供优质的医疗服务。

（二）节约就医费用。通过建立社区居民健康档案，可以更加准确地记录个人和家庭的健康状况，并且可以将患者在接受治疗或转诊时的检查结果作为参考，大大减少重复检查，节约医疗费用，提高诊疗效率。

（三）预测疾病，及时干预。根据个人的健康记录，社区卫生服务机构能够实时监测疾病状况，并采取适当的干预措施，以帮助患者更好地控制疾病。特别是对于一些常见的慢性疾病，如高血压和糖尿病。利用个人、家庭及社会健康档案，可以更好地洞察社区居民的健康水平、疾病类型及影响因素，从而更有效地识别出高风险人群，并制定出有效的预防计划，以确保社区的安全与稳定。经过系统的研究、数据收集、分析，可以准确预测社区居民未来的健康状况，并且能够发现潜在的健康风险，例如：空气污染、水质污染、食品安全等，从而采取有效的措施来控制这些重要的健康风险[4]。

四、当前社区居民健康档案管理存在的问题

（一）健康档案管理体系不够完善。由于居民健康档案的收集和查阅过程中存在着诸多问题，如遗漏、缺失、不规范等，使得工作量大大增加，甚至可能造成信息的损失。电子档案信息缺乏统一的管理制度，导致输入、建档、存储和查阅都缺乏依据。因此，我们需要制定更加完善的管理制度来保证居民健康档案的科学管理和有效利用。

（二）社区健康档案管理者专业性不强。2009年，为了更好地保障社区居民的健康，我们开展了一项全新的健康档案管理工作，然而，由于管理人员缺乏专业知识和技能，其效果不尽如人意。与西方发达国家相比，我们的起步较晚。在实际工作中，居民健康档案管理主要由非专业人员来完成。基层医务人员不仅要完成档案信息的收集和整理，还要承担起为居民提供基本的医疗服务、安全的预防和治疗的责任，任务艰巨。除此之外，由于大多数管理人员并不具备档案管理的专业知识，缺乏必要的专业技能，对档案管理工作的理解不够深入，缺乏有效的管理方法、目标和标准，导致其理论知识和实际操作能力均严重不足。

（三）社区居民档案意识普遍较差。根据目前的研究和调查结果，许多中国居民缺乏对健康档案的了解，并且没有为自己建立完善的健康档案意识。此问题在两个层面上都有显著的体现。一是在经济发展水平落后的农村和偏远地区，这种情况更加明显；二是在城镇居民中，那些年纪大的老年人和缺乏科学文化知识的人，他们的建档意识也非常淡薄。因此，我们必须加大宣传力度，逐步增强居民的建档和用档意识。

（四）档案建设质量低。“建档率”的实施旨在满足公共卫生服务项目的考核标准，但是由于过度追求建档数量而忽略了档案质量，这一问题在社区健康档案中普遍存在。目前，居民的健康档案缺乏完整性、精确性、合法性，存在着记录不当、缺失重要信息的情况。由于居民健康档案中缺乏完整的个人信息和及时的更新，导致一些慢性疾病和享受免费医疗待遇的患者的检测结果、治疗方法、服药情况以及检测指标的精度都存在较大的偏差。许多有效的健康档案被浪费掉，导致居民健康档案的整体质量受到极大的影响。

（五）档案的利用率显著降低。近年来，为了更好地满足居民的健康需求，大部分医疗卫生机构已经开始将最初的纸质档案进行数字化扫描，并链接到最新的卫生信息系统，形成完整的电子档案管理体系，以进一步提高管理水平。但是，由于缺乏足够的人力和技术支持，一些基层卫生机构居民电子健康档案的共享和使用受到了严重的限制，没有与全国卫生医疗系统建立有效的互联互通，信息共享也受到了严重的影响，从而限制了居民健康档案的查阅和利用。

五、居民健康档案管理工作存在问题的解决措施

（一）建立健全完善的管理流程和机制。完善社区健康档案收集制度。为了提高居民的健康水平，应该加强对个人健康状况的认知，并让他们更加重视自己的健康，同时也应该积极地收集、整理、保存与自己健康有关的各种信息。为了确保全民健康，各类卫生服务机构应该建立完善的制度，从婴儿出生时起，就要建立健康档案，并将其纳入医疗保健机构的档案管理体系，以便更好地掌握个人的健康状况，确保其准确性和可靠性。此外，社区居民的健康档案应由专业的社区医生负责日常维护。

（二）建立健全个人健康档案的信息化。通过利用最先进的互联网技术，建立一个完善的个人健康档案管理系统，实现对健康数据的实时监测，以期达到《“健康中国2030”规划纲要》中提出的2030 年前实现全民健康档案规范化的目标。可以为社区居民提供更加全面、准确的健康信息。数字化档案具有显著优势，其存储量更大，保存更加便捷，可以极大地减少空间占用。其次，检索信息更加方便快捷，通过采用特定的数据格式和存储技术，社区居民健康档案可以更加便捷地被输入、检索、查询和调取，从而为临床、预防保健、教学和科研等领域提供丰富的信息，极大地提升了档案的实际应用价值[5]。

（三）实施社区居民健康档案的动态管理。完善的社区居民健康档案管理机制应当在每一个阶段都能够有效地实施，包括但不限于收集、整理、分析和评估。采取多种方式收集各种健康信息，如体检报告、门诊病历等，都应当认真进行录入、扫描、拍摄等操作，以便更准确地获取有关健康状况的信息，并将其与以往的数据进行比较，以便更好地分析身体各项指标的变化情况，及时更新档案资料，以保证健康管理的有效性。记录每次就诊情况，做到及时添加，保证档案的真实性、全面性、完整性，实现健康档案的动态管理。

（四）个人隐私安全与保护问题。加强宣传教育，增强居民自我保护意识社区居民的健康档案是他们的私人财产，每位公民都有权利享受它所带来的利益。居民健康档案建立完成后，将被永久保留。社区管理者应当严格执行档案安全规定，任何形式的损坏或丢失都将被视为违法，并且禁止任何形式的个人信息和与居民健康隐私的泄漏。为了保护公众健康，法律规定居民健康档案不得被非法转移或出售，也不能用于任何非法商业目的。为了确保社区居民健康档案的安全管理，必须由拥有相应权限的人员负责接收和管理健康档案资料。为了提升个人隐私保护意识和行业自律管理能力，我们应该加强对此的教育。为了建立一种相互信任、和谐的医患关系，我们应该努力消除社区居民对个人健康档案信息泄露的担忧和顾虑[6]。

（五）社区医生档案意识培养。社区除了配备专职档案管理人员以外，还要不断探索好的管理方法，提高每一位社区医务人员的档案意识，注意档案资料的留存，严禁健康档案的散失。为了培养一支高素质、专业技能强的社区医疗团队，快速有效地为社区居民提供服务。同时，我们还需要根据社区居民的就诊或转诊情况，及时补充和完善个人健康档案。通过全面改进，我们可以充分发挥居民健康档案的潜力。