甘油三酯葡萄糖指数对动脉粥样硬化性心血管疾病的预测价值

徐明成 赵玉娟

(哈尔滨医科大学附属第一医院, 黑龙江 哈尔滨 150001)

动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)在中国患病率和死亡率均较高,对公共卫生构成严重挑战,给患者带来严重的经济负担[1]。最近研究[2-3]表明,患者即使无高龄、高血压、高胆固醇血症和糖尿病等ASCVD的主要危险因素,也可能发展成ASCVD。尽管先进技术和预防措施普及,但ASCVD患者仍有复发不良心血管事件的风险[4]。所以早期确定ASCVD的风险人群,对患者进行风险分类与疾病控制有很重要的临床意义。

1 甘油三酯葡萄糖指数

胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是身体对胰岛素反应性显著下降的状况,这可能导致糖尿病和非糖尿病受试者ASCVD的发生发展[5]。IR人群容易出现高血糖、血脂异常和高血压,这与ASCVD的不良预后有关[6]。由于目前尚无准确的红外光谱测定方法以及高胰岛素-正血糖钳夹试验昂贵且不实用,因此,开发可靠的筛查工具来检测IR和预测心血管风险至关重要。稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)是目前广泛应用的检测胰岛β细胞功能和IR的方法,但在接受胰岛素治疗或β细胞无功能的人群中价值有限[7]。然而,甘油三酯葡萄糖指数(triglyceride glucose index,TyG指数)(即空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2)是一种替代HOMA-IR的简单、方便、低成本的指标,可用于评估患有或不患有糖尿病个体的IR,且无需胰岛素量化[8]。有研究指出,TyG指数可用于独立预测高血糖或非糖尿病患者合并ASCVD的预后情况,可能具有预测心血管风险的临床价值。

2 TyG指数与冠状动脉粥样硬化

TyG指数升高可增加冠状动脉粥样硬化的发生。TyG指数可看作是心血管疾病的危险因素之一[9-11]。Won等[10]试验结果表明,在肾功能接近正常的患者中,TyG指数与发生冠状动脉疾病的风险增加相关。Park等[9]研究表明,无论其他传统危险因素如何,TyG指数升高与冠状动脉钙化的进展显著相关。一项国外研究[12]证实,在非糖尿病患者中,TyG指数与冠状动脉疾病的存在独立相关。尽管与糖尿病患者在TyG指数水平方面存在差异,但从冠状动脉粥样硬化斑块数量和斑块负荷的共同存在性出发,此研究也得到了相同的结果,即TyG指数与冠状动脉粥样硬化密切相关,而不是HOMA-IR。尽管TyG指数和HOMA-IR与冠状动脉粥样硬化斑块的发生和斑块负荷增加有关,但HOMA-IR组中TyG指数异常升高的患者,其冠状动脉粥样硬化斑块和节段狭窄的发生率更高[13]。综上,TyG指数升高可能增加冠状动脉粥样硬化的发生风险。

3 TyG指数与急性非ST段抬高型心肌梗死

TyG指数对急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)患者的冠状动脉疾病严重程度和预后有预测价值。NSTEMI是全球心血管疾病发生与致死的主要因素之一。最近的几项研究[14-15]表明TyG指数与心血管疾病有关。一项研究[16]纳入1 510例无糖尿病的非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者,在接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后,48个月随访期间有316例患者发生终点事件,在调整混杂变量后,发现TyG指数仍是主要终点事件的重要风险预测指标(HR=2.433,95%CI1.853～3.196,P<0.001)。另一项研究[17]纳入798例2型糖尿病合并NSTE-ACS患者,在TyG指数与主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)(全因死亡、非致死性心肌梗死和心肌缺血导致的血运重建)的多因素Cox回归分析中,与无MACE的患者相比,MACE患者的TyG指数显著增高,TyG指数增高与主要终点事件风险增加独立相关(HR=3.208,95%CI2.400～4.289,P<0.001)。还有研究[18]发现TyG指数与SYNTAX(synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery)评分和MACE有强相关性,且与SYNTAX评分独立相关,多因素Cox回归分析进一步表明,TyG指数是MACE的独立预测因子(HR=1.878,95%CI1.130～3.121,P= 0.015)。总之,TyG指数可能是NSTE-ACS患者冠状动脉疾病严重程度和心血管结局的独立预测指标。

4 TyG指数与急性ST段抬高型心肌梗死

TyG指数可对急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者PCI后和临床预后进行有效预测。STEMI是冠状动脉疾病最严重的表现之一,其发病率和死亡率均很高。多数情况下,由心外膜冠状动脉血管中的动脉粥样硬化斑块破裂形成的血栓导致血管闭塞是 STEMI 的主要原因[19]。一项研究[19]共纳入1 092例接受PCI的STEMI患者,并研究了TyG指数对接受过PCI的STEMI患者预后的影响。该项研究首次表明,TyG指数水平较高的STEMI患者在PCI后30 d、6个月和1年内,主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)风险和全因死亡率均较高,在校正混杂因素后,还发现在PCI后1年内STEMI患者的TyG指数水平与MACCE风险增加明显相关。该研究成果首次证实,STEMI患者中较高水平的TyG指数与MACCE风险增加之间具有相关性。另一项研究[20]发现TyG指数≥8.65的STEMI患者MACE的发生率最高,而且TyG指数、C反应蛋白和年龄是STEMI患者MACE的独立预测因子。该研究还发现,较高的TyG指数与急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者MACE的风险增加之间存在显著相关。因此,TyG指数可能有助于预测STEMI患者的临床结局,但目前TyG指数对STEMI患者预测价值的相关研究较少,还有待进一步研究。

5 TyG指数与冠状动脉慢性闭塞性病变

TyG指数与冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)风险发生密切相关。冠状动脉CTO定义为经冠状动脉造影检查发现冠状动脉闭塞,心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流为0级,侧支循环完整,闭塞持续时间>3个月[21]。目前冠状动脉CTO是临床上较难解决的问题。但由于技术与设备上的革新,目前冠状动脉CTO-PCI的效率已提升了70.0%～95.9%[22-23]。成功的PCI可减轻心绞痛症状,改善生命质量,减少心血管事件的发生[24-25]。然而,在成功接受PCI的冠状动脉CTO病变的患者中,10年心脏死亡率仍为10.4%[25]。一项研究[26]最终纳入652例患者,平均TyG指数为8.8±0.57,有503例患者成功完成冠状动脉CTO-PCI,随访1年期间共发生73例MACCE,在调整混杂因素后,TyG指数最高的患者发生MACCE的风险是最低患者的2.09倍。在冠状动脉CTO-PCI成功的非糖尿病患者中,随着TyG指数的升高,MACCE的风险也增加,而在冠状动脉CTO-PCI失败的非糖尿病患者中无明显差异。另一项研究[27]招募了1 093例因至少一个冠状动脉CTO病变而接受心导管治疗的冠心病患者,最终318例患者被纳入侧支循环欠发达(Rentrop分级0～1)组,研究发现侧支循环欠发达患者的TyG指数明显升高(9.30±0.65 vs 8.80±0,P<0.001),在调整了各种混杂因素后,TyG指数和侧支循环欠发达之间也具有一定关联性。两项研究显示,TyG指数与冠状动脉CTO患者的心血管风险有显著相关性,提示TyG指数可用于预测冠状动脉CTO患者的心血管风险,同时较高的TyG指数与侧支循环欠发达风险的增加密切相关。因此,有必要探索一个能识别冠状动脉CTO-PCI后心血管事件高危患者的靶点,以找到更积极的治疗方案来减少心血管事件的发生。不同医疗机构的检测参考值不同,无法统一规定一个明确的TyG指数截点来进行早期干预,可能成为其局限性。

6 TyG指数与多血管冠状动脉疾病

TyG指数与冠状动脉受累支数相关。多血管冠状动脉疾病(multivessel coronary disease,MVCD)是ACS中常见的冠状动脉疾病类型。一项研究[28]纳入935例患者,受试者按TyG指数四分位数分为1～4组(Q1～Q4组),按是否为MVCD分为非MVCD组和MVCD组。比较各组的一般资料、既往史、用药史、实验室指标、心脏超声和TyG指数,单因素和多因素logistic回归分析结果显示,与较低TyG指数组和非MVCD组相比,较高TyG指数组和MVCD组患者腰围较粗,更易存在吸烟史,年龄、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖和糖化血红蛋白水平较高,但高密度脂蛋白胆固醇水平较低(P<0.01)。MVCD组与非MVCD组相比,TyG指数每增加一个单位,MVCD的风险就会增加1.213倍。中国一项回顾性研究[29]纳入确诊为ACS并行冠状动脉造影患者共123例,根据造影结果分为多支病变组和非多支病变组,相关分析表明TyG指数与冠状动脉多支病变有关(r=0.330,P<0.001),回归分析发现TyG指数是发生冠状动脉多支病变的独立危险因素(OR=2.646,P<0.05),TyG指数对发生冠状动脉多支病变的ROC曲线下面积为0.691,95%CI0.597～0.784,灵敏度为79.0%,特异度为50.8%。因此,TyG指数可作为预测ACS患者MVCD的可靠、实用、独立的指标。

7 TyG指数与支架内再狭窄

TyG指数与支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)的程度相关。尽管近年来药物洗脱支架技术的抗再狭窄效果显著提高,以及PCI和药物治疗等二级预防策略不断发展,但ISR仍是PCI后的主要挑战之一,其发生率为3%～20%[30]。其原因是ISR的易感因素和发生机制很复杂,目前尚不清楚[31]。一项回顾性研究[32]共纳入1 574例基于发病6～24 h内确诊ACS并行冠状动脉造影及PCI的患者,随访时间为12个月,ISR的患病率随着TyG指数升高而逐步增加,ISR组的TyG指数高于非ISR组,调整混杂因素后还发现TyG指数与ISR患病率之间存在正相关性。此项研究表明接受PCI的ACS患者,TyG指数升高与药物洗脱支架再狭窄呈独立正相关。另一项研究[33]纳入243例冠心病患者,均行PCI并完成术后随访,根据随访期间发生ISR情况将其分为ISR组和非ISR组。logistic回归分析结果显示ISR组吸烟、合并糖尿病人数比例高于非ISR组(P<0.05),ISR组术前的总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖和TyG指数水平高于非ISR组(P<0.05)。二元logistic回归分析结果显示,吸烟(OR=6.592) 、糖尿病(OR=3.843) 、复查时TyG指数未达标(OR=23.273)是冠心病患者PCI后发生ISR的独立危险因素(P<0.05)。综上,TyG指数升高会增加冠心病患者PCI后发生ISR的风险,因此,PCI后应加强对患者TyG指数的管理。

8 TyG指数与冠状动脉旁路移植术

TyG指数对行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)和其预后有较高的预测价值。目前CABG仍然是治疗MVCD和左主冠状动脉疾病的金标准。尽管心血管结局能显著改善,但接受CABG的患者仍有复发不良心肌缺血事件和其他心血管结局(冠状动脉血运重建、卒中、心源性死亡等)的风险[34]。一项中国研究[35]纳入行CABG的2型糖尿病患者386例,根据中位数TyG指数分为两组,高TyG指数组中个体出现更多的MACE[65(33.7%) vs 39(20.2%),P=0.003],多变量分析显示,TyG 指数(HR=12.926)、左室射血分数(HR=0.916)和纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ(HR=4.331)被确定为 2型糖尿病患者行CABG后MACE发病率的独立预测因子。研究[35]表明CABG后2型糖尿病患者TyG指数较高,TyG 指数可提高 MACE 的诊断准确性,尤其在长期随访中,高TyG指数可作为调整个人生活方式的早期预警信号,从而延缓MACE的进展或减少MACE的发生。另一项研究[36]共纳入1 578例接受CABG的糖尿病患者,在两年的随访中,176例患者至少有1种MACCE的发生(全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和有症状的移植失败),Cox分析显示主要终点事件的随访发生率随着TyG指数的升高而增高,混杂因素调整后的多变量Cox比例风险回归分析显示OR为2.133(95%CI1.347～3.377,P=0.001)。该研究表明TyG指数与MACCE呈显著正相关,提示TyG指数可能是2型糖尿病患者行CABG后MACCE的重要预测指标。但TyG指数与CABG预测的相关研究甚少,还需进一步大规模验证。

综上所述,TyG指数可作为IR的方便可靠的替代指标,也可作为ASCVD严重程度及预后的预测指标。根据目前的研究,还有待进一步深入研究TyG指数的数值对不同ASCVD进行预测的细化,同时TyG指数对于ASCVD患者治疗的潜在益处也需更深入地验证。