“互联网+创伤急救”区域性可视化院前急救模式的研究*

黄晨, 周杏波, 王倩, 罗永雄, 陈永华, 李偲琦, 梁兴民, 吴叠恩

广州市番禺区中心医院 1微创介入科, 3医务科, 5急诊科, 6超声科, 7后勤保障科(广东广州 511400); 2广州市番禺区健康管理中心成人接种门诊(广东广州 511400); 4广州市番禺区第二人民医院急诊科(广东广州 511400)

创伤是影响人类生命健康的重大疾病,每年超过10亿人因创伤而接受治疗,其中超过500万人死亡[1]。中国每年发生各种创伤约2亿人次,死亡有70～75万人,占死亡总数的9%左右,每年因伤害而就医约6 200万人次[2]。早期快速准确完成创伤评估、减少救治时间、快速有效救治,是影响严重创伤预后十分关键的因素。超声具有操作简单、可重复检查、快速、有效、安全等优势,在急危重症患者的快速评估和处理中显示出明显的优势[3]。超声在创伤早期评估中的价值很早就有报道并已被广泛应用,尤其是由直接处理伤员的一线医师使用时意义更大[4]。对急诊医师而言,急诊创伤评估常为诊断的挑战,因为传统的体格检查无法提供可视化的图像,可能导致漏诊、误诊的现象,从而耽误了宝贵的救治时间,特别是院前急救。急诊医师开始尝试透过超声得到精确的诊断,如同“看得见的听诊器”[5]。1996年Rozycki提出“FAST”急诊超声诊断方法,2009年Walcher提出院前急诊超声的理念。急诊创伤超声能可视化诊断包括心脏、胸腔、腹腔、腹部脏器、血管、软组织及骨骼、妇产等全身多个系统的急危重疾病。创伤的超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)是一种快速、准确、可视化的创伤评估[6]。主要有5个方面:腹腔积液(free intraperitoneal fluid)、盆腔积液(free fluid in the pelvis)、胸腔积液(pericardial fluid)、气胸(pleural effusion)、心包积液(pneumothorax)。经过多年完善,现创伤超声评估已发展为eFAST模式[7]。eFAST模式主要增加检查肺和胸膜,观察有无气胸或胸腔积液;同时也可增加对下腔静脉的扫查,以评估血容量情况。通过剑突下、右肋膈角、肝周、左肋膈角、脾周、左结肠旁沟、盆腔、右结肠旁沟、右胸腔、左胸腔等切面评估患者的创伤损伤部位。FAST的优点包括快速检查,不需患者移动、诊断率高、无侵入性、可重复检查(动态观察)、可视化等优点。采用FAST的创伤超声评估减少了CT检查,避免有创检查,减少检查时间,降低诊疗费用。本研究通过全区急救车上配置便携式超声机,急诊医生在院前使用FAST方法对创伤患者进行评估,利用“互联网+创伤急救”的互联网信息技术构建院前可视化急救与区域创伤急救中心的联动平台,建立一个集数据交换、远程会诊、统筹调度、绿色通道等功能的院前可视化急救模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年6月至2023年6月期间广州市番禺区救护车接诊的胸腹部或疑似胸腹部创伤或含胸腹部外伤的多发伤患者信息。该项目经广州市番禺区中心医院伦理委员会审核通过(伦理批号:PYRC-2023-225)。因2021年12月完成对全区一线急诊医师FAST培训并开始院前急诊应用,本研究将患者分为两组,2020年6月至2021年12月接诊的患者分为对照组,2022年1月至2023年6月接诊的患者分为实验组。

排除标准:(1)非胸腹部外伤或不含胸腹部外伤的多发伤患者;(2)严重创伤致患者现场死亡的;(3)因个人或家属原因明确不愿意进入临床回顾性分析的患者。

1.2 方法 (1)对照组:2020年6月至2021年12月期间全区非配备车载便携式超声机,一线急诊医师未进行院前FAST培训。(2)实验组:超声与急诊科教授组成教学团队培训一线急诊医师。采用现场大课教学及分组练习,现场考核,课后作业审核,急诊科院内培训、微信群指导及跟随急诊出车现场指导等模式教学及管理,向急诊一线医师不断强化超声基本概念及基本原理、急诊超声在急危重症中的应用。深入讲解FAST的要点:右上腹肝肾间隙切面(用于评估肝脏、右肾、肝肾间隙积液或右侧胸腔)、左上腹脾肾间隙切面(用于评估脾、左肾、左侧膈下和脾肾间隙)、剑突下四腔心切面(用于快速评估患者心包积液或积血,以及是否需要进行穿刺抽吸或手术)、耻骨上缘盆腔切面(评估积液的存在)。

2022年1月全区急救车上已配置无线掌上彩色多普勒超声显像仪(iSoniQ 30A,普博,中国),同时全区一线急诊医师已完成院前FAST培训。各医院院前急救临床医生遇到心脏、胸腔、腹腔、腹部脏器、血管、软组织及骨骼、妇产等系统的急危重疾病可疑患者时,通过车载超声迅速完成超声检查,应用4G网络、微信、创伤急救APP等多模态数据采集技术把患者可视化超声图像传输至 “院前可视化急救模式”专家组,专家给予会诊意见,若认为需马上行创伤手术治疗,则由首诊医生与专家组协商后确定符合条件的就近医院。如需转院治疗,报区“120”指挥中心,事由为“创伤”患者转院。

1.3 评价指标 (1)信息预警比例:预警人数/转运患者总数×100%;(2)急诊准备时间:严重创伤急救团队到达急诊科时间点-患者到达急诊科时间点;(3)FAST完成时间:FAST完成时间点-到达创伤现场时间点;(4)超声检查准备时间;(5)直达手术室比率:需手术患者通过“绿色通道”直达手术室的人数/需手术患者总数×100%;(6)紧急手术术前准备时间;(7)门术时间:需手术患者从进入医院至送达手术室的时间;(8)病死率:创伤患者死亡人数/创伤患者总人数×100%;(9)严重创伤患者病死率:严重创伤导致死亡的人数/严重创伤患者数量×100%;(10)漏诊率:最初未被发现,后经其他诊断方法而得到确诊者的百分率。漏诊率=漏诊人数/总人数×100%;(11)误诊率:指临床诊断为某病的患者中出现误诊的百分率,误诊率=误诊人数/总人数×100%。

优先分级调度系统(MPDS)分类包括交通事故、暴力袭击、高处坠落、锐器刺伤等。损伤严重度评分(injury severity score,ISS)评分[8-9]:ISS 评分≤5分为轻伤,6～15为中伤,16～25分者为重伤,ISS >25分为严重伤。严重创伤患者ISS >16分。创伤指数(tuauma index, TI)[10]是选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识5个参数。按照它们的异常程度各评1、3、5或6分,相加求得积分(5～24)即为TI值。分值越大,伤情越重,TI评分0～9分为轻伤,10～16分为中等伤,>16分为重伤。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)[11]评估患者的神志情况。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,计数资料以频数(百分率)表示,行2检验。组间比较采用2检验或Fisher精确检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况的比较 2020年6月至2022年6月的804例符合入选标准,其中对照组患者423例,实验组患者381例。两组的年龄、性别、MPDS症状分类、ISS评分、TI、GCS对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的基本情况

2.2 创伤救治相关指标的比较 实验组在急诊准备时间、FAST完成时间、紧急手术术前准备时间与对照组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者创伤救治相关指标的比较

2.3 区域性可视化院前急救模式的速度指标 实验组在信息预警比例、超声检查准备时间、直达手术室比率、门术时间与对照组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者救治速度指标的比较

2.4 区域性可视化院前急救模式的效果指标 实验组在漏诊率、误诊率、病死率、严重创伤患者病死率与对照组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者救治效果指标的比较 %

3 讨论

随着超声逐渐小型化、移动化、无线化,超声检查越来越适合在创伤救治[12-13]、公共卫生灾难分类等情况中使用[14-15],在急诊医学得到快速发展,成为该领域必不可少的检查手段[16]。因此,急诊医师提出了FAST,随后FAST检查被纳入ATLS指南,欧美国家已经将其应用在院前急救等创伤疾病的诊疗过程[17-18]。JAMA及其子刊建议超声作为视、触、叩、听之外的临床第五大技能[19-20]。FAST对多发创伤患者在床旁行快速超声评估耗时1～6 min,显著短于常规超声检查16.63 min,与常规超声结果比较无明显差异[21],FAST评估与常规超声检查的特异度均为100%[22]。

创伤后容易发生气胸,肺点是诊断气胸的特异性征象[23]。胸腔积液及积血在急诊也常见,超声不仅可以评估积液量,还可以鉴别积液性质[24]。超声能快速地评判突发性事故现场患者腹腔器官损伤程度,能够观察胸腹脏器有无破裂伤,特别是发现小破裂伤,判断损伤的性质和范围,观察损伤器官与周围组织的关系[25-26],了解患者腹腔出血情况,并依据对患者腹腔器官损伤进行初步的AAST评分分级,合理分流受伤患者[27]。研究表明,经床旁超声FAST和CT检测的肾损伤、脾破裂、肝破裂等无差异, FAST与常规CT的诊断准确率、敏感度、特异度比较差异均无统计学意义[28-29],是院前胸腹部创伤患者评估的重要工具[30]。院前急救FAST可显著缩短患者完成CT 扫描或进入手术室的时间,提高危重患者识别和抢救成功率[31-33]。

创伤导致的死亡率仍呈上升趋势[34],严重创伤的救治强调“黄金一小时”理念,创伤患者能否在“黄金时间”内得到有效诊治对患者的生存率具有重要影响[35],创伤诊断的延误会增加患者的死亡风险[36]。院前急救系统和急救人员具备危重急诊患者初步评估与处理的能力,将有利于进一步提高严重创伤救治的效果[37]。国外大量的实践和研究表明,创伤团队应该在严重创伤患者到医院之前启动,并在到达前15 min准备完毕,将有利于严重创伤的救治[38]。运用4G/5G 网络等通信手段,保证院前院内数据的实时交互,提前分诊,为危重症患者打通了“绿色通道”,可提高医疗急救一体化服务能力[39]。广东省惠州市第一人民医院报道了接诊的542 例严重创伤患者的研究,结果显示互联网+严重创伤一体化组院内抢救零等待,死亡率明显低于传统组(8.3%vs.12.91%,P<0.05)[40]。

通过对照发现,利用“互联网+创伤急救”建立一个集统筹调度、绿色通道等功能的院前可视化急救模式,可以显著提升创伤急救信息预警比例,减少急诊准备时间,与对照组有明显差异。同时分析发现,利用院前FAST的急救技术,把超声提前检查,可减少超声检查准备时间,减少等待超声等辅助检查的时间。通过不断的院前FAST技能的培训,急诊一线医师完成FAST检查的时间也大大缩短,提高了院前超声机器的运用效率。

漏诊率、误诊率的降低体现了院前FAST显著提升院前急救人员对危重急诊患者初步评估与处理的能力,让急诊一线人员能作出客观、精准的诊断。同时依托互联网传输技术,超声图像的实时传输实现专家组实时诊断,实时指导,实时调度创伤急救资源,实现了一体化诊疗模式的落地。紧急手术术前准备时间、门术时间的缩短、直达手术室比率的提高说明“互联网+创伤急救”区域性协调联合院前FAST技术,可以让创伤急救的速度大大提升。病死率、严重创伤患者病死率的降低,体现了“互联网+创伤急救”区域性协调联合院前FAST技术效果明显,对患者的预后有重要作用。

“互联网+创伤急救”区域性院前可视化急救模式通过互联网技术与院前FAST有效结合,提供了一个集院前急救、统筹调度、绿色通道等功能的院前可视化急救模式。该模式缩短FAST完成时间、急诊准备时间、紧急手术术前准备时间,降低漏诊率和严重创伤患者病死率,实现创伤性疾病的快速、可视化、高效的诊疗,显著提高区域性创伤急救水平。

(志谢:广州市番禺区卫生健康局及中山大学第一附属医院在课题实施过程中提供的指导和支持!)

利益相关声明：本文所有作者均无利益冲突。

作者贡献说明：黄晨负责课题设计、数据统计,论文撰写;周杏波负责数据收集;王倩负责数据统计;罗永雄、陈永华负责院前急救及指导;李偲琦负责超声教学、超声指导;梁兴民、吴叠恩负责项目协调。