超声刀在鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术中的应用*

李浩, 艾尼·艾海提, 贾金文

新疆医科大学第五附属医院耳鼻咽喉头颈外科(新疆乌鲁木齐 830011)

甲状舌管囊肿(thyroglossal dust cyst,TDC)是一种儿童常见的先天性囊肿,多发于颈部,据统计,其占先天性肿物的70%[1-2]。TDC的形成与胚胎时期甲状舌管未完全吸收有关,生长较为缓慢,部分肿物会因破溃形成瘘管[3]。目前临床主要通过手术方式切除囊肿、舌骨中段、瘘管组织等治疗TDC。但随着研究的进展,有学者发现保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术并不会影响手术效果,且未增加术后复发风险[4]。同时内镜手术的微创及美容效果逐渐受到众多学者重视,在多种头颈部手术中得到应用[5-7]。故鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术逐渐应用于TDC的治疗,但术中手术空间相对较小,术区血管复杂,止血难度较大,既往多采用高频电刀切割、止血,但可能出现热损失。超声刀在术中造成的热损伤较小,有利于减轻对邻近组织的损伤,其优势已经在甲状腺切除术相关研究中有报道[8-9]。但超声刀应用于鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术的具体效果尚未达成共识。基于此,本研究以TDC患儿为研究对象,在鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术中应用超声刀进行切割止血,旨在明确其具体应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年5月至2022年10月在我院就诊的TDC患儿54例。

纳入标准:(1)年龄3～14岁;(2)均以颈前无痛性肿物就诊,肿物质韧,光滑,无压痛感,可随吞咽或伸舌上下运动,经B超检查显示肿物呈囊性,穿刺可抽出黄色黏液;(3)患儿家属知情本研究并签署同意书。

排除标准:(1)麻醉或手术禁忌证;(2)异位甲状腺;(3)术前1个月内出现急性感染性疾病;(4)颈部外伤史或手术史;(5)术前发音困难、吞咽障碍、声音嘶哑、音调改变、发音疲劳等;(6)合并神经系统、消化系统、呼吸系统、凝血系统等疾病。

本研究经本院医学伦理委员会审批通过(K-2020031)。

1.2 一般资料 54例患儿根据随机数字表法分为观察组和对照组,每组27例。比较两组年龄、性别、肿物最大直径,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 方法 两组均行鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术,气管插管全麻,取仰卧位,肩下垫枕,术者立于患儿右侧,助手立于左侧。于舌骨上方、颈正中颏下沿皮肤纹理弧形行切口,长约2 cm,内镜下沿阔肌深面向下钝性分离囊肿及周围组织,采用拉钩提起颈阔肌皮瓣,沿中线将胸骨舌骨肌分开,确保囊肿充分暴露。对照组采用高频电刀分离囊肿及周围组织,游离瘘管、囊肿至舌骨下,观察组则换用超声刀。若可见明显瘘管,于内镜下追踪瘘管走向及终止部位,将其切除;若未发现明显瘘管,紧靠舌骨体自舌骨后空间向舌盲孔方向将部分舌骨后上肌群至舌基底柱状切除,完整取出囊肿、瘘管,缝合舌骨上下肌群,止血后以生理盐水冲洗术腔,放置负压引流管,缝合切口。

1.4 观察指标 (1)比较两组治疗效果。(2)比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。手术时间自切开皮肤至缝合结束。术中出血量是手术时间内吸引器内出血及止血纱布吸血量之和。术后引流量是自放置引流管至拔除引流管期间总引流量。(3)两组术后3、6、12、24 h采用数字疼痛评分法(numerical rating scale,NRS)[10]评估患儿疼痛程度,0分为无疼痛感,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。(4)术前、术后1 d采用怡成血糖仪测定患儿血糖(glucose,GLU)水平,同时抽取患儿外周静脉血3ml,采用赛默飞酶联免疫试剂盒测定皮质醇(cortisol,COR)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平。(5)两组均于术前、术后1 d、出院时进行声学指标检测。在环境噪声低于45 dB的嗓音检测室内,患儿放松,取自然舒适位,头戴麦克风,口距麦克风探头30 cm左右,平稳发元音/æ/、/a:/、/i:/、/u:/各3次,每次持续3 s,取其中超过1 s的发音平稳段输入采用德国XION divas嗓音分析软件分析基频(fundamental frequency,F0)、基频微扰(Jitter)、振幅微扰(shimmer)、标准化噪声能量(normalized noise energy,NNE)。(6)比较两组并发症发生率,包括咽瘘、术后感染、皮下血肿、吞咽障碍等。

2 结果

2.1 比较两组手术效果 两组囊肿及瘘管均完全切除,效果良好。

2.2 比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间 两组术后引流量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组手术时间短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较

2.3 比较两组术后疼痛程度 两组术后疼痛均较轻微,多数患儿评分<3分。组间比较,术后不同时间观察组疼痛程度均低于对照组(P<0.05)。组内比较,两组术后24 h内疼痛程度呈降低趋势(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后疼痛程度比较 分

2.4 创伤应激指标 组间比较,术前两组GLU、COR、NE比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1d观察组GLU、COR、NE低于对照组(P<0.05)。组内比较,两组术后1d GLU、COR、NE均较术前升高(P<0.05)。见表4。

表4 比较两组创伤应激指标

2.5 嗓音评估情况 组间比较,术前、出院时两组F0、Jitter、shimmer、NNE比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d观察组Jitter、shimmer低于对照组,NNE绝对值高于对照组(P<0.05),两组基频F0比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较,术后1 d、出院时两组F0与同组术前比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d两组Jitter、shimmer均较术前升高,NNE绝对值较术前降低(P<0.05),但出院时均恢复至术前水平。见表5。

表5 比较两组嗓音评估情况

2.6 并发症发生率 两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P=0.491)。见表6。

表6 两组并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

鼻内镜、保留舌骨在甲状舌管囊肿切除术治疗TDC的效果已得到临床的认可,但随着医学的发展,患儿及家属对手术的微创化、精细化要求逐渐提高,而手术器械在则是确保手术效果的重要部分。高频电刀、超声刀均为术中止血器械,本研究分别将二者应用于两组术中,旨在探寻更为有效、微创的手术方案。

高频电刀通过高频率产生的热效应、放电对组织进行切割、止血,但会产生明显烟雾,影响术野清晰度,干扰手术操作;同时其热效应可达2.5～4.0 m,会损伤周围邻近组织[11-12]。20世纪90年代开始超声刀在外科手术中应用,并获得了医师的肯定。超声刀的基本原理是,超声频率发生器可金属探头以超声频率(55.5 Hz)进行机械震荡,导致组织内水分气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解,从而切开或凝固实质性组织及结缔组织[13-14]。与高频电刀相比,超声刀的温度一般为50～100℃,且对周围组织热传导不足3 mm,可有效减少对周围组织的热损伤,同时切割、止血过程中烟雾极少,可保持术野清晰度[15]。吕一峰等[16]学者研究发现,甲状腺切除术中应用超声刀对减少手术时间、术中出血量、甲状腺损伤等分方面均有显著效果。本研究发现,两组囊肿及瘘管均完全切除,效果良好,且观察组手术用时较短,术中出血量较少,安全性有保证,与孙红村等[17]学者研究结果相符。鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术中出血主要集中在舌骨上下肌群的离断,术中使用超声刀可钳夹肌肉组织,首先通过其凝血功能阻断血管流通,之后进行切割,进而有效减少出血量[18-19]。而高频电刀虽同样具有电凝、切割作用,但无法钳夹根部,仅从外到里逐步切除肌肉层,切除过程中会有血管离断,相对出血较多,止血所需时间随之延长。而术中止血、神经暴露及保护、囊肿直径等因素均会影响手术时间,其中术中止血尤为重要,加之超声刀切割、凝血过程中烟雾少,可减少对术野的影响,故超声刀的应用亦有利于缩短手术时间。本研究对两组术后疼痛情况进行评估发现,两组术后疼痛均较轻微,多数患儿评分<3分两组术后24 h内疼痛程度呈降低趋势,且观察组疼痛更轻微。分析其可能原因在于超声刀可有效减轻切割组织时的疼痛反应,从而降低术后不适感。

鼻内镜下保留舌骨在甲状舌管囊肿切除术中术腔肌肉肿痛、颈部肌肉的牵拉、舌骨上下肌群附着的破坏均有可能影响患儿术后嗓音情况[20]。本研究检测结果显示,术后1 d两组Jitter、shimmer均较术前升高,NNE较术前降低,但观察组变化幅度较小,且两组出院时基本均恢复至术前水平,可见该手术方案对患儿的嗓音影响不明显,且应用超声刀可进一步降低对术后早期嗓音功能的影响。此外,创伤应激创伤亦是体现手术安全性的一个重要方面,本研究对GLU、COR、NE等创伤应激指标进行检测发现,两组术后1 d均较术前有所升高,可能与麻醉药物的应用、手术操作、心理应激等多种因素有关,但组间比较发现,观察组升高幅度较小,可能是因为术中应用超声刀不仅能快速有效地止血,还可以减小对周围组织的损伤。虽然超声刀在外科术中具有一定优势,但临床实际中需将超声刀与高频电刀合理结合才可达到理想的效果,一般为减少出血或减轻对病灶周围神经的损伤,在切开肌肉、分离神经周围组织时宜选用超声刀,而在切除浅表组织、间隙内组织时选用高频电刀更有助于节约时间,且不会造成明显的局部反应。同时由于感染期TDC瘘管壁及小分支韧性差,术中分离时易断裂,增加术后复发风险,故行鼻内镜下保留舌骨在甲状舌管囊肿切除术时应避开感染期,而对于囊肿体积较大者,术中可以注射器抽出部分囊液,以确保视野暴露充分,为手术操作提供便利条件。

综上所述,超声刀应用于鼻内镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术中,可缩短手术时间,减少术中出血量,减轻术后疼痛程度及创伤应激反应,降低对TDC患儿术后嗓音的影响,是一种安全有效的治疗方案。

利益相关声明：所有作者均没有利益冲突。

作者贡献说明：李浩完成数据分析和论文初稿的写作;艾尼·艾海提负责病例的收集临床诊断和临床表型分析以及临床资料的整理;贾金文指导实验设计并参与论文的校对和定稿等。全体作者都阅读并同意最终的论文。