阿芬太尼在老年女性病人全麻手术中的应用

雷黎明 钱青青 王朝辉 冯善武 马

随着人口老龄化的逐步加剧,老年病人的全麻手术比例也在大幅增加。老年病人常伴发基础疾病,心血管储备功能较差,麻醉诱导时易出现生命体征剧烈波动,增加老年病人围术期并发症风险。阿芬太尼是一种国内近期才成功研制和上市的阿片类药物,主要作用于μ阿片受体,具有起效快、作用时间短、不良反应小等特点。有研究显示,阿芬太尼可减轻心肌缺血再灌注损伤,改善病人围手术期心肌缺血和心律失常,在稳定血流动力学和减轻手术应激反应方面效果与舒芬太尼相当,不良反应少且更轻[1-2]。但其在老年女性病人喉罩全麻诱导中应用的报道较少。本研究拟比较阿芬太尼与舒芬太尼在全麻手术中的应用,探讨阿芬太尼对老年女性病人围术期的影响,为其在临床麻醉中的应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2022年1～6月择期行阴式手术的老年女性病人100例,年龄65～75岁,平均(68.7±5.9)岁,病人或其授权委托人知情同意,自愿参加本研究,并签署知情同意书。纳入标准:(1)择期行喉罩全麻下阴式手术的女性病人,美国麻醉医师协会(ASA) 分级为Ⅰ～Ⅱ级;(2)既往无慢性疼痛及精神疾病服药史。排除标准:(1)高血压控制不良者;(2)合并心动过缓或心律失常者;(3)妇科恶性肿瘤手术;(4)预计手术时间≥ 3 h;(5)合并肺通气功能障碍、COPD者;(6)BMI≥30;(7)对本研究中所用全麻药物过敏者。采用随机数表法将病人分为舒芬太尼组(SF组)和阿芬太尼组(AF组),每组50例。本研究经南京医科大学附属妇产医院伦理委员会批准(伦理号:2022KY-095)。

1.2 麻醉方法 所有病人术前常规8 h禁食,4 h禁饮。入室后开放上肢静脉通路,给予乳酸钠林格液输注。连接多功能监护仪,持续监测心电图(ECG)、SpO2、心率(HR)和血压。连接Angel-6000A脑电麻醉深度多参数监护仪(深圳市威浩康医疗器械有限公司)监测脑电意识深度指数(IOC1)和伤害敏感指数(IOC2)。SF组采用舒芬太尼麻醉诱导:依次静注咪达唑仑0.06 mg/kg,舒芬太尼 0.3μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg。AF组采用阿芬太尼麻醉诱导:依次静注咪达唑仑0.06 mg/kg,阿芬太尼 15μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg。

手术开始前2组均追加舒芬太尼 0.15μg/kg。术中麻醉维持:喉罩植入成功后,静脉泵注丙泊酚2～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min),维持IOC1和IOC2分别在40～60和30～50。术中依据情况适量追加顺式阿曲库铵。如病人术中出现血压低于基础值20%,静脉注射血管活性药物去甲肾上腺素50μg或麻黄碱5～10 mg;HR低于50次/min,静脉注射阿托品0.5 mg。手术结束时停全麻维持药物,拔除喉罩后送麻醉后监测治疗室(PACU)。

1.3 观察指标 记录2组病人年龄、BMI、手术时间、出血量。分别记录2组病人不同时点的SBP、DBP、HR,分别为基础值(入院时、入室前和麻醉诱导前3次测量结果的平均值,T0),喉罩置入后1 min(T1),切皮时(T2)和手术开始后15 min(T3)。记录2组病人阿芬太尼或舒芬太尼注射结束到IOC1、IOC2首次降到60和50 的时间,分别记录为IOC1T和IOC2T。记录2组病人拔管时间、出PACU时的VAS评分及苏醒Steward评分(数值越高病人苏醒质量越好)。记录2组病人使用血管活性药物和阿托品的比例,诱导时呛咳及术后恶心、呕吐、低氧血症(SpO2<90%)的发生率。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组病人年龄、BMI、手术时间、出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组一般生命体征比较 2组病人T0、T1、T2时的SBP、DBP、HR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。T3时,AF组HR[(62.3±18.7)次/min]明显低于SF组[(78.4±21.1)次/min],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组脑电麻醉深度及拔管期指标的比较 AF组IOC2T、拔管时间较SF组明显缩短,苏醒Steward评分高于SF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人脑电麻醉深度及拔管期指标的比较

2.4 2组不良反应比较 AF组使用血管活性药物和阿托品的病人分别为2例和1例,SF组分别为5例和7例,2组差异有统计学意义(P<0.05)。SF组发生呛咳4例,恶心呕吐2例,AF组均为0例,2组不良反应发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着社会的发展,老年女性盆底功能障碍性疾病需手术治疗的病人越来越多,老年病人常伴发高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病,围术期风险较高[3],且麻醉药物代谢减慢,尤其是阿片类麻醉镇痛药,术后易出现苏醒延迟、呼吸抑制、恶心呕吐、认知功能障碍等并发症。

老年病人由于心血管储备功能较差,诱导时易出现循环波动,常需泵注一定剂量血管活性药物以维持循环的稳定[4]。阿芬太尼具有起效快、作用时间短、不良反应小等特点,对心血管系统抑制轻,呼吸抑制持续时间短,单次注射后作用时间为10～15 min,适合单次使用[5]。本研究结果显示:2组病人血流动力学表现无明显差异,均获得了较为稳定的血流动力学表现,提示阿芬太尼能够抑制病人的插管应激反应。在手术过程中,舒芬太尼组病人HR明显低于阿芬太尼组,且血管活性药物及阿托品的使用率也较高,分析结果可能与阿芬太尼半衰期相对更短有关,对循环抑制轻[6],在提供充分镇痛的同时不会造成诱导剂量和追加剂量药效的叠加,对围术期的影响更小,使得麻醉深度易于调节,可控性好,不良反应少。

由于老年病人特殊的病理生理特点,药物代谢减慢,导致药物蓄积,可引发术后恶心呕吐、迟发性呼吸遗忘等,甚至导致拔管后低氧血症[7]。本研究结果显示,AF组中病人IOC2T明显短于SF组,提示与舒芬太尼相比,阿芬太尼起效更快,能缩短麻醉诱导时间,快速完成喉罩置入。多项研究显示,与舒芬太尼相比,静脉注射阿芬太尼后血药浓度下降速度更快,病人苏醒时间与拔管时间更短[8-9]。在本研究中,AF组手术结束后病人自主呼吸恢复时间和苏醒时间短于SF组,拔管时间较SF组明显缩短且病人苏醒Steward评分优于SF组,术后恶心呕吐、呛咳等并发症也较少。阿片类药物在激活μ受体的同时也激活肺迷走神经C纤维受体,使声带及支气管收缩而产生呛咳[10],但阿芬太尼属于盐酸盐类药物,目前尚未见盐酸盐对呛咳影响的报道,常规剂量的阿芬太尼呛咳发生率较少[11-12]。在本研究中,AF组未出现呛咳,这可能跟药物浓度低、推注速度较慢有关。在老年病人中应用可减少呛咳导致的血流动力学剧烈波动,也是阿芬太尼的优势所在。

综上所述,阿芬太尼和舒芬太尼均可安全有效地用于老年女性病人的喉罩全麻诱导,阿芬太尼的全麻诱导血流动力学更加平稳,苏醒质量好,不良反应少,值得在临床中推广。