基于行为改变理论的远程营养干预用于慢性阻塞性肺疾病患者对营养状态及康复效果的影响

蒋炬 史晓芬 张雨 周惠雅 胡彩霞

南京医科大学附属无锡人民医院RICU，无锡 214023

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pul-monary Disease，COPD)是一种临床上较为多见的慢性进行性呼吸系统疾患，以持续气流受限进行性发展为特征〔1〕。COPD患者常合并营养不良，其发生率可达25%～50%〔2〕。营养不良会影响COPD患者肺部功能，导致患者免疫力低下、胃肠道功能受损，增加疾病恶化风险等，严重影响COPD患者的生活质量〔3〕。营养干预指对受试者营养上存在的问题进行相应改进〔4〕。行为改变理论是一种综合性心理干预手段，为受试者提供针对性的行为支持，以达到改善受试者健康的目的〔5〕。现临床关于通过行为改变理论改善慢性疾病患者的健康状况研究较多〔6-8〕，但罕见运用该模式联合互联网远程营养干预COPD患者的研究。本研究为探索帮助COPD患者纠正营养不良问题的合适方法，特探讨基于行为改变理论的远程营养干预用于COPD患者对营养状态及康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2022年5月期间南京医科大学附属无锡人民医院住院治疗后出院的86例COPD患者，按照随机数字表法分为两组，对照组43例和观察组43例。纳入标准：①符合COPD全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)诊断标准〔9〕；②GOLD分级为Ⅰ～Ⅲ级〔10〕；③沟通无障碍，具有听说读写能力；④知情同意，自愿参加研究。排除标准：①伴有肺癌、肺结核；②肢体活动障碍；③有原发性胃肠道疾病；④肝、肾功能不健全；⑤合并其他恶性肿瘤。终止标准：研究期间患者自行转院。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规出院后延续干预：①在COPD患者出院后，责任护士利用患教微信群对其进行COPD院外健康宣教，内容包括合理饮食结构、康复训练、规律用药、家庭护理指导、家庭氧疗等；②嘱咐COPD患者按时复诊，有突发不适情况及时就诊；③每周一上午患教微信群内推送COPD相关疾病知识等。

观察组在对照组基础上联合基于行为改变理论的远程营养干预。(1)成立营养管理专业团队，团队内成员包括科护士长1名、责任护士5名、营养专科护士2名、营养师1名、主治医生1名，共10名；其中科护士长负责团队日常事务统筹管理与协调，并对团队所有护士进行COPD相关院外护理知识与COPD合理饮食指导培训；责任护士与营养专科护士负责完成科护士长日常安排的具体事务；营养师负责COPD患者饮食结构的指导；主治医生负责营养干预过程中COPD患者的疾病相关健康咨询。团队所有成员本科及以上学历，在该院有≥5年临床工作经验，日常工作认真负责，并自愿服从团队内工作安排；(2)干预方案：根据行为改变理论分为以下阶段对患者进行营养干预。①意向前阶段，在出院前3 d，责任护士和营养护士运用图文、播放视频、自制健康手册等多种途径向COPD患者详细讲解营养相关的内容，介绍营养对于改善病情的意义，使患者明白营养干预对控制疾病发展的重要性，促进COPD患者行为向下一阶段改变；②意向阶段，在出院前2 d，责任护士与营养专科护士向患者和其家属进一步深入讲解行为改变理论下营养干预对COPD患者预后、改善生活质量的益处，并和患者与家属共同找出阻碍其营养干预最为主要的影响因素，并一起找到合适的解决方法；③准备阶段，在出院前1 d，责任护士、营养师与营养专科护士分析COPD患者行为改变过程中有可能会出现的问题，并依据其年龄、病情情况、心肺功能等，结合COPD营养指南与患者一起制定个性化的营养干预方案，使患者出院后饮食结构尽可能合理化；④行动与维持阶段，出院后30 d内，责任护士与营养专科护士利用微信平台，根据营养师每天制定的食谱对COPD患者进行个性化营养指导、持续跟踪、护患互动答疑，责任护士期间不断给予患者鼓励，对患者营养干预的成果进行肯定，充分调动COPD患者营养干预的积极性与依从性；责任护士并定期在患教微信群聊内分享通过营养干预改善COPD病情的成功案例，增强患者对营养干预的信心，责任护士并邀请患者家属在家中帮助监督患者日常饮食、鼓励患者日常饮食行为、肯定患者营养干预结果等。两组患者均干预30 d。

1.3 评价指标

①肺功能〔11〕。运用RSFJ1000肺功能检测仪(川械注准20152070137)，对COPD患者干预前后肺功能相关指标进行测定。测定COPD患者第一秒用力呼气容积占预计值的百分比(The percentage of forced expiratory volume in the first second to predicted value，FEV1%)、肺活量(Vital Capacity，VC)；②生活质量。采用COPD生存质量评分表〔12〕评价两组患者干预前后生活质量，该表4个维度，运用Likert 4级评分法，日常生活能力(13条)、社会生活状况(7条)、抑郁心理症状(8条)、焦虑心理症状(7条)，共35条，每项得分范围1～4分，总得分35～140分，如分数越高表示该COPD患者生活质量越差；③营养指标〔13〕。分别于干预前后采用HBF-212体重身体脂肪测量器(苏械注准20182210402)测量患者身高、体重，责任护士根据得到数据计算COPD患者体质量指数(BMI)，并抽取患者空腹上肢静脉血3 ml，离心机离心后取上层血清，利用D180全自动生化分析(苏械注准20172401667)测定COPD患者血清中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和转铁蛋白(Tf)；④免疫指标〔14〕。与营养指标同种方法测定COPD患者血清中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)与T淋巴细胞亚群中 CD3+和CD4+水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前、后肺功能对比

干预前两组FEV1(%)、VC比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组FEV1(%)、VC 高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前、后FEV1(%)、VC比较

2.2 两组干预前、后生活质量对比

干预前两组生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后生活质量评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后生活质量对比(分，

2.3 两组干预前、后营养指标对比

干预前两组ALB、PA、Tf与BMI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后ALB、PA、Tf与BMI水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组干预前后营养指标对比

2.4 两组干预前、后免疫指标对比

干预前两组 IgA、IgG、CD3+与CD4+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后 IgA、IgG、CD3+与CD4+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组干预前后免疫指标对比

3 讨论

COPD患者由于呼吸困难导致食欲下降，饮食摄入不足，机体蛋白质合成受限，常伴有营养不良〔15〕。据相关报道，COPD患者长期营养不良会导致其肺部与胸壁结构改变，呼吸肌萎缩，加重患者病情，影响患者生活质量〔16〕。因此，对COPD患者进行营养干预有利于帮助患者控制病情，改善预后状态。

邹叶青等〔17〕针对COPD患者进行过补充抗氧化维生素与高蛋白营养干预研究，结果显示通过营养干预可以促进COPD患者肺功能康复，从而提高生活质量，这与本文研究结果相符。本研究发现，观察组的肺功能各项指标高于对照组，说明观察组肺功能好于对照组。分析原因可能为COPD营养状况与患者肺功能呈正相关，基于行为改变理论分阶段对患者进行营养干预，首先意向前阶段，责任护士和营养专科护士运用图文、播放视频、自制健康手册等多种途径向COPD患者详细讲解营养相关的内容，使患者明白营养干预对改善疾病的重要性，并促进COPD患者行为向下一阶段改变；其次意向阶段，责任护士、营养专科护士、患者与其家属共同讨论影响营养干预的主要因素，并一起找到合理的解决措施，帮助患者清除营养干预具体实施的阻碍；再其次于准备阶段与患者一起制定个性化的营养干预方案，最后在行动与维持阶段，责任护士利用微信平台，对COPD患者进行个性化营养指导、持续跟踪、互动答疑，不断给予患者鼓励，肯定患者营养干预的成果，充分调动患者营养干预的积极性与依从性等，从而使患者能够在出院后坚持营养干预计划，进而能够改善自我营养状况，改善肺功能。

赵姜楠〔18〕发现基于跨理论模型的饮食干预，能有效改善糖尿病患者生活质量。本研究表明，观察组COPD生存质量评分小于对照组，说明观察组生活质量好于对照组。分析原因可能为基于改变理论指导下的营养干预，营养管理专业团队成员依据患者不同改变阶段具体需求给予其相应支持，如意向前阶段让患者了解营养干预对控制疾病发展的意义；意向阶段帮助患者排除方案实施的干扰因素；准备阶段依据COPD患者具体情况制定针对性营养计划；行动与维持阶段远程给予患者提供连续指导、鼓励与肯定等，从而避免营养不足导致患者病情恶化，进而提高患者生活质量。

本研究显示，观察组营养指标优于对照组，说明观察组营养状态情况好于对照组。分析原因可能为，根据行为改变理论分阶段帮助患者建立良好饮食习惯，并给予患者有效行为支持；意向前阶段提高了患者营养干预COPD疾病的意识，坚定了患者改变自我行为的态度；意向阶段解决了营养干预可能会遇到的困难；准备阶段给予其提供个性化营养干预方案；行动与维持阶段通过微信平台远程干预给予患者正向鼓励，并发动家人监督，同时提供成功案例给予心理支持从而使患者营养不良情况得到改善。曾继红、翟泽虹〔19〕有过相似研究。

本研究结果表明，观察组免疫细胞水平高于对照组，说明观察组免疫功能好于对照组，与彭顺刚等〔20〕研究结果类似。分析原因可能为，基于行为改变理论的远程营养干预帮助患者纠正了机体营养不良状态，而免疫功能与患者营养情况密切相关，当患者机体没有足够的营养支持时，免疫功能会被削弱，而当机体营养充足时，免疫情况可以得到改善，营养干预保证了患者出院后机体所需营养，从而提升了COPD患者免疫功能。

综上所述，基于行为改变理论的远程营养干预可改善COPD患者肺功能、生活质量，加强机体营养，进而增强机体免疫功能，可以在临床进行推广。但本次研究得到的结果也存在一些方面的局限性，如COPD患者来源于医疗机构单一，样本数量仅为86例，临床跟踪时间短暂，因此未来还需要多中心、扩大样本数，延长临床跟踪时间等进一步深入探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突