大黄化毒汤加味治疗脓毒症胃肠功能障碍（热毒瘀滞证）患者的临床观察

叶瑞龙 陈 铃 胡孝刚

（浙江省丽水市第二人民医院，浙江 丽水 323000）

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，是造成急诊科和重症医学科患者死亡的常见疾病之一，患者的病死率高达20%～80%［1］。脓毒症可引起多种并发症，胃肠道为其最先损及器官，导致脓毒症胃肠功能障碍（GID），而GID 可加重炎症反应，亦为脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）的始动及加重因素，形成恶性循环［2］。现阶段，西医治疗脓毒症GID 主要采用胃肠减压、液体复苏、促胃动力药、抗感染以及调整肠道菌群等措施［3］。而中西医结合疗法在脓毒症GID 患者的治疗中有一定优势，能有效改善症状体征，减轻炎症反应，促进肠道蠕动和胃排空，修复肠黏膜屏障，降低MODS 的发生等［4］。脓毒症GID 在中医临床被纳入“痞满”“肠痹”进行辨治，是本虚标实之证，多由于患者机体正气不足，六淫邪毒之邪乘虚侵袭，使毒热内生、气血瘀阻，以致热毒、瘀血阻滞气机，引起脾胃升降紊乱［5］。因此，热毒瘀滞是脓毒症患者出现GID 的最直接因素，本着“急则治标”的原则，宜予清热通腑、活血化瘀之治法。大黄化毒汤系《痘疹全书》卷下中主治腹痛、大便燥结之经方。近年来笔者采用大黄化毒汤加味治疗热毒瘀滞型脓毒症GID 患者，获得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 脓毒症诊断依据相关诊疗指南［6］。热毒瘀滞证诊断参考脓毒症GID 中西医结合共识［7］拟定。具体证候：腹痛明显，痛处多固定，腹坚实拒按；大便秘结；多存在身热甚，烦躁不安，面色及皮肤晦暗，甚至肌肤甲错；舌暗红或紫暗，舌面或舌边有芒刺、瘀点或瘀斑，脉细涩或伴结代脉。GID 诊断参考MODS 分期诊断及严重程度标准［8］拟定。纳入标准：具备上述相关诊断要求；年龄18～70 岁；无生存危险；能配合完成本次相关治疗方案及检测措施。排除标准：由于脏器疾病所致GID 者；既往慢性胃肠道疾病/腹部手术史者；对本组受试药物过敏者；存在消化系统疾病者。

1.2 临床资料 筛选2021 年5 月至2023 年5 月在我院就诊的脓毒症GID（热毒瘀滞证）患者共82 例，以随机数字表法分入两组。观察组男性16 例，女性25 例；平均年龄（60.43±6.22）岁；急性生理和慢性健康状况量表（APACHEⅡ）评分［9］（18.93±3.41）分；GID 病程（4.36±0.56）d；GID评分［8］（1.81±0.33）分。对照组男性14 例，女性27 例；平均年龄（60.22±6.18）岁；APACHEⅡ评分（18.86±3.38）分；GID 病程（4.19±0.54）d；GID 评分（1.75±0.31）分。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组依据脓毒症相关指南［6］采取机械通气、补液、抗感染、营养支持以及预防应激性溃疡等基础干预措施。观察组研究对象在对照组基础上采取大黄化毒汤加味：大黄12 g，升麻9 g，当归12 g，生地黄15 g，桃仁9 g，红花6 g，枳壳9 g，槟榔10 g，火麻仁12 g，玄参12 g，泽泻9 g。每日1 剂，由我院中药房代煎，分装成2袋，每次200 mL口服或胃管鼻饲。两组连续观察7 d。

1.4 观察指标 1）GID 疗效判定［10］。显效为疗效指数在65%及以上；改善为疗效指数在30%及以上但不足65%；未愈为疗效指数不足30%。疗效指数=（治疗前GID 评分-治疗后GID 评分）÷治疗前GID 评分×100%。总有效率以显效、改善进行计算。2）GID 评分［8］。进行4 级评分，无腹胀、肠鸣音为生理状态，计0分；腹部胀气、肠鸣音有所减弱，计1 分；高度腹胀、肠鸣音近于消失，计2 分；麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血，计3 分；评价时间为治疗前、治疗3 d、治疗7 d。3）APACHEⅡ评分［9］。生理学指标按5 级评为0、1、2、3、4 分；年龄按5 个阶段44 岁、45～54 岁、55～64 岁、65～74岁、≥75 岁计为0、2、3、5、6 分；格拉斯评分包括睁眼反应（按4 级计为1～4 分）、肢体运动（按6 级计为1～6分）、意识（按5 级计为1～5 分）3 项；器官系统严重功能不全分急诊手术（加5分）或择期手术（加2分），分数越高病情越严重；评价时间为治疗前、治疗3 d、治疗7 d。4）记录两组病例肠鸣音恢复、首次排便时间。5）肠黏膜屏障功能。均于治疗前和疗程完成后晨起抽取两组病例静脉血3 mL，常规离心后冷藏标本，以酶联免疫吸附法测量血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量数据以（±s）表示，比较行t检验分析；计数资料以“n、%”表示，比较行χ2检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于与对照组，对比显著增加（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后GID 评分比较 见表2。治疗3、7 d 后，两组病例GID 评分显著减少，并且观察组与对照组同时点对比显著减少（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后GID评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后GID评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后同时点比较，△P ＜0.05。下同。

治疗7 d 1.14±0.25*△1.31±0.27*组 别观察组对照组n 41 41治疗前1.81±0.33 1.75±0.31治疗3 d 1.34±0.26*△1.52±0.29*

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表3。治疗3、7 d 后，两组病例APACHEⅡ评分显著减少，并且观察组与对照组同时点对比显著减少（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组 别观察组对照组n 41 41治疗前18.93±3.41 18.86±3.38治疗3 d 16.64±3.19*△17.73±3.31*治疗7 d 14.47±2.92*△15.63±3.04*

2.4 两组肠鸣音恢复、首次排便时间比较 见表4。观察组病例肠鸣音恢复、首次排便时间与对照组对比显著缩短（P＜0.05）。

表4 两组肠鸣音恢复、首次排便时间比较（d，±s）

表4 两组肠鸣音恢复、首次排便时间比较（d，±s）

组 别观察组对照组n 41 41肠鸣音恢复3.77±0.51△5.18±0.66首次排便3.94±0.64△5.61±0.71

2.5 两组治疗前后肠黏膜屏障功能比较 见表5。疗程完成后，两组血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素水平显著下调，同时观察组下调更明显（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后肠黏膜屏障功能比较（±s）

表5 两组治疗前后肠黏膜屏障功能比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。

组 别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后D-乳酸（mg/L）15.34±3.01 9.94±1.81*△15.47±3.04 14.03±2.91*二胺氧化酶（IU/L）8.12±0.96 4.41±0.59*△8.19±0.99 6.73±0.82*细菌内毒素（IU/L）28.03±4.37 11.03±2.51*△28.11±4.40 13.73±2.85*

3 讨 论

在脓毒症炎症反应损伤与急性应激状态下，黏膜发生充血、水肿，从而损伤胃肠功能；炎症反应亦可引起循环障碍，胃肠道供血骤减，使其黏膜发生缺血缺氧性损害，使致病菌、内毒素进入微循环，加重炎症反应，甚至可进展为MODS［11］。治疗使用抗生素、液体复苏等会导致胃肠功能恢复缓慢，加剧了GID 发生［12］。而胃肠道屏障除了促进机体运转营养物质外，可有效避免细菌、病毒、微生物及其他有害物质侵犯机体，一旦胃肠道屏障被损伤，通透性增加，有害物质潜入黏膜，导致肠漏、胃酸释放增多、肠道菌群移位等，致胃肠道血供减少加重脓毒症病情［13］。中医认为脓毒症GID病位位于胃肠道，胃为“多气多血之腑”“胃以降为和”，大肠主要作用是传导糟粕，阳明腑实为其核心病机［14］。由于邪热侵入并直中阳明之腑，热毒蕴结，化火成毒，与大肠糟粕相合，伤津耗液，炼血成瘀，热、毒、瘀相互搏结，阻滞气机，影响大肠传导功能，引起腑气不通，发为GID［15］。因此，中医临证以清热通腑、活血化瘀为主要治则。

大黄化毒汤加味组方中大黄性味苦寒，归入脾、胃、大肠经，泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经，为主药。升麻归入脾、胃、大肠经，发表解毒、清热散火；玄参归肺、胃、肾经，作用是凉血滋阴、泻火解毒；生地黄清热、生津、凉血；玄参、生地黄合用寓“壮水制火”；泽泻清热利湿；以上共为臣药。佐以当归、桃仁、红花相伍可活血化瘀、润肠通便；枳壳、槟榔相伍可理气行滞消积；火麻仁质润多脂，可润肠通便。上述药物合用，起到泻热通腑、活血化毒、滋阴润肠等功效。本组数据显示，疗程结束后观察组病例总有效率（92.68%）与对照组（73.17%）对比显著增加（P＜0.05）；治疗3、7 d后，两组病例GID 评分显著减少，并且观察组与对照组同时点对比显著减少（P＜0.05）；治疗3、7 d 后，两组病例APACHEⅡ评分显著减少，并且观察组与对照组同时点对比显著减少（P＜0.05）；观察组病例肠鸣音恢复、首次排便时间与对照组对比显著缩短（P＜0.05）。表明大黄化毒汤加味治疗热毒瘀滞型脓毒症GID患者的临床疗效显著，有助于患者相关症状好转及病情控制。

肠黏膜由机械、生物、化学、免疫4个屏障构成，又是人体最大的细菌储源库，在各种刺激作用下肠道免疫功能受抑制，肠黏膜完整性被破坏，导致肠屏障功能受损，促使肠道细菌移位，引起宿主过度炎症反应，诱发加重全身广泛性炎症反应，再次损伤肠道［16］。李青等［17］的研究显示脓毒症患者GID 患者肠黏膜屏障功能相关指标D-乳酸、二胺氧化酶水平较健康人群显著提高，且肠黏膜屏障功能损伤可增加临床病死率。二胺氧化酶、D-乳酸、细菌内毒素均是临床评价肠黏膜屏障的有效指标，血二胺氧化酶含量提高提示肠黏膜屏障存在一定程度的损害；D-乳酸含量可反映肠黏膜损伤和通透性的异常；血细菌内毒素含量则反映肠道的通透性［18］。本研究数据显示，疗程完成后两组血清D-乳酸、二胺氧化酶、细菌内毒素水平显著下调，同时观察组下调更明显（P＜0.05）。表明大黄化毒汤加味治疗热毒瘀滞型脓毒症GID能改善患者的肠黏膜屏障功能损伤，从而发挥一定的治疗作用。

综上，大黄化毒汤加味对热毒瘀滞型脓毒症GID的临床疗效显著，有助于胃肠症状的改善和病情的控制，以及改善肠黏膜屏障功能，有较好的借鉴价值。