2021—2022年赤道几内亚住院新生儿死亡相关因素分析

谭岱峰，苏志文，贾春宏，胡敏，徐静

1.广州医科大学附属第三医院新生儿科，广东 广州 510150；

2.广州医科大学附属第五医院检验科，广东 广州 510700；

3.广州市妇女儿童医疗中心妇产科，广东 广州 510180

回顾统计分析某地区、某个时间段范围内的新生儿死亡率可反映当地经济社会发展及卫生保健现状，尤其是采取相应改进措施后所获得的社会效应，如围产保健、分娩技术、产时产儿科合作、新生儿科医护培训及医疗仪器设备投入对新生儿救治起到关键作用[1-2]。世界卫生组织数据显示，2019年全球新生儿死亡率为1.7%，中国为0.4%，非洲地区为2.7%，赤道几内亚为2.9%[3-4]。赤道几内亚位于非洲中西部，被列为世界最不发达的国家之一，长期以来医疗资源匮乏，产妇文化教育水平及卫生保健意识不足，该地区新生儿早产现象突出，早产儿窒息率居高不下[5]。我国自1971 年起持续派出医疗队以期提高该国医疗卫生水平。本文主要分析赤道几内亚巴塔总医院不同阶段新生儿死亡原因、影响因素及变化规律，为我国援外医疗队产科和儿科医师援外工作内容和重点提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2021年1月至2022年12月赤道几内亚共和国巴塔总医院收治的1 429例住院新生儿的临床资料，其中包括胎龄、出生体质量、性别、死亡日龄、死亡诊断及分娩方式等。

1.2 研究方法 死亡病因按《国际疾病分类》ICD-10 进行科学分类，同一病例有多种死亡原因时，死亡诊断以根本死因为准[6]。出生胎龄≥42 周为过期产儿，37～41+6周为足月儿，28～36+6周为早产儿，≤27+6周为超早产儿。出生体质量＞4 000 g 为巨大儿，2 500～4 000 g 为正常体质量儿，＜2 500 g 为低出生体质量儿，＜1 500 g 为极低出生体质量儿，＜1 000 g 为超低出生体质量儿。窒息诊断标准参考新生儿出生后1 min 的Apgar 评分结果：8～10 分为正常，≤7 分为轻度窒息，≤4分为重度窒息[7]。每例住院患儿入院后常规应用厚血膜法查恶性疟原虫和疟原虫检测试剂盒(胶体金法)诊断疟疾、肥达试验(“O”抗体≥1：80，“H”抗体≥1：160 判断为阳性)诊断伤寒，每例确诊患儿均含有流行病学史、临床表现及实验室检查三大要素。可避免死亡指非必要的过早死亡，即在及时、有效的医疗干预情况下有些疾病不会导致死亡；不可避免死亡指及时、有效的医疗干预情况对某些疾病导致的死亡是无效的，死亡也就不可避免[8]。其他诊断参考实用新生儿学(第5版)。

1.3 统计学方法 应用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。计数资料用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验或χ2趋势检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年份住院新生儿的死亡率比较 1 429例住院新生儿中死亡119 例，死亡率为8.33%。2021 年收治698 例，死亡66 例，死亡率为9.46%；2022 年收治731 例，死亡53 例，死亡率为7.25%。与2021 年相比，2022年该院新生儿死亡率有所下降，但差异无统计学意义(χ2=2.275，P＞0.05)。以性别进行分析，2021—2022年共收治男孩835 例，死亡68 例，死亡率为8.14%；女孩594 例，死亡51 例，死亡率为8.59%，两组死亡率比较差异亦无统计学意义(χ2=0.075，P＞0.05)。

2.2 住院新生儿死因情况 119 例死亡新生儿死因构成依次为呼吸窘迫综合征28 例(23.53%)，败血症28例(23.53%)，重度窒息25例(21.01%)，重症腹泻脱水19例(15.97%，均肥达试验阳性)，破伤风6例(5.04%)，疟疾4例(3.36%，外周血厚血片查见恶性疟原虫，胶体金法阳性)，先天性疾病4 例(3.36%，其中2 例多发畸形，2 例先天性大疱表皮松解症)，肺炎3 例(2.52%)，脑膜炎2 例(1.68%)。119 例死亡新生儿中35 例为足月儿，死因依次为重度窒息、败血症、破伤风、脑膜炎、重症腹泻脱水、疟疾、肺炎和先天性疾病(多发畸形)。84例为早产儿，死因依次为呼吸窘迫综合征、败血症、重症腹泻脱水、重度窒息、先天性疾病(其中1 例多发畸形，2 例先天性大疱表皮松解症)、疟疾、破伤风和肺炎。足月儿首位死因是重度窒息，早产儿首位死因是呼吸窘迫综合征；败血症是足月儿与早产儿的第二大死亡原因，见表1。死亡新生儿中，78例为早期儿(0～7 d)，前3 位死因依次为呼吸窘迫综合征、重度窒息、败血症。41 例为晚期儿(＞7 d)，前3 位死因依次为重症腹泻脱水、败血症、重度窒息和破伤风，见表2。

表1 早产儿与足月儿死因构成比Table 1 Proportion of death causes between premature and full-term infants

表2 早期与晚期新生儿死因构成比Table 2 Proportion of death causes between early neonates and late neonates

2.3 住院新生儿可避免死亡情况62 例属于可避免死亡，包括败血症、重症腹泻脱水、疟疾、破伤风、肺炎、脑膜炎，可避免死亡率为52.10% (62/119)。57 例属于不可避免死亡，包括呼吸窘迫综合征、重度窒息、先天性疾病，不可避免死亡率为47.90%(57/119)。

2.4 住院新生儿死亡病例相关构成比死亡日龄0～3 d 者共43 例, 占36.13% (43/119)；死亡日龄4～6 d 者共31 例,占26.05%(31/119)；死亡日龄＞7 d 者45 例，占37.82% (45/119)。7 d 内死亡的新生儿中以0～3 d 居多，占71.6%(53/119)。早期新生儿死亡总数明显多于晚期新生儿，且以日龄0～3 d为主。此外，呼吸窘迫综合征、败血症、重症腹泻脱水和重度窒息均为2021—2022年四大死因，见表3。其中，足月儿死亡率为3.33%(33/990)，早产儿死亡率为18.24%(79/432)，超早产儿死亡率高达100%(7/7)。统计分析显示不同胎龄新生儿死亡率比较，胎龄越小死亡率越高，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表4。其次，不同出生体质量新生儿死亡率比较，出生体质量越小死亡率越高，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表5。2021—2022年住院新生儿以妊娠方式统计，双胎妊娠83例，死亡7 例，死亡率为8.43%；单胎妊娠1 346 例，死亡112 例，死亡率为8.32%，两组死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P＞0.05)。119 例死亡新生儿中剖宫产分娩者19 例(15.97%)，顺产分娩者100例(84.03%)母亲胎膜早破者10例(8.40%)；羊水胎粪污染者7例(5.88%)。

表3 不同年份新生儿死因构成比Table 3 Proportion of death causes between 2021 and 2022

表4 不同出生胎龄新生儿的死亡率比较Table 4 Comparison of neonatal mortality at different gestational ages

表5 不同出生体质量新生儿的死亡率比较Table 5 Comparison of neonatal mortality at different birth weights

3 讨论

2011—2019 年间，赤道几内亚每万人口拥有医生4人，护士5人，分别远远低于我国的19.8人和26.6人，以及全球平均值17.5 人和39.0 人[12]；该地区存在高生育率、高早产率和高婴儿死亡率的现象。据统计，该国2013 年人口出生率为3.54%(非洲地区3.71%，全球平均1.95%，我国1.33%)，死亡率为1.15%(非洲地区1.01%，全球平均0.78%，我国0.72%)[1]。由于新生儿死亡大部分为疾病所致，统计病死率可反映死亡率。巴塔总医院为该国最大的公立医院，承担了这个国家大部分的医疗任务，患者来源及资料具有代表性。该院2022 住院新生儿死亡率较2021 年下降与近年来该院重视围产医学学科建设及建立NICU 工作模式有关，该地区新生儿生存率得到改善[9]。

本研究提示近2年呼吸窘迫综合征死亡全部发生在胎龄37 周以下及早期新生儿。新生儿呼吸窘迫综合征主要是由于胎儿肺发育不成熟导致肺表面活性物质缺乏所致。当出现早产倾向时，及时给予孕妇使用地塞米松可促进胎肺成熟，预防发生新生儿呼吸窘迫综合征。本地区孕妇孕期保健意识不足，来院时往往已经临产或在家中分娩后送新生儿来新生儿科，孕妇产前应用地塞米松可能性小。当地无法提供肺表面活性物质，该院也没有有创呼吸机，故本地区早产儿发生呼吸窘迫综合征无法得到有效的治疗措施，死亡难以避免。

感染是孕妇胎膜早破的主要原因之一[10]。赤道几内亚胎膜早破发病率高，是导致该地区早产率高、新生儿存活率较低、婴儿死亡率高的主要原因之一[11]。当地普遍为大家庭模式，家庭人口众多，室内拥挤简陋，户外环境卫生处理能力不足，医院缺少实验检查设施，缺医少药，新生儿科使用的抗生素主要有氨苄青霉素、头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿米卡星和庆大霉素5 种，严重影响临床诊断和治疗。本研究有10 例母亲胎膜早破，1 例脐部蜂窝织炎和1 例关节脓肿导致的败血症，3 例肺炎，2 例脑膜炎。改善卫生条件，增加医疗资源投入，以上感染性疾病可避免死亡。

未经及时、有效干预的宫内窘迫往往继发新生儿窒息。关注孕期保健，及时发现并干预宫内窘迫,且按照最新版的复苏指南对产儿科医护人员进行复苏培训是降低新生儿窒息发生率的有效手段[12]。本组资料足月儿重度窒息均为胎粪吸入综合征。加强产时监护，提高复苏技能，可减少出生时重度窒息及相关并发症的发生，可降低新生儿病死率。

据统计，赤道几内亚2013 年5 岁以下儿童死亡原因中，疟疾、早产及急性呼吸道感染疾病排首位，为15%，出生相关并发症为11%，腹泻病为8%，AIDS 为7%，败血症为6%[1]；2018 年疟疾患病率为23.71%，非洲地区为22.52%，远远高于全球患病率(5.68%)[2]。WHO全球行动纲领的内容之一是通过预防和治疗疟疾以减少儿童发病率和减少死亡率[13]。该国所属地理位置为热带雨林气候，当地疟疾确诊病例绝大部分为感染恶性疟原虫[14]。与间日疟、三日疟和卵型疟不同，恶性疟的临床表现复杂而多样化，热型多不规则[15]，新生儿往往因症状不典型延误就诊。WHO在疟疾防控方面的指导主要包括经过防蚊处理的蚊帐、杀虫剂、快速疟疾诊断、复合青蒿素片的大量投入等。改善卫生条件，对群众宣教、推广使用蚊帐，可避免因感染疟疾而死亡。

若母体有破伤风抗体IgG，妊娠32～36 周时新生儿可通过胎盘获得对破伤风的有效免疫力[16]。大约80%的母体抗体可存在于新生儿体内，这种被动免疫保护作用可延续到新生儿出生后三月龄首次破伤风疫苗免疫接种时[17-18]。据统计，该国一岁以下婴儿白百破三联疫苗接种率由2013 年的3%上升到2019 年的53%[12]，但孕妇中仍有相当一部分人没有接种过破伤风疫苗。出生后一月内予女婴打耳洞是当地风俗，消毒不合格且没有母体抗体保护时可能出现新生儿破伤风。加强孕产期及新生儿随访宣教，可避免新生儿破伤风及新生儿死亡。

预防和治疗腹泻病以减少儿童发病率和减少死亡率也是WHO全球行动纲领的内容之一[13]。伤寒是当地常见病，通常因摄入被伤寒患者或无症状带菌者的排泄物污染的食物或水而感染，临床表现轻重不一，部分成人患者长期带菌、排菌而无症状或症状轻微，而年龄较小的儿童常出现腹泻。本研究中重症腹泻脱水新生儿肥达试验全部阳性。对6 月龄以下婴儿，目前没有接种伤寒疫苗主动免疫的指南[18-19]。合格卫生的饮用水供应，母亲及婴儿照护者养成良好的卫生习惯(包括应用肥皂洗手)被认为是预防新生儿发生腹泻病行之有效的手段[20-22]。

本组患者中还包括2例多发畸形，2例先天性大疱表皮松解症。当地孕妇没有产检意识，产检设施缺乏，孕期很难发现胎儿多发畸形，出生后亦得不到多学科医疗技术支持，死亡不可避免。大疱表皮松解症患者需要使用昂贵的非粘连性合成敷料和无菌纱布覆盖创面，应用广谱抗生素软膏防治感染以及营养支持，当地不具备护理此类皮肤缺陷病患的条件，死亡难以避免。

通过对该院住院新生儿死因进行分析，提示胎龄小、体质量轻与早期新生儿死亡率高度相关，加强当地医疗资源投入，是降低这部分新生儿死亡的必要条件。作为援非医疗工作者，要根据当地的实际情况，积极进行孕前宣传教育和咨询，加强产儿科合作，开展新生儿急危重症适宜救治技术传、帮、带，新生儿随访过程中不断强调家属养成日常良好生活习惯的重要性，减少地方性传染病的发生，降低新生儿死亡率，以提高人口质量。

志谢：感谢Lázaro Jesús Pérez Navarro(especialista de Neonatología en primer grado,Bata General hospital del Republic de Guinea Equatorial)对本研究项目的设计、分析等支持性贡献。