颞部小骨窗血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血疗效观察

李平，夏多贵，权天龙，王坤，金涛，刘锋，杨涛

安康市中心医院神经外科1、北院重症医学科2，陕西 安康 725000

高血压基底节区脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是临床高血压性脑出血高发部位，主要因患者常年存在高血压症状，导致血管弹性变差，底节区血管容易破裂而出血，具有较高的发病率、致残率以及致死率[1]。目前临床主要采用外科手术措施治疗HBGH，以到达清除患者颅内血肿，减轻脑组织损伤，改善预后的目的[2]。传统额颞大骨瓣开颅血肿清除术虽可以准确确定血管破裂位置，但存在手术风险高、手术时间长以及预后差等问题[3]。颞部小骨窗血肿清除术首先应用影像学检查手段对颅内血肿位置进行定位，然后确定手术皮瓣与骨窗的区域及其大小，行开骨瓣手术方式，以达最短路径清除颅内血肿的目的，具有手术风险低、手术时间短、术后易恢复等优势[4]。基于此，本文分析颞部小骨窗血肿清除术在治疗高血压患者基底节区脑出血的临床疗效及术后并发症，以期为临床治疗HBGH提供更多参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2022年6 月在安康市中心医院接受手术治疗的102 例HBGH 患者的临床资料。纳入标准：(1)符合自发性脑出血诊断标准[5]；(2)影像学确诊为基底节区脑出血者；(3)既往存在高血压病史者；(4)首次脑部出血者；(5)发病时间＜24 h 者；(6)年龄＞18 岁者；(7)颅内压持续＞15 mmHg (1 mmHg=0.133kPa)者；(8)临床资料完整者。排除标准：(1)外伤造成脑出血者；(2)脑部恶性肿瘤者；(3)近期服用过诱发脑出血发生的药物者；(4)脑血管畸形以及烟雾病等其他病理类型。按照手术方式不同分为对照组45例(采用传统额颞大骨瓣开颅血肿清除术)和观察组57 例(采用颞部小骨窗血肿清除术)，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

?

1.2 手术方法 所有患者入院后均完善颅内CT 影像学检查以评估出血量与出血部位，计算出血肿前缘、中心以及后缘，并将血肿在颅表面上的位置进行标记，由同一组手术人员确定治疗方案、实施手术。

1.2.1 对照组 该组患者行传统额颞大骨瓣开颅血肿清除术。具体方法：全麻成功后，将患者体位调整为仰卧位，头偏向健侧，首先采用额颞弧形切口方式游离骨瓣，轻轻分离额叶与颞叶，充分暴露岛叶，其次主刀医师用脑针穿刺无血管区域0.5～1.0 cm，针刺达到血肿腔后确认陈旧性血液，再其次切开岛叶以进入血肿腔，利用低压吸引器轻柔地抽吸血肿，并应用生理盐水进行反复冲洗，确认无新的出血后，将硅胶引流管留置于血肿腔内，最后逐层关闭切口部位。

1.2.2 观察组 该组患者行颞部小骨窗血肿清除术。具体方法：全麻成功后，将患者体位调整为仰卧位，头转向健侧，全程配合手术显微镜进行操作，并根据手术部位安放手术显微镜。在血肿层面做长为3 cm 的手术纵形切口，并做好标记，手术医生术中操作时应顺向平行于外侧裂投影线做直切口切开至骨膜层。边缘切口处应采用双极电凝镊进行止血操作，撑开头皮，将骨窗暴露。做好准备工作后，开始仔细分离游离骨瓣，并且尽可能少的对组织血管的伤害。严格遵循颞部小骨窗开颅手术的操作步骤进行操作。将小号脑压板缓慢进入血肿腔，逐步释放压力。手术在显微镜下操作进行，轻柔谨慎地将血肿部位移除干净后，继续用双极电凝镊进行止血操作，同时伴随着明胶海绵，和脑棉片帮助止血步骤的完成，并应用生理盐水进行反复冲洗，确认无新出血后，将硅胶引流管留置于血肿腔内，最后逐层关闭切口部位。

1.3 观察指标与评价方法 (1)手术指标：比较两组患者的手术时间、首次睁眼时间及术后24 h 内血肿清除率。(2)临床疗效：术后3 个月应用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score，GOS)[6]评价两组患者的临床疗效，GOS 分为5 个等级，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，患者长期昏迷，呈去皮质与去脑强直状态；Ⅲ级：重度残疾，患者需依靠他人照顾；Ⅳ级：中度残疾，生活基本能自理；Ⅴ级良好，成年人能工作、学习。治疗总有效率=(每组Ⅴ级人数+每组Ⅳ级人数)/每组总人数×100%。(3)神经功能损伤程度：术后1个月、3 个月，使用美国国立卫生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]评价两组患者的神经功能损伤程度，该表有10 个维度，分别为意识水平、面瘫、凝视、视野、肢体共济失调、肢体运动、感觉、构音障碍、语言及忽视，量表总分为0～42 分，如评分越低表示患者神经功能缺损程度越轻。(4)并发症：记录术后3 个月内两组患者的肺部感染、癫痫、失语、颅内感染以及视野缺损发生情况。(5)生活质量：术后1 个月、3 个月内，采用脑卒中专用生活质量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)[8]评价两组患者的生活质量，该表包括12 个维度，分别为自理能力(5 项)、思维(3 项)、语言(5 项)、视力(3项)、活动能力(6项)、上肢功能(5项)、体能(3项)、情绪(5项)、个性(3项)、工作能力(3项)、家庭角色(3项)以及社会角色(5 项)，共49 项，每项得分1～5 分，量表总分为49～245 分，如患者所得分值越高说明其生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析。计量数据以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较行t检验；计数资料比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 观察组患者的手术时间、首次睁眼时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后24 h 内的血肿清除率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标比较(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 两组患者的临床治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为61.40%，明显高于对照组的35.56%，差异有统计学意义(χ2=4.040，P=0.044＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的临床治疗效果比较(例)Table 3 Comparison of clinical therapeutic effect between the two groups of patients(n)

2.3 两组患者手术前后的神经功能损伤程度比较 术后1 个月，两组患者的NIHSS 得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后3 个月，观察组患者的NIHSS 得分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的NIHSS评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups (±s,points)

表4 两组患者手术前后的NIHSS评分比较(±s，分)Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups (±s,points)

?

2.4 两组患者术后3个月内的并发症比较 观察组患者术后3 个月内的总并发症发生率为15.79%，明显低于对照组的33.33%，差异有统计学意义(χ2=4.302，P=0.038＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后3个月内并发症比较(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups within 3 months after surgery(n)

2.5 两组患者术后的生活质量比较 术后1 个月，两组患者的SS-QOL 量表各维度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而术后3 个月，观察组患者的SS-QOL 量表各维度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者术后的生活质量比较(±s，分)Table 6 Comparison of postoperative quality of life between the two groups(±s,points)

表6 两组患者术后的生活质量比较(±s，分)Table 6 Comparison of postoperative quality of life between the two groups(±s,points)

?

3 讨论

高血压脑出血起病急，病情发展迅猛，且极易转成危重症，其中病变区以基底节区出血最为常见[9]。高血压脑出血发病后主要依靠手术手段尽早清除脑血肿带来的占位效应，释放脑压，减少血肿区域对基底节高血压脑出血患者的损伤，以挽救患者生命，降低患者致残率[10]。颞部小骨窗血肿清除术利用微创技术，其手术风险小、简单方便、缩小创面，且能有效清除血肿，减轻患者脑部压迫，改善局部微循环，利于患者术后恢复，避免医疗资源过度消耗而广泛应用于临床[11-12]。

刘彬等[13]研究显示，小骨窗开颅手术相较于传统大骨瓣开颅手术，两者术后及血肿残留无明显差异，但小骨窗开颅手术时间更短，临床疗效相对较好，神经功能损伤程度低，患者术后易恢复。本研究表明，观察组手术时间、首次睁眼时间较对照组而言更短，术后24 h 血肿清除率与对照组比较差异无统计学意义，临床治疗有效率高于对照组，说明颞部小骨窗血肿清除术治疗HBGH 患者可缩短其术后恢复时间，改善患者预后状态。分析原因可能为，颞部小骨窗血肿清除术全程应用手术显微镜精准定位血肿位置，便于外科医生根据病灶实时特点设计最优手术切口，优化手术途径，做出最小开骨窗直径，减少手术创伤，缩短手术时间，外加在微创技术辅助作用可提供清晰地手术视野，保障主刀医师各项操作更为准确，在有效分离脑组织的同时，避免手术过程对邻近脑组织造成损伤，减少血肿周围脑组织暴露，利于术后恢复，从而可高效清除血肿，缩短术后恢复时间，改善患者预后状态。

李晓良等[14]研究显示，小骨窗开颅手术对比于传统大骨瓣开颅可以缩短手术时间、术后血肿清除率，且对神经功能损伤小，具有术后并发症发生率低、患者预后良好等优点。本研究显示，观察组术后3 个月NIHSS 得分、并发症发生率均较对照组低，术后SS-QOL 评分较对照组高，说明颞部小骨窗血肿清除术可以有效降低术后并发症，减轻神经功能损伤程度与疾病对HBGH 患者生活质量的影响。究其原因可能为，颞部小骨窗血肿清除术适用性较高，可塑性强，手术操作相对于传统额颞大骨瓣开颅血肿清除术而言较为简单，亦能直视观察病灶，准确判断活动性出血情况，将手术过程中对脑神经造成的损伤最大限度降低，尽可能保护颞上回与颞中回表面的功能区结构，降低失语、癫痫等并发症发生风险[15-16]；且其不仅可以在短时间内高效清除血肿，彻底止血，阻断因占位效应引发的连锁恶性反应，还能有效避免脑组织受到牵拉，保护血肿区周围血管，减轻脑部水肿反应等，从而在一定程度上减轻了疾病对患者生活造成的不良影响，利于患者术后生活能力的恢复[17]。这与龙晓东等[18]研究结果相符。

综上所述，采取颞部小骨窗血肿清除术治疗HBGH 患者的临床疗效较好，且能减轻患者神经功能损伤程度，降低术后并发症发生率，提高患者生活质量。