跟骨骨折患者围术期应用氨甲环酸的止血效果及对术后恢复的影响

刘秉仁，杨大钊，张晓军，李东晨，代鹏举，邓岳

西安航天总医院脊柱外科1、关节外科2，陕西 西安 710100

跟骨是足部跗骨中最大、最重要的骨结构，位于足后半部分，和前足构成纵弓，富有弹性。跟骨骨折好发于活动量大、体力劳动多、易发生意外的青壮年，临床症状主要表现为足跟部的剧烈疼痛、肿胀及变形等[1]。近年来，跟骨骨折发病率呈逐年升高的趋势，目前临床多采用外科手术对不能站立及行走的跟骨骨折患者进行治疗[2]。石学文等学者研究表明，手术中伤口凝血处理不当，易引发感染，造成皮缘坏死等并发症，严重危害患者生命健康[3]。因此，手术中凝血药物的选择是治疗的重要环节，但目前临床在跟骨骨折手术中常用的凝血药物(如氨甲环酸等)选取上仍存在一定争议[4]。为进一步了解氨甲环酸在跟骨骨折术中应用的有效性及安全性，本研究将探讨氨甲环酸对跟骨骨折患者围术期的止血效果及对凝血功能、切口愈合的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2022 年5 月于西安航天总医院拟实施跟骨骨折手术的80 例患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者符合跟骨骨折临床诊断标准[5]；(2)具有良好治疗依从性。排除标准：(1)合并有血液疾病者；(2)陈旧性骨折患者；(3)近期使用华法林抗凝者。按照随机数表法将患者分为对照组和研究组各40例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手术方法 两组患者均采取相同的跟骨骨折手术治疗。具体方法：(1)术前7 d内，对所有患者的患肢作抬高处理，医疗小组观察并评估患肢肿胀是否消除，皮肤是否呈皱褶状；(2)术前2 h，进行器械准备，给予预防性抗生素干预治疗；(3)患者行椎管内麻醉后取侧卧位，在其大腿根部捆扎气囊止血带，沿患肢跟骨外侧做“L”型开放切口，紧贴外侧壁，行锐性全层皮瓣剥离至骨膜下，保护腓肠神经；(4)在无接触技术辅助下，远端分离皮瓣到跟骰关节，采用3 枚2.5 mm 的克氏针阻挡皮瓣，分别将克氏针置于患者骰骨、腓骨远端及距骨，充分显露跟骨外侧面、跟骰关节及距下关节，撬拨跟骨外侧，恢复跟骨外形、长度、宽度及内翻畸形，恢复跟骨Bohler 角及Gissane 角，参照患者切口情况将调整好长、宽、高的医用螺钉和跟骨钛板，对复位后的距下关节面进行固定，重建跟骨，同时用尖刀在切口近端戳孔，在血管钳辅助下放置引流管，连接负压引流球，观测患者失血量；(5)冲洗术区，严密缝合患者深筋膜，反复确认皮肤无张力后进行缝合，观察患者跟骨皮缘的血运。密切观察记录两组患者术后情况，尤其是48 h 内引流管引流量等指标，若发现异常，立即报备处理。冲洗术区时，对照组患者在松开止血带前30 min，静脉滴注浓度为0.9%的氯化钠溶液250 mL直至手术结束；研究组患者在松开止血带前30 min，按氨甲环酸15 mg/Kg配兑至浓度为0.9%氯化钠溶液250 mL中，静脉滴注至手术结束。两组患者术后均嘱抬高患肢，48 h后，拔除患者引流管后包扎。密切观察记录两组患者术后情况，尤其是48 h内引流管引流量等指标，若发现异常，立即报备处理。

1.3 观察指标 (1)围术期失血量：比较两组患者的围术期失血量；(2)凝血功能指标：比较两组患者术前及术后48 h 内凝血功能指标[血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体((DD)]。所有患者采集空腹外周静脉血5 mL，以3 000 r/min 转速离心10 min，分离血清后通过凝血初筛实验测定APTT、TT、FIB、DD 水平；(3)切口愈合情况：比较两组患者的切口愈合情况，包括切口干燥时间、切口愈合时间；(4)切口并发症：比较两组患者的切口并发症发生率；(5)切口恢复情况：比较两组患者的切口恢复总有效率。健康：切口完全愈合，无切口并发症；良好：切口愈合情况好，偶有并发症；一般：切口愈合情况一般，并发症多；差：切口未愈合，且病情更严重。切口恢复总有效率=[(健康+良好)/总例数]×100%[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期失血量比较 研究组患者的围术期出血量、引流管引流量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期失血量比较(±s，mL)Table 2 Comparison of perioperative blood loss between two groups(±s,mL)

表2 两组患者的围术期失血量比较(±s，mL)Table 2 Comparison of perioperative blood loss between two groups(±s,mL)

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2.2 两组患者手术前后的凝血功能指标比较 术前，两组患者的APTT、PT、FIB、DD比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组患者的APTT、PT 较术前升高，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后，两组患者的FIB、DD较术前降低，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的凝血功能指标比较(±s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between two groups before and after surgery(±s)

表3 两组患者手术前后的凝血功能指标比较(±s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between two groups before and after surgery(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that before operation in this group,aP＜0.05.

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2.3 两组患者的切口愈合情况比较 研究组患者的切口干燥时间、切口愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的切口愈合情况比较(±s，d)Table 4 Comparison of wound healing between the two groups(±s,d)

表4 两组患者的切口愈合情况比较(±s，d)Table 4 Comparison of wound healing between the two groups(±s,d)

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2.4 两组患者的切口并发症发生率比较 研究组患者的切口并发症总发生率为5.00%，明显低于对照组的20.00%，差异具有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症发生率比较(例)Table 5 Comparison on the incidence of complications between the two groups(n)

2.5 两组患者的切口恢复总有效率比较 研究组患者的切口恢复总有效率为97.50%，明显高于对照组的77.50%，差异有统计学意义(χ2=7.314，P=0.007＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的切口恢复总有效率比较(例)Table 6 Comparison on the total effective rates of incision recovery between the two groups(n)

2.6 典型病例 研究组患者，男性，55岁，坠落伤致右足跟部肿痛入院，其跟骨骨折手术治疗期间的图像资料见图1～图4。

图1 患者术前跟骨骨折状态下外观图Figure 1 Appearance of patients with calcaneal fractures before surgery

图2 术前患者跟骨骨折状态下影像学图Figure 2 Imaging image of patients with calcaneal fractures before surgery

图3 术中患者实施跟骨骨折手术图(A)和跟骨骨折手术缝合图(B)Figure 3 Operation chart (A) and suture chart (B) of patients with calcaneal fractures

图4 术后患者复查图片Figure 4 Images of the patient at review after operation

3 讨论

近年来，高空坠落、车祸等引发的跟骨骨折已成为医院急诊科较为常见的疾病。目前，临床上针对轻度骨折且没有移位的跟骨骨折患者，多采取石膏固定的保守治疗，对于严重且存在跟骨移位的患者，跟骨手术治疗已成为临床共识[5-6]。跟骨骨折手术旨在恢复跟骨关节面平整及正常跟骨形态，避免跟骨因骨折出现短缩或高度变低，影响行走、负重等。但陆正龙等[7]研究表明，由于患者的跟骨位于人体足部皮包骨区域，跟骨手术在患者足部皮包骨区域进行，手术后伤口易发生感染等而出现并发症，明显降低手术的安全性。

临床研究发现，跟骨骨折手术后并发症发生的原因有二，一是由于跟骨处皮肤的角质层较厚，手术需解剖的软组织范围广、创伤大，严重影响术后的血液循环，导致术后切口愈合缓慢，引发继发性感染；二是由于跟骨处的血供丰富，为保证手术术野，会采用止血带捆扎大腿根部，但手术结束，一旦松开患者大腿根部止血带后，血管内在手术中暂时停摆的纤溶系统被唤醒，导致出血量急速增加，进而造成手术切口位置堆积的积血进一步形成血肿，血肿使得切口得不到及时干燥，皮缘长期存在渗血渗液等现象，最终引起足跟部皮瓣坏死[8-10]。上述两个原因，相互促进使得伤口渗液等，进一步加重细菌感染，影响伤口的愈合。曾桂平等[11]学者研究表明，减少跟骨骨折患者围术期的失血是减轻皮缘坏死等并发症发生的关键。

近年来，随着临床对减少手术失血量方法研究的进一步深入，氨甲环酸在外科手术中减少失血的治疗效果，已逐渐超越传统外科手术中使用的凝血剂、局部冰敷等方法[12]。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，其工作机制是其与血液中纤溶系统的赖氨酸点位发生可逆性结合，使其饱和，从而阻断血液中纤溶酶分解活化纤维蛋白，发挥止血效果[13]。杨康等[14]学者研究表明，氨甲环酸在髋关节置换、跟骨骨折手术中减轻围术期失血量更高效、安全，应用效果良好。赵婷等[15]在对300例跟骨骨折手术治疗患者研究中发现，在手术中使用氨甲环酸静脉滴注患者的围术期失血量明显低于未使用氨甲环酸的患者。这一研究结果与本次研究结果一致。本研究进一步对术前、术后48 h 内两组凝血指标进行比较，发现术前两组患者的APTT、PT、FIB、DD 无差异，术后两组患者的APTT、PT较治疗前升高，且术中松开止血带前对患者采用氨甲环酸进行治疗患者的APTT、PT 明显高于术中松开止血带前采用氯化钠溶液治疗患者，而术后两组FIB、DD 较治疗前降低，且前者的FIB、DD 低于后者。说明采用氨甲环酸能促进凝血指标发挥功效，进一步降低失血量，帮助切口愈合。这在后续对患者的切口干燥时间、切口愈合时间、切口并发症发生率及治疗的总有效率得到证实。研究还发现术中松开止血带前对患者采用氨甲环酸进行治疗患者切口干燥时间、切口愈合时间、切口并发症发生率明显短于或低于术中松开止血带前应用氯化钠溶液的患者，且前者切口恢复的总有效率明显高于后者，证实了氨甲环酸应用的效果。

综上所述，跟骨骨折手术术中松开止血带前30 min对患者采用氨甲环酸进行静脉滴注，能有效改善患者凝血功能，降低患者围术期失血量和切口并发症发生率，患者预后好，值得临床推广应用。