医保资格管理迈入“积分制”时代

文/本刊记者 买佳豪

“积分制”管理后，如何制定细则落地将成为医院和医保关注的焦点。

《指导意见》的出台向全国医疗机构释放了一个明显的信号——此前在全国各地正在实施的“医保服务医师资格”“医保协议医师”“医保定岗医师”等管理措施将得到完善并落地实施。

——蔡海清江西省医疗保障局

待遇保障处原处长

2023年10月8日，国家医疗保障局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》（以下简称《指导意见》），明确提出定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员一旦违规将被记分，当年度内累计达到一定分值后，会面临中止或终止支付资格和医保费用结算的处罚。

对此，湖州市第一人民医院医保科主任汪月强表示，《指导意见》的出台意味着上级医保行政部门对医院医保制度管理的要求又进一步提高了。江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清指出，《指导意见》的出台向全国医疗机构释放了一个明显的信号——此前在全国各地正在实施的“医保服务医师资格”“医保协议医师”“医保定岗医师”“医保责任医师”等管理措施将得到完善并落地实施。除此之外，医保支付全流程的管理将以更为严格的“积分制”模式落实到一线医务工作者身上。可以说，《指导意见》的出台，意味着国内医保资格管理正式迈入“积分制”时代。

精准监管

《指导意见》出台以前，医保局的管理措施都是针对定点医药机构的，更多是通过部门之间的合作，通过其他方法进行处罚，包括罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等。

“但在实践过程中，我们发现这样的管理方式存在一定的漏洞。”蔡海清称，在以往涉及医生或相关医务工作者的违法违规案件中，医保追责的第一人是医疗机构，而在医院内部，则多由医保科或院长处理医务人员。由于众所周知的原因，上级医保部门对医疗机构的处罚多停留在对医疗机构的罚款层面。相应的，在医院内部，院长对相关涉事医务人员的惩罚也大多以罚款并扣除奖金为主，一般情况下不会涉及医保支付资格的中止或终止。同时，这样的制度设计也令上级医保部门无法直接干预医院对涉事医务人员的管理，一些违规的医务人员不会因此而受到处罚，进而导致上级医保部门无法做到精准监管，增加了医保支付负担且严重影响了医疗环境的公平性。

《指导意见》明确将监管对象从以往的定点医药机构转向个人，并采用“积分制”的方式进行精准管控，无疑是一种极大的进步，也是对以往医保监管管理方式的革新。蔡海清指出，《指导意见》中的“中止”和“终止”内涵完全不同，前者是指惩处到期后自动恢复医保支付资格，而后者则需要重新进行医保备案登记。这也从侧面展现了《指导意见》对医务工作者监管的精准性。

细则如何落地

从监管机构到监管个人，并非无源可溯。据悉，2014年原浙江省人社厅和原浙江省卫生计生委联合印发《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，其中明确指出，对医保医师的服务行为实行“积分制”管理，并纳入定点医疗机构协议管理和年度考核。

实际上，不只是浙江省，据记者查阅相关资料文献，早在《指导意见》出台以前，全国已有多个省区市出台过类似的医保资格“积分制”管理办法。

蔡海清表示，可以将《指导意见》视为这些已出台政策的“最大公约数”。同时，他强调这也是此次《指导意见》的亮点之一，即范围特别广。他指出，此次《指导意见》不仅将监管范围由过去的医师团队扩展到了医院药师、护士、医技工作者等医疗岗位，而且对一级、二级基层医疗机构，以及乡镇诊所等拥有医保支付资格的医疗定点机构同样适用。

虽然在《指导意见》出台以前，全国多地都曾出台过相应的医保支付管理“积分制”办法。但这些“办法”的实施落地情况，却并非人们想象中的那样理想。长春中医药大学附属医院老年病科副主任医师付强表示，2020年《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》颁布，长春中医药大学附属医院积极响应，但至今也没有完全落地实施。具体原因他并不清楚。湖州市第一人民医院康复医学科主任孙琦也表达了类似的观点，他说：“虽然我知道医院有这项‘积分制’的制度，但具体到个人后台如何操作，有没有扣分，扣了多少分我其实也并不清楚。”同时他表示，并不太了解医院内部的“积分制”细则与此前出台的《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》中明确的细则是否一致。

本文通过引入二极管—电感并联网络[15-16],构建了一个新型的改进型文氏桥混沌振荡器,简化了电路的复杂度[12]。

难以落地实施的关键是细则的制定“不够细”。比如，关于多点执业的具体责任判定，《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》中就没有作出特别细致的规定，而新出台的《指导意见》在其附件《记分规则》中也只有一句“多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算”。对此，汪月强说：“如果有医生在其他定点医疗机构多点执业时使用了其他人员的工号，在诊疗过程中发生医保违规，这时如何记分？此前浙江省出台的‘暂行办法’和新出台的《指导意见》中都没有提到，需要进一步完善。”

2014

原浙江省人力资源和社会保障厅和原浙江省卫生和计划生育委员会联合印发《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》。

2020

浙江乐清市出台全国第一个医保护士管理办法，首次将护士纳入监管。

2021

上海市出台《关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理的通知》，将记分管理的对象扩展到医保药师。

此外，由于医疗工作者的医疗行为和用药习惯与上级医保部门的监管思维并不同步，因此也会产生很多“误伤”或有歧义的问题。比如子女拿着父母医保卡来就医，想给老人开慢病药物，顺便给自己开药。此时，医务工作者如果同意，则属于违规，不同意，家属就会有意见。针对这一情况，在《指导意见》落实之前，即便医生“违规”，医院大多会进行“内部处理”，然而一旦落实“积分制”，类似于这样的情况是否需要“记分”？目前《指导意见》中并没有给出明确答复。

上述问题只是医院和医保行政部门对于“积分制”细则歧义点的“冰山一角”。如果《指导意见》一旦落地，在其实际运行过程中，还将会遇到很多例如“医保超限制用药”与实际情况不符、大数据筛查范围扩大导致医务人员“被记分”等问题。

此外，根据《指导意见》中的附件《记分规则》，记分依据违规行为轻重分为三档。目前最严重的违规将被记7～9分，比如医务人员存在对医院诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，以及虚构医药服务项目等违规行为。记4～6分的情形，包括分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗，重复收费等。在药品耗材集采中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种等将被记1～3分。但什么情况下是属于医院诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，什么情况属于违反诊疗规范过度诊疗，重复收费等并没有作出进一步的说明。这就令医院的医保部门在执行落地时会有些“为难”。

“作为医院的医保部门，我们觉得执行《指导意见》难度应该不大，毕竟之前已经有过类似的执行经验。”汪月强说：“但难度不大不意味着没有难度，最大的挑战还是在于积分规则如何精准落地。”他表示，虽然自己不是一线医务工作者，但他依然觉得此次出台的《指导意见》对临床医务人员的要求确实比较高。他说：“临床医务人员的本职工作就是看病，医保目前的政策要求明显高于卫健部门的政策要求，这势必将或多或少地干扰医务人员的正常医疗行为，最终影响的可能就是患者。因此，如果一些医务人员对此存在一些意见是非常正常的。”

可以预见的是，一旦《指导意见》正式稿出台“积分制”管理后，如何制定细则落地将成为医院和医保关注的焦点。

申诉渠道要畅通

作为一线的医务工作者，付强和孙琦关注的实际上是《指导意见》一旦落地，自己的申诉渠道是否足够畅通。孙琦说：“在当前出台的《指导意见》中，只是简单地对申诉渠道作出了原则性的说明。至于具体的申诉渠道、申诉的方式方法以及申诉周期等，都没有作出明确的安排。”

如今，付强对申诉的流程早已“烂熟于心”：“首先，你要整理好反映的文字资料和相关证据，递送医院医保科，再由医保科向上级医保部门反映。”通常情况下，只要合理合情，医保行政部门会审查后取消相关惩罚。但随着医保管理制度的愈发完善，汪月强也不敢保证在未来申诉渠道是否会真的有效。“医保和医院毕竟是两个不同的行业，对于医保政策的理解，行政人员和临床医生之间一定会存在偏差，由于双方对医保政策、医院诊疗规范、专业知识的理解不完全一致，最终医保局对于医院的申诉可能会不认可，但医院认为是‘误伤’，这时需要医院医保部门和上级医保行政单位进行进一步的沟通。”但遗憾的是，目前能够同时满足与医院和医保部门进行有效沟通的第三方在市场上是一个“空白”。在未来，随着医保监管要求的进一步提升，是否会出现一个专门负责为医院与上级医保部门进行“辩护”的第三方专业机构，目前不得而知。但可以确定的是，在当前的医疗环境下，医务人员的申诉渠道仍需进一步畅通。“至少要明确统一的申诉渠道、申诉方式和申诉周期吧？”付强称。

加强数据互通

下一步，汪月强将会在《指导意见》正式稿出台后，第一时间进行制度的完善和相关培训。他表示，会在《指导意见》正式稿出台后，根据“框架”意见和记分基本原则，针对医院实际情况，补充完善除医疗类之外的医务工作者记分细则，并与当地医保部门沟通确认。此外，他将进一步建立并完善管理规程。对此，蔡海清表示，医院医保管理部门想要完善管理规程应该分为两步走：首先，统一医保支付资格管理流程。《指导意见》对管理流程给出了基本规定，主要包括：登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等。各地可在此基础上，进一步细化完善相关业务环节，实现全流程、闭环式管理。

湖州市第一人民医院医保科主任汪月强正在系统进行申诉。

其次，明确每一个管理环节的操作规范。具体来说，就是要明确每一个环节的内涵规定、工作内容、操作标准、校验规则等，以确保医保支付资格管理工作客观公正，并通过不断强化信息化支撑，实现管理工作的优质高效。

除此之外，在蔡海清看来，既然《指导意见》的适用范围包含了一、二级，以及乡镇卫生所等基层医疗机构，那么数据畅通才是其核心与关键。“‘积分制’的前提，是医保信息系统要能够对具备医保支付资格的定点医药机构相关人员实现精准定位，并实现全员覆盖，确保不漏一人、不多一个。”他表示，与湖州市第一人民医院、长春中医药大学附属医院等三甲医院不同，许多基层医疗机构的信息化建设相对落后。因此，为了顺应医保支付资格管理工作的全面开展，目前各地需要做的前期工作就是按照《指导意见》要求，尽早开发建设定点医药机构相关人员医保支付资格管理模块，完善相关管理要求、工作标准以及信息化管理手段。统一医保信息系统和医药机构信息系统之间的数据传送接口标准。

蔡海清表示，《指导意见》中明确指出：“记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。”而作出的处理是通过医院内部的HIS系统进行通知的。“如果那些基层医疗机构HIS系统不完善，他们甚至都无法在第一时间对医务工作者的处理进行标注。”