髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病的MRI 表现

王宁宁，王会君，金晓迪，靳新娟，吕文成，于德新，李安宁

1.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250012；2.山东省淄博市职业病防治院放射科，山东 淄博255000

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease，MOGAD）是近年来提出的一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。MOGAD 的临床表现、影像特征多样，既可符合非典型多发性硬化（multiple sclerosis，MS）、水通道蛋白-4（aquaporin-4，AQP4）抗体阴性视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）、急性播散性脑脊髓炎的诊断标准，又可表现为局限性视神经炎（optic neuritis，ON）和横贯性脊髓炎［1-3］，导致该病与多种中枢神经系统脱髓鞘疾病的临床及影像特征存在交叉重叠，鉴别诊断难度较大［4］。

2018 年，德国海德堡大学神经病学系与多发性硬化症临床和实验研究中心等研究机构根据MOGAD的临床及相关影像学特征，拟定了MOGAD 的诊断标准［5-6］。2020 年中国免疫学会神经免疫分会制订了MOGAD 的诊断和治疗中国专家共识［1］，为该病的诊断、治疗提供了参考依据。目前，MOGAD 的诊断需符合临床核心征象及影像特征，并结合血清及脑脊液中的髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体检测。国际上推荐MOG 免疫球蛋白抗体G（IgG）检测为细胞检测法，其虽具有较高的敏感性，但在疾病间歇期有转化为抗体阴性状态的可能［7-8］。30%～40%的MOGAD 间歇期检测不到MOG 抗体，导致假阴性，不利于疾病诊断、治疗和评估［2，9］。另外，MOG IgG 在周围神经病变、畸胎瘤等疾病中也被发现［10-12］，因此即便抗体阳性也需结合临床及影像学资料进一步评估，避免误诊。

因此，加强对MOGAD 的MRI 特征的认识，可为该病的早期诊断、治疗提供理论依据。现对MOGAD常见临床症状的MRI 特征及鉴别诊断综述如下。

1 MOGAD 常见症状的特征性MRI 表现

1.1 ON

ON 是成人MOGAD 最常见的临床症状，约60%的患者出现［13-14］。临床通常表现为视物模糊、视野缺损、疼痛、视力下降、视乳头水肿、色觉异常等，视力损伤进展较快。大多数伴ON 的MOGAD 患者视力恢复良好，仅少数患者出现视神经萎缩及不可逆的视力减退或失明［15-17］。ON 的特征性MRI 表现：视神经前部和球后区域易受累，累及范围通常超过视神经长度的50%，很少累及视交叉［18-19］，易出现双侧视神经同时受累，视神经周围眶脂体在脂肪抑制T2WI可出现异常增高信号（图1a）。增强扫描以视神经周围区域强化更多见，表现为环形、云絮状强化，边界模糊（图1b）。因此，当MRI 上出现球后区长节段视神经受累表现，应重点排查MOGAD 的可能。

图1 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）视神经炎MRI 图像 注：患者，女，18 岁，视物模糊3 d，伴头痛、头晕、恶心、呕吐。图1a 为轴位脂肪抑制T2WI 示双侧视神经呈不均匀高信号（箭头）；图1b 为轴位T1WI 增强扫描，示病变区域视神经可见强化（箭头）

1.2 脊髓炎

MOG 抗体相关的脊髓炎临床多表现为肢体无力、麻木、深浅感觉异常、截瘫、大小便障碍等，比MS相关脊髓炎症状更严重，长期预后优于AQP4-IgG 阳性脊髓炎。值得注意的是，MOG 抗体相关性脊髓炎的临床表现可能与病毒感染相关的脊髓炎相似，需鉴别。仅12%的患者表现为单纯脊髓受累，大部分脊髓炎均合并视神经炎［20］。MOGAD 特征性MRI 表现：可同时累及颈、胸段脊髓，脊髓圆锥受累更多，受累概率约30%；病变长短节段脊髓受累为主，多中心病变概率达60%～70%；病变呈T1WI 等信号、T2WI 高信号，急性期出现水肿、膨大（图2a，2b，3a）；脊髓腹侧、脊髓灰质更易受累，轴位图像病变表现为中央灰质H 样高信号（H 征）（图3b），表明抗MOG 抗体更易累及灰质核团［21］。MOGAD 累及脊髓灰质的病因尚不清楚，可能与在脊髓灰质中发现含有MOG 的少突胶质细胞，且转录组谱显示MOG 在灰质中的表达有关［22-23］。约50%患者脊髓增强扫描病变区可见少许散在斑片状强化（图4），强化率低于AQP4-IgG 阳性NMOSD 及MS 患者［2，24-25］。与视神经病变一样，脊髓病变在发作后期也可完全恢复正常。

图2～4 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）脊髓炎MRI 图像 注：图2 患者，男，60 岁，发热、言语不清；图2a 为矢状位T1WI，示脊髓圆锥呈等信号、膨大改变（箭头）；图2b 为矢状位T2WI，示腰骶膨大区病变信号增高（箭头）。图3患者，女，29 岁，上肢麻木1 周余；图3a 为轴位T2WI，示腰骶膨大区病变信号增高，呈横贯性脊髓炎表现（箭头）；图3b 为轴位T2WI，示中央灰质信号增高，呈H 征改变（箭头）。图4 患者，女，27 岁，视物重影，走路不稳，向左侧偏斜，伴头晕、恶心；图4a 为矢状位T2WI 示颈髓受累达3 个椎体水平，呈明显高信号（箭头）；图4b，4c 分别为矢状位T1WI 平扫及增强扫描图像，病变区见散在斑片状异常强化（箭头）

1.3 脑炎及脑膜脑炎

MOGAD 脑炎患者可表现出典型的临床症状，如头痛、意识水平下降、嗜睡、定向障碍、易怒、欣快、行为或言语异常、幻觉、个性改变、社交退缩、记忆力下降或认知能力下降［26］。脑部MRI 通常显示多个大的T2WI 及FLAIR 异常高信号，随病变进展会呈融合样改变（图5，6）；单侧或双侧丘脑和基底节信号异常也很常见（图7，8）；约50%的皮质旁白质病变受累［27］，MRI 特征性表现为在T2WI 及FLAIR 序列呈U 形或S形分布的异常高信号；内囊、外囊、胼胝体、上皮质、岛叶、颞叶和小脑脚病变发生率均显著高于AQP4-IgG阳性NMOSD 患者［27］（图9～12）。40%～50%患者呈现单向病程，50%～80%的患者MRI 示病变可完全消失（图13），而AQP4-IgG 阳性NMOSD 和MS 等炎性脱髓鞘疾病病变完全消退极为罕见［28］。

图5～13 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）脑炎MRI 图像 注：图5 患者，男，56 岁，反应迟钝，定向、记忆、计算力下降；轴位FLAIR 示脑内多发异常高信号，部分病变范围较大（箭头）。图6 患者，女，46 岁，左侧肢体无力、口角右偏；轴位FLAIR 示双侧脑白质区大片状异常高信号，部分达皮质下白质（箭头）。图7 患者，女，25 岁，头痛就诊；轴位FLAIR 示双侧丘脑对称性异常高信号（箭头）。图8 患者，男，46 岁，出现幻觉，口齿不清、呛咳，胡言乱语，意识丧失；轴位FLAIR 示基底节区多发斑片状异常高信号（箭头）。图9 患者，男，23 岁，癫痫、发热、头痛；轴位FLAIR 示胼胝体压部广泛累及（箭头）。图10 患者，男，31岁，发热、头痛；轴位FLAIR 示脑干及右侧颞叶区多发异常高信号病变（箭头）。图11 患者，男，40 岁，头痛；轴位FLAIR 示皮质下白质异常高信号（U 型分布）（箭头）。图12 患者，男，23 岁，癫痫、发热、头痛；轴位FLAIR 示双侧桥小脑角区异常高信号（箭头）。图13 患者，女，6 岁，低热头痛、抽搐、口角歪斜；图13a、13b 分别为2017 年10 月初次检查及2017 年11 月复查MRI 图像（轴位FLAIR），示左侧额叶皮质下白质病变治疗后完全消失（箭头） 图14 MOGAD 脑膜脑炎 注：患者，男，12 岁，低热、头痛、抽搐、口角歪斜；图14a 为轴位FLAIR 示右侧额叶直回区单发斑片状异常高信号（箭头）；图14b 为轴位T1WI 增强扫描示实质及软脑膜强化（箭头）

MOGAD 脑膜脑炎患者常出现意识障碍、认知障碍、行为改变或癫痫发作等临床症状，部分以癫痫为首发症状，癫痫发作可能与脑内存在相关炎性皮质脑损伤有关［29］。大脑皮质脑炎是MOGAD 一种不太常见的表型，也称为MOG 抗体相关性伴癫痫发作皮质脑炎，是MOGAD 的亚型。其特征性MRI 表现是FLAIR 序列单侧大脑皮质区局限性高信号，通常DWI 信号正常；双侧同时存在病变较少见；约33%的患者出现软脑膜强化［21］（图14）。该病需与癫痫导致的颅脑MRI 表现相鉴别：癫痫所致脑组织水肿常位于皮质或皮质下，也可累及海马、基底节、白质等部位，病变由于细胞毒性水肿在DWI 序列较易观察到。皮质脑炎已被列入MOG 抗体相关疾病的重要临床表型［30］，目前国内外报道病例数较少，仍需进一步研究。

1.4 脑干脑炎

MOGAD 中约30%的患者出现脑干脑炎，临床特征为呼吸衰竭、恶心和呕吐、构音障碍、吞咽困难及动眼神经、面神经、三叉神经功能障碍等［31］。MOGAD极少出现单纯脑干受累，多伴脊髓炎、ON 或皮质脑炎改变。脑干区病变MRI 在急性期通常表现为大片状T2WI 及FLAIR 高信号，边界较模糊（图15），大多数病变在随访过程中会消失［32］。部分年轻患者脑干病变可表现出点状及曲线状强化，可累及桥小脑角区（图16），该影像表现与弥漫中线胶质瘤的影像表现存在一定重叠，出现该表现时应当行MOG IgG抗体检测［33］，以便早期明确诊断。脑干脑炎多提示MOGAD 患者病情较重、复发率高，1 年复发率超过85%［31］。

图15，16 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）脊髓炎、脑干脑炎MRI 图像 注：图15患者，女，64 岁，腰背部阵挛性疼痛伴左下肢疼痛麻木；矢状位T2WI 示脑桥区异常高信号（箭头）。图16患者，女，21 岁，口角右偏；图16a 为轴位FLAIR 示右侧桥小脑角区异常高信号（箭头）；图16b 为轴位T1WI 增强扫描示病变区见点片状异常强化（箭头）

2 MOGAD 与NMOSD 及MS 的鉴别诊断

2.1 临床特征差异性

MOGAD 的临床表现主要有2 种：急性播散性脑脊髓炎样和视神经脊髓炎表型。NMOSD 的3 个主要表现是ON、脊髓炎和极后区综合征。在MS 患者中，最常见的表现是ON、脊髓炎、脑干或小脑综合征、认知功能障碍、疲劳等。MOGAD 可发生在任何年龄，但儿童比成人更易患病，尤其是呈急性播散性脑脊髓炎表型的患者。NMOSD 和MS 的常见发病年龄分别为30～50 岁、20～40 岁［2］。MOGAD 患者在儿童时期男女发病比率近1∶3，成年时期男女比例较接近［14，24］。NMOSD 患者在儿童和成年时期均表现为女性发病优势。6 岁以下MS 患儿男女发病率约1∶1，随着年龄增长女性占比逐渐增多［24］。MOGAD 的病程具有单相或复发性，NMOSD 病程的复发性多于单相，且预后致残率明显高于MOGAD。MS 的病程为复发—缓解或慢性进行性。寡克隆带在MS 患者中很常见（>90%），但在其他2 种疾病中相对少见。

2.2 ON 病变特征差异性

MOG 抗体相关ON 的特征：双侧视神经和视神经周围纵向且广泛病变，增强扫描可见强化延伸至周围眼眶组织，是其与AQP4/MS 相关ON 区分的敏感特征。NMOSD 患者ON 较少出现强化改变。MOGAD患者在双侧视神经同时受累时表现与NMOSD 患者差异无明显统计学意义，MS 患者很少表现为双侧ON，单侧ON 发病率也低于NMOSD 和MOGAD 患者［34］。另外，MOG 抗体相关ON 常涉及前视觉通路，并伴视盘水肿，视交叉和视束受累相对较少。NMOSD相关ON 常伴较长的视神经病变（>50%的神经长度），常累及管内段、颅内段和视交叉段［4，35］。

2.3 脊髓病变特征差异性

MOGAD 主要累及脊髓中央灰质区，矢状T2WI图像上的脊髓腹侧部分受累和/或轴向图像上的中央灰质H 征较有特异性。NMOSD 也易累及灰质区，多表现为长节段横贯性脊髓炎，MOGAD 患者也可表现为长节段横贯性脊髓炎，但发病率低于NMOSD，整体病变节段长度略短于NMOSD，且MOGAD 在发病初期短节段病变较常见（图17，18）。MS 主要累及脊髓的背外侧，灰质也可累及［2］，长节段横贯性脊髓炎样表现少见，通常超过1 个脊髓节段。NMOSD 及MS 急性发作期均可表现为严重的脊髓肿胀改变，MOGAD较少表现为脊髓肿胀，肿胀程度较轻［4，14，27］。Hyun等［36］认为，亮点征是AQP4 抗体阴性/阳性NMOSD较特异性的表现，与MOGAD 差异有明显统计学意义；Salama 等［37］则认为两者 均可表现为亮点征；因此亮点征能否作为两类疾病的鉴别要点有待进一步探究。

图17 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）脊髓炎MRI 图像 注：患者，女，27 岁，视物重影，走路不稳，向左侧偏斜，伴头晕、恶心；矢状位T2WI 示颈髓受累达3 个椎体水平，呈明显高信号（箭头） 图18 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）脊髓炎MRI 图像 注：患者，女，9 岁，手脚抖动、走路不稳，右下肢无力；矢状位T2WI 示颈髓表现为全部受累改变，病变区长度明显长于图17（箭头） 图19，20 MOGAD脑炎MRI 图像 注：图19 患者，男，56 岁，反应迟钝，定向、记忆、计算力下降。图19a，19b 分别为2018 年3 月初次检查及2018 年8 月复查轴位FLAIR 图像，示病变多发、边界模糊，右侧侧脑室后角旁病变明显吸收好转（箭头）。图20 患者，女，9 岁；图20a 为2017 年10 月MRI 图像（轴位FLAIR）序列，示左侧侧脑室前角旁见少量斑片状异常高信号（箭头）；图20b 为2019 年1 月MRI 复查图像轴位FLAIR 序列，复查发现病变范围增大，信号增高，边界较前清晰（箭头）

2.4 脑内及脑干区病变特征差异性

MOGAD 患者脑内病变较NMOSD 患者发病率高，较MS 发病率低，且常表现为多发、边界模糊的病变，尤其儿童患者。根据Matthews-Jurynczyk 标准定义，当MRI 中出现道森手指征象、皮质下U 型纤维束病变、靠近侧脑室或颞叶下病变时，更倾向于提示MS；此外，随时间推移，MS 患者的病变会在T1WI序列呈进展趋势，而NMOSD 和MOGAD 则无此类表现［38］。MOGAD 和NMOSD 患者均可出现脑干病变，而NMOSD 患者更易出现延髓极后区受累的表现，且MOGAD 的皮质和皮质旁损害比NMOSD 更常见。MRI 增强扫描示MOGAD 的病灶少数有强化表现，典型表现是斑点状和模糊的强化改变。NMOSD 病变区强化更常见，多为云雾状或线样强化。病变范围较小的MS 病变增强扫描多呈斑点样、结节样强化，大的病变可表现为环样强化［14，24，28，39］。

MOGAD 经及时治疗后，大多数大的急性T2WI 高信号病变在随访MRI 中完全恢复正常，少部分急性T2WI 及FLAIR 高信号病变可出现少量残余（图19，20）。NMOSD 患者脑内病变通常显著缩小，表现为微小的残留异常T2WI 高信号，很少完全消失［28］。MS 患者整体恢复情况好于NMOSD，较MOGAD 预后恢复略差，反复多次发作时MRI 可能表现出T1WI 低信号病变（黑洞征）［40］，这是MS 区别于MOGAD 和NMOSD 的较有特异性的征象。

3 小结

了解MOGAD 的特征性MRI 表现，以及与NMOSD和MS 的鉴别诊断要点，可帮助临床医师及时、有针对性地选择是否行MOG 抗体检测，特别是对医疗条件落后、资源有限的地区，可降低医疗资源的浪费与患者的经济负担。尽管MOGAD 患者发病后致残率相对较低，但部分患者仍出现相关后遗症状，可能与未早期明确诊断、治疗，导致病情反复发作有关。加深对影像表现的理解对于MOGAD 疾病早期明确诊断有重要价值和意义，在实际临床工作中，还需结合临床特征仔细分析。