高血压个案管理师核心能力评价指标体系的构建

方弘 康燕 蓝雪花 陈媛

(1.厦门大学附属心血管病医院,福建 厦门 361008;2.重庆医科大学附属第一医院第一分院,重庆 400015)

心血管疾病在中国人群死因中居首位,预防是提升健康期望寿命的重要公共卫生策略[1]。在心血管疾病防治策略中,高血压防治是重中之重[2]。我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%,约2.45亿[3]。然而,其控制率仅16.8%[2],远低于国际水平[4]。健康管理是高血压治疗的重要环节,在欧美国家,个案管理是慢病管理最常见、有效的干预措施之一[5]。个案管理集评估、计划、执行、协调、监督和评价,协调和整合个案所需的支持服务[6]。其核心是提供多层次、连续、系统、个性化的健康指导及完整的治疗护理服务[7]。个案管理已被证明对控制成人高血压有积极作用[8-11]。个案管理实践范围广,涉及内容复杂多样,通常以多学科团队形式开展工作,个案管理师是其中的核心成员,其通过整合各专业人员的意见,协调多种医疗社会资源,为患者提供入院、在院、出院和院后随访一体化“全人全程”的整体性、个性化、连续性的照护服务。因此,个案管理师的素质能力在很大程度上决定了个案管理的实施效果。目前在美国和中国台湾,已经建立了规范的个案管理师考核认证体系,然而在中国大陆,个案管理还处于起步阶段[12]。在脑卒中[13]、乳腺癌[14]、慢性阻塞性肺病[15]等领域,有学者已构建个案管理师核心能力评价指标,但对高血压个案管理师的核心能力统一、确切的指标描述鲜见。本研究基于德尔菲法,构建符合我国国情的高血压个案管理师核心能力指标体系,旨在为建立个案管理师资格认证程序、规范其角色职能提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 成立研究小组,共8名成员,含高血压医疗专家2名、康复师1名、营养师1名、心理专科护士1名、老年专科护士1名、心血管专科护士1名、高血压专科护士1名。

1.2方法

1.2.1文献研究法 使用中文关键词“高血压/高血压病/原发性高血压”“慢病/老年慢病”“个案管理/个案管理模式/个案管理护理/个案管理师”检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库;以"Hypertension/Blood Pressure, High/ High Blood Pressure/Essential Hypertension/Hypertension, Primary/Primary Hypertensions" "Chronic Disease/Chronic Illness/ Condition, Chronic/ Chronically Ill" " Case Management/nurse case managers" 为英文检索词,检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CHINAL 数据库。同时检索北京高血压防治协会、中国高血压达标中心、中国国家心血管病中心高血压专病中心医联体、欧洲高血压协会、美国护士协会、美国个案管理学会、美国心脏病学会、美国个案管理师认证委员会等网站信息,检索国内外相关文献,提炼与主题有关的信息,初步提取62个指标条目。

1.2.2质性研究法 采用立意抽样,依据信息饱和性原则,围绕研究主题选取福建省三级医院高血压个案管理师7名与原发性高血压患者8名进行访谈。取得知情同意后,依据访谈提纲,访谈时间为 30～60 min。运用 Colaizzi 7步分析方法归纳和提炼主题,对核心能力维度提炼6个一级指标条目。

1.2.3专家小组会议 以国内专科护士核心能力评价指标内容为指引,回顾国内外相关个案管理文献与质性访谈结果,邀请北京与厦门市4家三级甲等医院的6名副高以上专家进行指标分析,拟定高血压个案管理师核心能力指标条目。

1.2.4专家咨询法

1.2.4.1问卷编制 问卷包括3个部分。(1)卷首语:介绍研究目的、方式等。(2)专家一般情况调查表:包括专家基本信息(内容包括学历、层级、专业方向等)、内容熟悉程度(分为5个层次:很熟悉到不熟悉依次为1.0、0.8、0.6、0.2、0.1)和判断依据(分大、中、小3个层次,赋值量化标准:理论分析0.3、0.2、0.1,实践经验0.5、0.4、0.3,从同行处了解0.1、0.1、0.1,主观判断0.1、0.1、0.1)3方面。(3)问卷正文:指标评分表包括一级指标5个,二级指标15个,三级指标33个,专家采用Likert 5级评分法给每个指标评分,从不重要(1分)～非常重要(5分),设“新增栏”“删除栏”和“修改意见栏”,所有新增条目进行“重要性评分”。

1.2.4.2专家遴选 纳入标准:(1)具备心血管专科护理、教学或慢病管理10年以上经验且熟悉个案管理。(2)本科及以上学历。(3)中级及以上职称。

1.2.4.3实施过程 经专家同意后发放问卷,且于2个月内回收。第1轮函询完成后,χ2>3.5,变异系数<0.25[14],保留该指标。课题组评议结合专家建议形成第2轮问卷,呈现第1轮函询各条目均值、变异系数和对专家意见的反馈。

1.3统计学方法 应用SPSS 26.0进行录入数据、统计学分析。一般资料用频数、均数描述;权威系数用专家对问题的熟悉程度与判断依据的算术平均值表示;意见协调程度用变异系数和Kendall′sW系数表示[14],采用SPSSAU进行层次分析法确定各级指标权重。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1专家一般资料 共纳入北京市、天津市、山东省、江苏省、浙江省、福建省六省市三级医院高血压及慢病管理护理专家25名,于2022年4-7月进行2轮函询。专家平均年龄(41.80±4.42)岁;平均工作年限20.40年;硕士及以上学历7名,本科学历18名;临床护理专家4名,护理教学1名,护理管理者20名;副高及以上职称12名,中级职称13名。

2.2专家积极程度与权威程度 2轮函询各发放25份问卷,有效回收率均100%。专家判断依据系数0.976,熟悉程度系数0.84,权威系数0.908,专家积极性和权威性高。

2.3专家意见协调度 本研究2轮函询的Kendall′sW系数分别0.278、0.390,第1轮函询各级指标的Kendall′sW系数0.229～0.370,第2轮0.369～0.450,差异有统计学意义(P<0.001),表明专家协调性较高,2轮专家意见协调度,见表1。

表1 2轮专家意见协调度

2.4专家函询结果 第1轮函询指标重要性赋值3.80～4.96,变异系数0.04～0.21,满分率20.00%～96.00%。课题组根据指标纳入标准,结合第1轮专家建议,一级指标更改2个,新增1个;二级指标删除1个,更改6个,新增3个;三级指标删除5个,修改23个,新增16个。第2轮函询指标重要性赋值4.00～4.96,变异系数0.04～0.16,满分率16.00%～96.00%。二级指标修改1个条目,最终确立一级指标6个(照护能力、沟通协调能力、教育咨询能力、科研能力、管理能力、专业发展能力)、二级指标17个、三级指标44个。层次分析法计算指标权重,矩阵一致性系数均<0.001,高血压个案管理师核心能力指标体系专家函询结果,见表2,扫二维码获取。

3 讨论

3.1构建的高血压个案管理师核心能力评价指标体系具有科学性和可靠性 本研究所选25名专家来自6个省市,地域覆盖性具有一定代表性。专家来源于临床护理、护理教育与管理等领域,9名专家有丰富的个案管理及专科经验。2轮函询专家积极系数均100%,共18人次提出41条建设性意见。美国个案管理实践标准[16]指出,个案管理师需具备评估、计划、实施干预措施、沟通协调、函询、教育、监督、促进、反馈等18项角色职责。本研究制定的高血压核心能力基本涵盖以上内容,表明所构建的个案管理师指标体系科学性、可靠性较高。

3.2高血压个案管理师核心能力评价指标具有专科性 不同疾病的个案管理师除具备所有亚专科相通的核心胜任力外,还应有自身专科方向扎实的理论和操作技能[17]。本研究指标涵盖高血压患者从入院至院外随访、治疗到康复的全程护理。“教育函询能力”符合我国慢病管理及高血压一级、二级预防要求。“专业发展能力”要求个案管理师不断开拓创新、自我培养为本领域专家。“沟通协调能力”、“科研能力”、“管理能力”等为高血压亚专科护理人才发展提供新思路。高血压作为一种常见慢性疾病,其管理重点在于通过生活方式调整和用药治疗,预防心脑肾等重要脏器损伤,防治严重并发症的产生,其难点是时间长、影响范围广,难以坚持。高血压个案管理师对不同患者实现个性化、全程、有效的疾病管理,依托移动医疗产品及时沟通、反馈病情,将“教育函询”落到实处,可提高患者的用药依从性和自我管理效能,改善生活品质。并且,个案管理与移动医疗相结合,可实现一个个案管理师同时高效管理多个患者,有利于医疗资源整合,控制就医成本[18]。与本研究类似,有学者报道[19],COPD个案管理师准入标准指标体系构建中,“COPD疾病专业知识与技能”位居第二,表明专家对个案管理师的专科性高度认可。已有研究[20]表明,专科护士作为个案管理师是一种成功的模式。个案管理师作为专科护士的临床发展方向不仅有利于改善临床治疗效果,而且显著提高护士职业满意度。

3.3高血压个案管理师核心能力评价指标具有实用性 本研究中,一级指标按权重系数排序:沟通协调能力>专业发展能力=照护能力>教育咨询>管理能力>科研能力,沟通协调能力权重系数最高,是最首要、最关键的核心能力,与朱明珍等[17]研究结果一致,该能力贯穿在个案管理和照护全流程[21]。在实施个案管理过程中,个案管理师需要综合发挥多种角色职能,包括面对患者时的教育者、咨询者、协调者等,面对患者家庭支持系统的“管家”角色,以及面对多学科团队成员的协调者、信息整合者等,沟通协调能力非常关键,与个案管理质量息息相关。“照护能力与专业发展能力”排第二位,权重系数0.170,与强调照护能力为个案管理师最基本的技能[22]的观点相一致。有专家提出增加“有创新意识、能探索、研究、革新临床护理技术,研发专利等能力”,互联网健康及远程医疗有助于提高治疗依从性并更有效地控制血压[23]。因此,高血压个案管理师需注重学习与推广远程医疗设备应用,提高个案管理效果。权重位于最后的是科研能力,与王影新等[14]、王敏等[24]研究结果相同。这可能与目前我国个案管理模式处于初步发展阶段有关。然而,当今护理学科发展十分迅速,及时掌握高血压诊疗护理的最新进展,综合高质量证据实行循证护理,是高血压个案管理师必须具备的能力。因此,作为高血压个案管理师的核心能力之一,科研能力不可或缺。

综上所述,本研究构建的高血压个案管理师核心能力指标体系。可信度较好,为培养高血压个案管理师提供了依据,可作为高血压个案管理师核心能力评价的测评指标。本研究的不足之处在于尚未检验其临床应用效果,下一步将依托高血压达标中心在高血压个案管理师实践中检验其有效性,并逐步修正完善。