ERAS在腹腔镜治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝围手术期护理中的应用*

陈佳惠,张 翔,杜文亮

(徐州医科大学附属徐州儿童医院普外科,江苏 徐州 221000)

加速康复外科(ERAS)是在循证医学的基础支持下,将围手术期过程中多学科技术交叉融合,调整及优化各项诊疗措施,促使患者生理及心理的加速康复[1]。目前,ERAS已在成人外科领域中广泛应用,但其在小儿外科领域上仍处于摸索中[2]。小儿嵌顿性腹股沟斜疝作为儿外科常见的急腹症之一,易引发腹痛、呕吐、腹胀等症状,严重时会导致肠坏死穿孔、睾丸坏死等严重并发症。随着医疗技术的发展,使用腹腔镜技术进行嵌顿疝松解并复位,有效地降低了患儿的创伤。然而护理操作贯穿于整个诊疗过程,占有重要比例。婴幼儿作为特殊群体,当面对一系列突然又烦琐的操作时,易产生恐惧、排斥等负面情绪,并使家长忧虑感增加,不利于术后康复。ERAS理念中不仅主张切口微创,并且提倡心灵微创、功能微创。因此,优化护理措施至关重要,为促进嵌顿疝患儿术后康复,作者将ERAS理念试用于腹腔镜下治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝的围手术期护理当中,获得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016—2021年本院普外科收入院的由腹腔镜下治疗嵌顿性腹股沟斜疝的婴幼儿。按照护理方案不同,将2016-2018年住院的88例患儿分为常规组,将2019-2021年住院的159例患儿分为ERAS组。纳入标准:(1)嵌顿疝经手法复位失败于腹腔镜下手术治疗的患儿;(2)嵌顿的疝内容物为肠管的患儿。排除标准:(1)腹腔镜手术中转开放患儿;(2)伴随其他肠道疾病及严重病史患儿;(3)疝内容物为睾丸、卵巢等非肠管组织的患儿;(4)治疗过程中因陪护人的年龄、学历、认知能力有限导致依从性较差的患儿。本研究均取得患儿家属知情同意,并通过徐州市儿童医院医学伦理委员会批准(批号:2022-06-01-k09)。最终纳入247例患儿,其中ERAS组159例,男133例,女26例,平均年龄(13.6±7.4)月,自发现嵌顿包块或出现哭闹呕吐等临床症状至就医平均时间(36±19)h;常规组88例,男85例,女3例,平均年龄(11.6±6.0)月,自发现临床症状至就诊平均时间(38±18)h。2组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1护理 2组患儿皆完善术前准备及检查,排除手术相关禁忌证,经主治医生、麻醉师、护士等进行术前讨论后,由同一手术团队完成手术。ERAS组采用成人外科询证后围手术期护理方案,常规组采取医院以往传统的护理方案。2组患儿术前准备过程、术中护理、术后管理阶段的措施见表1。

表1 2组患儿围手术期护理方法

1.2.2评价指标 (1)对比2组患儿术后一般情况,包括术后自主排便时间、首次进食时间、住院时间、住院费用、家属满意度。(2)根据FLACC疼痛评估量表[3],针对2组患儿的面部表情、腿部形态、肢体活动情况、哭闹、是否可安慰进行评分(评分范围为0～10分,数值越高,疼痛感受越强),比较2组患儿术前0～3 h,术后0～6 h、1 d、2 d疼痛评分情况。(3)统计2组患儿并发症的发生情况:切口感染、腹胀、呕吐等。(4)对比2组护士工作强度:包括术前准备耗时、管道护理次数、巡视次数,以及护士工作满意度。

2 结 果

2.12组患儿术后一般情况比较 ERAS组患儿术后首次排便时间、首次进食时间、住院时间、住院总费用及家长住院满意度均优于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿术后一般情况比较

2.22组患儿术后不同时间疼痛评分比较 ERAS组患儿围术期不同时间点疼痛评分均低于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿术后不同时间疼痛评分比较分)

2.32组患儿术后并发症发生情况比较 ERAS组患儿术后并发症发生率低于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患儿术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.42组护理方式工作量及护士满意度比较 ERAS组护理不同环节工作量均低于常规组,护士满意度优于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组护理方式工作量及护士满意度比较

3 讨 论

近年来,国内的外科学者相继对此开展了ERAS围手术期护理研究,并在成人结直肠外科领域得到了有效的验证[4]。儿童心智发育不成熟,对诊疗过程常产生强烈的负面情绪,因此有针对性地对围手术期的每个步骤进行改良和优化更为重要。本文以小儿嵌顿性腹股沟斜疝为例,在优先选择腹腔镜微创技术的同时,旨在通过术前规范宣教、优化麻醉前胃肠道准备方式,术中体温管理,术后早期进食、下床活动管理,疼痛管理、管道护理等各项举措,不仅让患儿的伤口微创,更确保患儿身心微创,从而促进患儿快速康复。

3.1术前宣教及心理护理 ERAS理念中,术前宣教作为首要基础环节,对是否能够顺利开展临床实践起着独立决定性因素[5]。在以往的外科诊疗工作中,着重于追求手术治疗效果,常常忽略患者及家属的心理护理。面对这些突如其来的陌生环境及操作,婴幼儿作为特殊群体,易产生强烈的抵触心理,继而由于家长对孩子过度紧张及对疾病认知的局限性,常常对诊疗过程中产生焦虑、不信任,致使依从性差,从而无法配合治疗顺利进行。因此,在患儿入院时提供良好的就医环境、术前通过发放宣传手册或观看相关视频、充分告知患儿家属ERAS护理流程,包括手术方式、麻醉方式及优化后的护理举措等至关重要,并为后续的工作提供保障。

3.2麻醉前胃肠道准备及围手术期饮食管理 常规护理时,为防止麻醉过程中反流、误吸等严重不良后果,婴幼儿术前需禁食6～8 h、禁饮4～6 h,根据疾病需要患儿常规术前留置胃肠减压。经过禁食及管道的双重刺激,多数患儿会出现烦躁并哭闹,从而引发家长焦虑,不断催促手术开始时间,引发不满情绪甚至投诉。早在1991年,美国麻醉医师协会(ASA)就已修正了对术前禁食、禁饮的指南[6],之后单晓敏等[7]提出了ERAS理念中围手术期患儿饮食方案,将麻醉前禁食时间修整为术前6 h,并在术前2 h适当喂食清饮料后禁饮,总摄入量不得超过5 mL/kg。除此之外,本研究中,术前不予胃肠减压置管,仅在术前0.5 h开塞露通便,腹胀严重者,麻醉引导下置管,并予术后立即拔除胃管。术后肠管完好患儿麻醉清醒后指导早饮水,术中行肠修补或肠切肠吻合术患儿,首次饮水时间不晚于术后1 d。根据耐受情况,少食多餐,逐步过渡到流质、半流质饮食。本研究结果显示,ERAS组未出现严重的不良反应,其中4例肠切肠坏死患儿未出现再次置入胃管情况,并有效改善了患儿因长时间不能进食、进水,引发口渴、低血糖、血容量不足的风险及胰岛素抵抗等应激反应[8],使患儿的舒适感增加,家属对住院满意度显著提高。

3.3术中体温的管理 低体温影响因素主要包括:室温不稳定、麻醉因素、消毒铺单时间及手术时间过长、低温冲洗液等[8]。有文献报道,年龄小于3岁的婴幼儿在常温情况下手术可导致体温降低1.0 ℃,患儿的年龄越小,其体温随着环境的改变越大[9]。术中低体温除了会增加出血及术后心血管事件的风险之外,还容易引发切口感染,延长住院时间[10]。因此,维持体温正常是ERAS理念的重要内容。本研究中,积极控制外界的影响因素,术中限制观看手术的人数,控制消毒铺单时间,尽可能减少人员的流动,给患儿使用恒温循环空气温度毯等。然而加温装置也存在一定的不安全因素,在应用过程中应严格观察患儿皮肤情况,预防烫伤及压疮发生。

3.4术后多元化的疼痛护理 由于婴幼儿神经系统发育尚不完全,对疼痛感表达不明确,容易被忽略。秦尚够等[3]指出,FLACC疼痛评估量表能够直观地评价幼儿围手术期疼痛程度。安全又有效的镇痛是加速术后康复及提高生活质量的关键。本研究中,从技术层面采取了成熟的儿科腹腔镜技术,并在全身麻醉基础上加用TAP,不仅使切口微创,还可以减少术后镇痛药品的使用[11]。常规组在术后的镇痛中选取广泛用于临床外科的PCIA装置,其主要成分阿片类药物有着镇痛效果快、作用强等优点,然而其不良反应也偏多,包括恶心呕吐、便秘、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制等[12],当利弊共存时,限制了患儿的恢复进程。本研究结果发现,患儿除了由手术创伤所致疼痛,还受诸多外在因素干扰。ERAS组根据术中生命体征情况,通过术后早期拔除各管道、撤除心电监护仪及吸氧装置等线路刺激,术后指导家属用蘸有5%蔗糖液的安抚奶嘴、吸吮棒棒糖[13]、听音乐、做游戏等干预措施,可有效减轻术后1 d的疼痛程度。但为了避免患儿遭受不必要的不良影响,在患儿术后疼痛评分大于3分(中度疼痛)及以上时,选用口服非甾体抗炎药物布洛芬悬浊液作为常规组PICA的替代方式。该药物被世界卫生组织、美国FDA共同认定为最安全的儿童解热镇痛药物[14],其毒性更低,对胃肠道不良反应较轻,且口感好,易被婴幼儿接受。对比可见,ERAS组患儿术前3 h、术后1 d的疼痛程度评分明显低于常规组。因此,ERAS理念下对疼痛管理的优化是可行的。

3.5ERAS理念下的护理可以减少并发症的发生 住院时间、住院总费用及术后并发症的影响均是衡量ERAS结局的指标。ERAS组患儿通过早期进食、早期拔管、体温管理,下床时间缩短,有效降低了腹胀、恶心、切口感染等不良反应发生率。然而本研究仅对护理相关并发症进行研究,医疗相关指标未进行对比记录,导致存在一定局限性,有必要进一步研究。

护士作为ERAS团队中重要参与者及实施者,在整个ERAS实施中,有着至关重要的作用,相关研究指出,护理工作的高压力、高强度,增加了护士的职业倦怠感[15],从而导致其对患者态度冷淡,工作只图快捷,机械性地完成各项护理措施。本研究对2组护理模式工作量进行了对比,结果显示,ERAS组管道护理、饮食宣教次数明显减少,提高了护理人员满意度及工作积极性,从而优化护理质量。

综上所述,ERAS理念应用在腹腔镜治疗小儿腹股沟嵌顿疝围手术期护理中,不仅减轻了护理工作量,还可以有效地促进肠蠕动的恢复,减轻患儿的疼痛不适感及降低相关并发症发生率,缩短了住院时间,减轻了住院总费用,同时提高患儿家属及护理人员的满意度,取得良好的社会效益。