肺癌根治术后恐动症患者早期功能锻炼体验的质性研究

林莉珍 莫文娟 龙 华 欧阳玉杰 黄 茜 邓彩凤

（1 南华大学护理学院，湖南 衡阳 421000；2 广州医科大学附属第六医院清远市人民医院，广东 清远 511500）

肺癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，在我国肺癌的发病率及病死率均居首位[1]。手术治疗是肺癌患者首选的治疗方式，目前胸腔镜辅助技术已广泛应用于肺癌根治术中，具有手术切口小、疼痛症状轻、引流时间短、恢复快等优点。研究表明，术后早期开始肺功能康复锻炼有助于患者尽早恢复肺功能，提高运动耐力，减少术后并发症的发生，增强患者术后自理能力，缩短住院时间，减少医疗费用[2]。

而在胸腔镜肺癌根治术后第一天，患者疼痛发生率高达100%[3]，最为严重的是活动性疼痛，容易使患者产生恐动症。恐动症是指躯体因损伤或者疼痛对锻炼或活动产生的一种非理性恐惧的心理现象[4]。肺癌根治术后患者一旦发生恐动症，会增加焦虑、抑郁等不良情绪，影响术后肺康复训练，不利于患者术后康复[5]。因此，早期识别恐动症的发生，并帮助肺癌根治术后患者降低恐动水平至关重要。

现阶段，国内外对肺癌根治术后恐动症患者的相关研究，使用的方法多以量性研究为主，关于术后恐动症患者的质性研究较少。而恐动症是一种非理性恐惧的特殊心理现象，受患者内心多种复杂的情感影响，需要更深入了解其状态和内在因素才能制订针对性的干预方案。为此，本研究对肺癌根治术后恐动症患者进行质性研究，以了解患者对术后早期功能锻炼的真实感受，为构建胸腔镜肺癌根治术后恐动症患者的干预方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取研究对象为2022年8月至2023年1月广东省某三级甲等医院胸外科肺癌根治术后恐动症患者。纳入标准：①符合肺癌诊断标准，行胸腔镜肺癌根治术；②患者使用恐动症评估简表11（Tampa Scale of Kinesiophobia 11，TSK-11）评估[6]，评分＞26分的患者认定为恐动症；③年龄≥18岁；④有理解和表达能力，能正常沟通交流；⑤患者和家属均知情并自愿参与本研究。排除标准：①受语言能力、认知和听力障碍的影响，不能正常交流的患者；②术中中转开胸手术。样本量以访谈患者资料的信息出现重复，且资料分析不再出现新主题为饱和标准。本研究经南华大学伦理委员会的批准。

表1 受访者一般资料（n=16）

1.2 研究方法 以恐惧-回避模型（fear-avoidance model，FAM）为理论框架[7]，通过课题组成员讨论、专家函询和查阅相关文献资料等多种方式完成访谈提纲的制订。在正式开展访谈活动时，积极开展预访谈，与肺癌根治术后恐动症患者进行交流，结合访谈结论对访谈内容及时修订，最终形成正式的访谈提纲：①您现在有没有接受肺康复训练？可以谈谈您目前功能锻炼的情况吗？②活动时，您有不舒服的感觉吗？有哪些不舒服的感觉？③影响您早期功能锻炼的因素有哪些？④您在功能锻炼的时候最大的感受和体验是什么？⑤您觉得什么时候最痛？如何能缓解？⑥针对目前的功能锻炼现状，您需要得到哪些方面帮助？⑦进行康复活动时您有什么担忧的问题?

1.2.1 资料收集方法 本研究采用半结构式一对一访谈方法和观察法收集资料，患者术后24 h内接受正式访谈。选择在没有人打扰的病房开展访谈活动，每次访谈时间大约20～30 min。整个访谈过程进行同步录音，通过仔细倾听，认真观察患者表情、语气语速、态度和肢体行为，获取患者的真实感受，及时做好记录。访谈资料无新内容出现时停止访谈。注意保护患者隐私，患者姓名采用编号P1～P16代替，访谈内容和结果以匿名方式呈现。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后，研究者在24 h内完成录音内容转换文字工作，对访谈时受访者的动作表情和情绪变化情况做出详细标记，实现对受访者真实感受和心理体验的高效分析。在整理和分析资料时，按照Colaizzi七步分析法分析访谈资料，包括：①对访谈记录的内容反复地仔细阅读；②对具有重要意义的陈述内容进行全面分析；③编码处理反复出现的观点；④以恐惧-回避的模型为基础，处理编码后的观点信息汇集成主题群；⑤做好主题的描述和定义工作；⑥升华主题概念；⑦再次对受访者的结果进行求证。分析资料过程中，原始资料由2名研究者共同进行转录整理，独立编码、主题分类及提炼主题。当无法达成一致意见时，课题组成员进行讨论，达成统一共识以确保结果的准确性。

1.2.3 质量控制 首先，研究者培训关于质性研究的相关内容，熟练掌握质性访谈的方法和技巧。在研究最后，再次与受访者核实整理好的信息内容，确保资料的真实性、完整性，保证内容准确无误。

2 结果

2.1 一般资料 最终共纳入16例肺癌根治术后恐动症患者，其中男12例（75%），年龄46～77岁。受访者一般资料见表1。

2.2 访谈分析后提炼的主题

2.2.1 主题1：疼痛恐惧

（1）疼痛敏感性增强：肺癌根治术后患者疼痛敏感性增强的主要原因为肋间神经受手术创伤、胸膜受损、呼吸肌损伤或刺激使呼吸功能降低、焦虑或紧张等不良情绪的影响，同时术后留置胸腔闭式引流管、体位不适、影响肢体运动[8]。本研究所有患者均感受到疼痛，尤其在进行康复训练时，患者疼痛强度以中重度为主。其中有13例肺癌根治术后恐动症患者表示进行运动时疼痛程度呈重度疼痛，疼痛评分≥7分。主诉主要有以下几类。病例2：“我术后最担心疼痛，我最怕痛了。我深呼吸就痛得厉害。” 病例15：“我不动就不痛，一动就痛，伤口是扯住的痛。” 病例6：“我是不敢咳嗽，呼吸时伤口会痛，深呼吸时伤口疼痛是持续性的。” 病例13：“我的伤口真的很痛，痛到想哭，用药后疼痛能缓解。使用止疼药以后，疼痛评分保持在3分左右，但药效消失后，疼痛评分就会上升到6分左右；假如我稍作运动，瞬间的疼痛会上升到10分。”

（2）疼痛阻碍活动锻炼：在疼痛感的影响下大脑皮层会出现保护性抑制，使高级神经活动的兴奋性降低，对运动中枢进行抑制，进而使患者功能锻炼的积极性下降[9]。对于肺癌根治术后恐动症患者来说，由于自身的心理紧张和生理疼痛，易出现运动引起疼痛的错误想法，将疼痛看作阻碍活动锻炼的因素。的主诉主要有以下几类。病例7：“疼痛的感觉非常难受，无论怎样都感觉非常不舒服，我听到锻炼两个字，会感到恐惧，从内心开始抵触锻炼。” 病例3：“手术结束以后，疼痛让我一直无法入睡。” 病例4：“我一动就痛，不动不痛，我还是先休息不动，等没那么痛的时候再锻炼。”

2.2.2 主题2：早期功能锻炼的效果无法确定

（1）难以自主完成功能锻炼：肺癌根治术后患者胸廓完整性受损、肺顺应性下降、呼吸肌力减弱，多种原因导致患者术后咳嗽、呼吸受限。因此，患者需在专业人员指导下早期进行呼吸功能训练，以维持正常呼吸形态，促进肺功能恢复。肺癌根治术后恐动症患者了解术后早期功能锻炼的积极作用后，绝大多数患者表示愿意配合医护人员开展功能锻炼。但是，由于自我管理能力差、外加伤口疼痛，术后患者无法完成医护人员要求的运动锻炼的强度和频率，进而影响功能锻炼的效果。病例6：“护士说要每日坚持做吹气球训练，早中晚都要练习一次，在护士的监督下我尽量能够完成吹气球训练，但是如果没有人督促，我就不能按要求完成。” 病例14：“我对护士提出的功能锻炼次数无法完成，每次锻炼我都会感觉身心疲惫，主要以应付为主，无法真正完成相关训练活动。” 病例15：“我现在身上还有两个瓶子，需要两个人一起扶着，才敢下床活动完成训练。”

（2）担心锻炼会导致胸腔闭式引流管脱落：加速康复外科理念强调，肺癌根治术后患者的早期功能锻炼是核心，其不仅能有效缓解患者呼吸困难、降低术后并发症，还可以改善患者身体机能、促进快速康复，从而缩短住院时长[10]。由于术前宣教时护士告知患者要妥善固定引流管，避免牵拉，否则就会有脱管的危险，因此患者对此存在很大的担忧，认为早期功能锻炼会增加胸腔闭式引流管的脱管风险。病例5：“我怕伤口裂开，不敢下床走。” 病例16：“我怕下床活动伤口会出血，管子会脱出来。” 病例1：“我这两个瓶子不知道怎么放置，担心下床活动会被人碰倒瓶子、扯到管子。”

（3）质疑术后早期功能锻炼的效果：积极开展肺癌根治术后早期功能锻炼，可以有效预防术后发生肺不张、低氧血症、肺部感染等并发症[2]。由于大部分术后患者缺乏早期功能锻炼的相关知识，导致患者对早期功能锻炼的作用产生质疑。邱萍萍等[11]指出，肺癌术后患者受“手术使人元气大伤，应静卧休养”的传统观念影响导致锻炼依从性降低。病例9：“术后第1天医师就叫我下床活动。可是我不敢过早下床活动，还有两个瓶子在身上挂着。” 病例8：“今天护士告诉我，要定时做勾脚绷脚背的训练，每次勾脚和绷脚背的时间保持5～10 s。我就感到纳闷：肺部手术与勾脚绷脚背有关系吗？还要环绕脚踝？” 病例11：“护士让我看锻炼视频、使用肺功能锻炼器的锻炼，我按照要求做但觉得没什么效果。”

2.2.3 主题3：压力大

（1）经济压力：胸腔镜肺癌根治术的费用较高，特别是对于中年患者是家里的顶梁柱，如果没有经济来源，自费导致家庭经济负担比较大。病例10：“为了将手术费凑齐来做手术，家里变卖了所有家产，现在已经花掉好几万元，今后还不知道需要花费多少钱？” 病例1：“本来家里就比较困难，听其他人说，手术费用非常高，后续治疗还要花钱，想想头都大了……”

（2）心理压力：由于术后疼痛、呼吸功能受限、知识缺乏、担心预后和周围环境改变等因素，以及经济压力较大，使肺癌根治术后患者情绪低落，对康复和治疗持消极态度，存在较大的心理压力，进而导致患者睡眠质量较差、康复效果一般、功能锻炼依从性较差。病例16：“听其他人说，术后积极开展早期锻炼活动，能够快速地恢复健康。但是一说到运动，我就从内心开始紧张、惧怕。担心运动不当会给手术后恢复造成不利影响，我还是尽量以少运动为主，最坏的结果就是在医院多住几天。” 病例2：“我现在是癌症，不知道到时还要不要做放疗化疗，听说还要花好多钱。” 病例5：“现在是吃不好睡不好，感觉很烦躁，做什么事情都提不起精神，更别提锻炼了。” 病例12：“我真是命苦啊，我不抽烟不喝酒，生活很规律，没想到也会得这种病。我真的是想不通，到底是为什么？”

3 讨论

目前，我国对肺癌根治术后恐动症的研究起步比较晚，主要调查方法为以问卷或量表形式进行的现况调查，这在一定程度上能够反映肺癌根治术后恐动症患者进行早期功能锻炼的现状及影响因素，但忽略肺癌根治术后恐动症患者在早期功能锻炼过程中的真实体验和感受。本研究通过比较分析16例肺癌根治术后恐动症患者的访谈资料，发现肺癌根治术后恐动症患者疼痛明显、对早期功能锻炼效果存在不确定感、心理压力大以及存在负性心理情绪等，这些因素将影响其肺康复锻炼的依从性。

3.1 肺癌根治术后恐动症患者对疼痛的认知及自我管理能力不足 胸腔镜技术在一定程度上降低术后疼痛程度，但大多数患者仍存在中重度以上的疼痛体验。高达80%行胸腔镜肺癌根治术后患者抱怨疼痛剧烈，要求用药物缓解疼痛[12]。本研究中所有患者术后均感疼痛，有些患者由于呼吸、咳嗽或进行康复训练运动时感到疼痛加重。疼痛是肺癌根治术后恐动症患者早期功能锻炼的主要影响因素，可能与手术创伤刺激肋间神经和呼吸肌、降低呼吸功能、留置胸腔闭式引流管等因素有关。因此，医护人员应多关注患者的主诉，术前积极开展围手术期的宣教，加强疼痛教育及相关注意事项，使其做好充分的准备。有些患者术后疼痛的忍耐性略差，医护人员可使用音乐疗法[13]、正念减压疗法[14]、自我效能管理[15]、认知行为干预[16]等非药物干预的方法帮助患者缓解疼痛；对于中重度疼痛，可采用多途径、多模式联合镇痛[17]以及超前镇痛等方法，使患者的疼痛感得到不同程度的缓解，以使其能够尽早地进行功能锻炼。

3.2 肺癌根治术后恐动症患者功能锻炼依从性差 本研究中，有一部分肺癌根治术后恐动症患者提出，目前使用的功能锻炼方法过于简单、形式过于单一。因此，医护人员在构建干预方案时，要组建多学科的专业团队，包括医师、护士、康复治疗师、疼痛科医师、心理咨询师等；还要多关注患者主诉，与患者的实际情况相结合，动态评估肺癌根治术后恐动症患者的疼痛程度，及时跟进镇痛效果；遵循由简单到复杂、循序渐进的原则，使肺癌根治术后恐动症患者从锻炼中获得自信与成就。另外，还应加强对患者及家属的宣教，讲解早期功能锻炼对肺功能恢复的重要意义，内容包括：恐动症会产生哪些并发症及对肺功能有哪些消极影响，回避锻炼是否会降低肺功能及活动耐力等。宣教可通过集中授课、分组授课、一对一授课、微信公众号视频宣教等方式，讲解术后早期功能锻炼的方法及注意事项。锻炼情况可以通过每日打卡的方式了解患者锻炼是否达标以及监督锻炼强度。

3.3 肺癌根治术后恐动症患者经济压力及心理压力较大 对于肺癌根治术后恐动症患者来说，他们的压力来自社会、心理和生理等方面，容易导致不良情绪的产生，比如焦虑、紧张和恐惧等。研究表明，术后对肺癌根治术后恐动症患者进行有效的心理干预能缓解不良情绪，促进患者积极开展术后功能锻炼，使肺功能得到快速的恢复，生活质量也随之提高。因此，可以加强与心理咨询师沟通和交流，使用合理的干预措施，如正念减压法、认知行为干预等引导患者及时释放不良情绪，逐渐缓解患者的心理压力。

3.4 小结 综上所述，本研究结果提示在临床实践中医护人员应全面评估肺癌根治术后患者，重视此类患者的内心体验，倾听患者主诉，了解其对功能锻炼的态度和认知，并针对性地采取科学有效的干预措施，可通过组建多学科团队，采取多途径、多模式的疼痛管理方案，与患者共同制订功能锻炼干预策略，主动与患者沟通，提供心理支持或心理咨询，以及指导患者主动寻求社会支持等措施，降低患者的疼痛程度和恐动水平，改变其“痛则不动”的错误认知，并指导患者早期进行功能锻炼，提高康复运动参与度，促使其快速康复。但本研究还存在一定局限性，如访谈对象源自同一所医院，样本缺乏代表性等。未来可开展多中心、大样本、混合式研究，以全面了解肺癌根治术后恐动症患者的康复体验，深入挖掘肺癌根治术后发生恐动症的影响因素，为制订此类人群功能锻炼的管理方法和干预方案提供依据，降低术后并发症，促使其快速康复。